nueva página del texto (beta)
Español (pdf)
Artículo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar artículo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
INTRODUCCIÓN
La atención del paciente crítico constituye un verdadero reto para el personal de salud al tener que brindar los cuidados especializados que son necesarios para los pacientes. Durante esta atención la vida está comprometida, por lo que se requiere un control riguroso como una estricta y continua monitorización. Debido a esto, la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) ocupa un lugar destacado en la atención del paciente en estado crítico1. El índice de mortalidad es un indicador para evaluar el desempeño profesional en estas unidades, también se considera el principal marcador asistencial en la práctica médica. La mortalidad en estos servicios varía entre 10% y 74%. Se conoce que la mortalidad de la UCI está asociada con la gravedad del paciente, el nivel de intervención terapéutica y la necesidad de ventilación mecánica. En los pacientes críticos con puntajes altos de Acure Physiology & Chronic Health Evalutation II (APACHE II) y Therapeutic Intervention Scoring System 28 (TISS-28) se presenta mayor riesgo de fallecer, particularmente de forma temprana2.
Es importante resaltar que las intervenciones para el cuidado ocupan un lugar central y fundamental en la disciplina que contribuye en la recuperación del paciente3,4. El nivel de conocimiento del personal de enfermería y los años de experiencia en la UCI tienen una relación directa con los resultados en la aplicación del cuidado enfermero y la seguridad de los pacientes5. Hoy en día, las intervenciones terapéuticas son más especializadas en virtud de la gravedad de la enfermedad y también se ha identificado que el TISS-28 es una herramienta adecuada para planear las actividades de enfermería en los pacientes pediátricos, particularmente en los que son post-operados. Además, la literatura internacional menciona que la complejidad de la atención se ha asociado con la necesidad de un mayor número de profesionales de la salud6,7. El TISS-28 permite identificar la intensidad de la intervención terapéutica por el profesional de enfermería, asimismo determina el nivel de gravedad que presentó el paciente crítico, y es un predictor valioso para cuantificar la carga de trabajo del profesional de enfermería8. Este contexto define la importancia de medir las intervenciones del cuidado de enfermería, en donde existen múltiples instrumentos que auxilian a clasificar el nivel de gravedad de los pacientes y permiten identificar el tiempo requerido de la atención de enfermería. Uno de dichos instrumentos es el Sistema de Puntuación de Intervenciones Terapéuticas TISS-28, el cual ha sido utilizado para valorar las intervenciones asistenciales ejercidas por el profesional de enfermería, tanto en pacientes pediátricos como en adultos9.
Los primeros esfuerzos en la creación de estas herramientas corresponden a Cullen y Civetta, quienes por medio de la observación, desarrollaron en 1974 un instrumento para medir las intervenciones asistenciales debido al incremento de tiempo en la atención del cuidado enfermero durante la hospitalización que presentaban los pacientes críticos. Actualmente, el TISS-28 es una herramienta indispensable para medir los tiempos de trabajo en enfermería10. Algunos autores han planteado la necesidad de la utilización de este instrumento para la planeación de la atención en los pacientes y la optimización de los recursos humanos disponibles, pues se enfatiza que cuando enfermería brinda las intervenciones adecuadas, tendrá como consecuencia la recuperación de los pacientes11-13. El objetivo del estudio fue determinar mediante la aplicación de la herramienta TISS-28 el grado de complejidad de las intervenciones realizadas para brindar el cuidado de enfermería a pacientes en estado crítico.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, transversal y observacional en un hospital público de segundo nivel de atención médica. La población de estudio fueron usuarios de los servicios de medicina interna y cirugía. Se obtuvo una muestra probabilística con 95% de confianza y un margen de error del 5% a partir de los egresos hospitalarios de 2018. El muestreo fue al azar mediante el censo diario, del cual se eligió uno de cada tres pacientes. La población del estudio fue conformada por 270 pacientes adultos, pediátricos y neonatales en estado crítico, atendidos en los diferentes departamentos del hospital en Ciudad Juárez, Chihuahua, durante el primer semestre del año 2019. Se incluyó a pacientes con diagnóstico de estado crítico de salud. Se utilizó el instrumento Score TISS-28 (Therapeutic Intervention Scoring System 28), elaborado y validado por Cullen.
El instrumento se clasifica por sistemas: (actividades básicas 1-5 puntos, soporte ventilatorio 1-5 puntos, soporte cardiovascular 3-8 puntos, soporte renal 2-3 puntos, soporte neurológico 4 puntos, soporte metabólico 2-4 puntos e intervenciones especificas 3-5 puntos). El método y la interpretación de las intervenciones terapéuticas son a través de la suma de estos puntos de respuesta diagnóstica como terapéutica implementada, con una calificación desde 0 hasta 8 puntos, con un total de 28 medidas, cada punto corresponde a 10.6 minutos de atención profesional por enfermería dedicado al paciente crítico. Se obtuvo un alfa de Cronbach= 0.90, lo que se considera muy aceptable10.De igual forma, con la puntuación de los grados del TISS-28 se determinó la complejidad de la atención del paciente: pacientes con menos de 10 puntos de observación Grado I, de 10 a 19 puntos se consideró vigilancia activa o Grado II, 20 a 30 puntos, vigilancia intensiva o Grado III y puntuación igual o mayor de 40 puntos terapéutica intensiva o Grado IV. La aplicación del instrumento se realizó durante una jornada laboral de ocho horas. También se incluyó una sección para identificar variables sociodemográficas de los pacientes (edad, género, servicio de atención médica y días de estancia hospitalaria), así como del personal de enfermería (género, edad, estado civil, antigüedad, turno y categoría laboral).
Para la recolección de datos se capacitó a dos enfermeras para que acudieran a los diferentes servicios hospitalarios de los turnos matutino, vespertino y nocturno, los siete días de la semana durante los meses de abril-agosto de 2019. El estudio se apegó a la Ley General de Salud en Materia de Investigación Para la Salud, se sometió a dictamen del Comité de Investigación y Ética del hospital, se obtuvo la autorización con registro 2019-801-004, además se solicitó permiso a las autoridades del hospital, al igual que el consentimiento informado a los pacientes y enfermeras participantes.
Se incluyó a pacientes en estado crítico de los diferentes servicios hospitalarios con una permanencia por más de 24 horas. La distribución del personal de enfermería era en equipo: un auxiliar de enfermería y una enfermera general por turno para atender entre ocho a diez pacientes. La información fue recabada diariamente a la misma hora, el responsable de la recolección de información era un profesional especialista en Cuidados Intensivos, lo que brindó certeza en el juicio clínico y aplicación del sistema TISS-28, midiendo las actividades, tiempos y la clasificación del nivel de gravedad de los pacientes. A los pacientes se les aplicó un cuestionario auto administrado para identificar variables sociodemográficas, de la atención médica y de enfermería. Se excluyó al personal de enfermería que no se encontraba vinculado directamente con la atención del paciente, jefes de servicio, pasantes y estudiantes de enfermería, se eliminó la encuesta con una cifra menor al 95% de su registro, al profesional que laboró tiempo incompleto al utilizar pase de salida, personal que no deseara participar a la hora de la encuesta y pacientes que fallecieron con menos de 24 horas de estancia.
Una vez recolectados los datos y registrados, se procesaron en el paquete estadístico para ciencias sociales (SPSS) versión 22. Se realizaron pruebas de estadística descriptiva para las variables sociodemográficas y laborales.
RESULTADOS
Se incluyeron a 270 pacientes críticos, el género predominante fue el femenino con 54.1%, los adultos de 36-64 años corresponden el 50.4%, seguido del adulto mayor con el 30.7%. Dos terceras partes de los participantes eran atendidos en el servicio de medicina interna. La duración de la estancia hospitalaria más frecuente fue de 1-7 días (76.3%). Estos datos se encuentran descritos en la Tabla 1.
Tabla 1 Características sociodemográficas de la población atendida
| Variables | Frecuencia | % | |
|---|---|---|---|
| Género | Masculino | 124 | 45.9 |
| Femenino | 146 | 54.1 | |
| Edad (años) | Infantil (< 1 año) | 12 | 4.4 |
| Preescolar (1 - 4 años) | 4 | 1.5 | |
| Niñez (5 - 13 años) | 2 | 0.7 | |
| Adolescente (14 - 17 años) | 1 | 0.4 | |
| Adulto Joven (18 - 35 años) | 32 | 11.8 | |
| Adulto (36 - 64 años) | 136 | 50.4 | |
| Adulto Mayor (> 65 años) | 83 | 30.7 | |
| Servicio | Medicina Interna | 162 | 60.0 |
| Cirugía General | 108 | 40.0 | |
| Día Estancia | 1 semana | 206 | 76.3 |
| 2 semanas | 44 | 16.3 | |
| 3 semanas | 10 | 3.7 | |
| 4 semanas | 6 | 2.2 | |
| 5 y más semanas | 4 | 1.5 |
Con relación a las variables sociodemográficas del profesional de enfermería, el 73.7% representa al género femenino, poco más de dos terceras partes tienen edad entre 18 a 39 años. Respecto a la escolaridad, la mitad manifiestan una educación media superior y el 44.1% curso la licenciatura. Sobre la antigüedad laboral, el 42.6%, llevan trabajando entre 7-12 años. El 67.8% laboran en el turno matutino, con categoría las enfermeras generales representan el 78.9%, información que se describe en la Tabla 2.
Tabla 2 Características sociodemográficas del profesional de enfermería
| Variables | Frecuencia | % | |
|---|---|---|---|
| Género | Femenino | 199 | 73.7 |
| Masculino | 71 | 26.3 | |
| Edad (años) | 18 a 29 | 50 | 18.5 |
| 30 a 39 | 143 | 53.0 | |
| 40 a 49 | 69 | 25.5 | |
| 50 y más | 8 | 3.0 | |
| Escolaridad | Secundaria | 7 | 2.6 |
| Preparatoria | 144 | 53.3 | |
| Licenciatura | 119 | 44.1 | |
| Antigüedad laboral | 1 a 6 años | 78 | 28.9 |
| 7 a 12 años | 115 | 42.6 | |
| 13 a 18 años | 70 | 25.9 | |
| 19 a 24 años | 3 | 1.1 | |
| 25 o más años | 4 | 1.5 | |
| Turno laboral | Matutino | 183 | 67.8 |
| Vespertino | 87 | 32.2 | |
| Estado Civil | Soltero | 110 | 40.7 |
| Casado | 160 | 59.3 | |
| Categoría laboral | Enfermera General | 213 | 78.9 |
| Enfermera Especialista Intensivista | 41 | 15.2 | |
| Enfermera Especialista Pediátrica | 11 | 4.0 | |
| Enfermera Especialista Quirúrgica | 5 | 1.9 | |
En relación con el tiempo estimado de dedicación por cada enfermera en las intervenciones durante la jornada laboral, se identificaron diferencias en la atención según los grados de la escala de TISS-28. En el Grado II de complejidad corresponde el 13.7% de los pacientes del género femenino, 20.7% del grupo de edad 36 a 65 años, el 13.3% pertenecen al servicio de cirugía general y 11.5% al servicio de medicina interna. El Grado III corresponde a los pacientes con estancia hospitalaria de una semana, el servicio de medicina interna registro mayor demanda de tiempo en atención de personal de enfermería con 55.2%, pertenecen a este grado el 38.1% de pacientes del género femenino y 37.4% de los adultos, información que se encuentra descrita en la Tabla 3.
Tabla 3 Grados de complejidad de las intervenciones en el cuidado de enfermería según los grados del TISS-28
| Variables | Grado II | Grado III | Grado IV | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Fe | % | Fe | % | Fe | % | ||
| Género | Masculino | 30 | 11.1 | 89 | 32.9 | 5 | 1.8 |
| Femenino | 37 | 13.7 | 103 | 38.1 | 6 | 2.2 | |
| Grupo de edad | Infantil (0-11 meses) | 0 | 0 | 12 | 4.4 | 0 | 0 |
| Preescolar (1-4 años) | 3 | 0 | 1 | 0.4 | 0 | 0 | |
| Niñez (5-13 años) | 0 | 0 | 1 | 0.4 | 1 | 0.4 | |
| Adolescente (14-17 años) | 0 | 0 | 1 | 0.4 | 0 | 0 | |
| Adulto Joven (18-35 años) | 8 | 2.9 | 19 | 7.0 | 5 | 1.8 | |
| Adulto (36-64 años) | 31 | 11.5 | 101 | 37.4 | 4 | 1.4 | |
| Adulto Mayor (> 65 años) | 25 | 9.2 | 57 | 21.1 | 1 | 0.4 | |
| Servicio | Servicio Medicina Interna | 31 | 11.5 | 125 | 46.3 | 6 | 2.2 |
| Servicio Cirugía General | 36 | 13.3 | 67 | 24.8 | 5 | 1.8 | |
| Tiempo de estancia | 1 semana | 49 | 18.2 | 149 | 55.2 | 8 | 2.9 |
| 2 semanas | 10 | 3.7 | 31 | 11.5 | 3 | 1.1 | |
| 3 semanas | 5 | 1.9 | 5 | 1.8 | 0 | 0 | |
| 4 semanas | 1 | 0.4 | 5 | 1.8 | 0 | 0 | |
| 5 y más semanas | 2 | 0.7 | 2 | 0.7 | 0 | 0 | |
DISCUSIÓN
El uso de escalas para medir la carga de trabajo enfermero se ha utilizado para determinar el tiempo y la relación paciente-enfermera. De acuerdo con la población estudiada los pacientes adultos, así como adultos mayores fueron los que más atenciones de enfermería y servicios de hospital requirieron.
A diferencia de lo referido por la literatura internacional los servicios de cuidados intensivos o quirúrgicos son los más demandantes de la atención de enfermería1,5-8,14-16. En nuestro estudio, el servicio de medicina interna y los pacientes con una sobre estancia hospitalaria de 3 semanas son las variables con mayor demanda de intervenciones realizadas por enfermería. Condición que se justifica pues son pacientes con alteraciones fisiopatológicas que han alcanzado un nivel de severidad que puede convertirse en una amenaza actual o potencial para su vida o rehabilitación. Además, requieren de cuidados médicos y de enfermería constante, ya que consumen una elevada cantidad de recursos tanto materiales como humanos.
Por otro lado, algunos estudios coinciden al evaluar las intervenciones terapéuticas y utilizar la connotación carga de trabajo en los profesionales de enfermería, de manera que esta se encuentra directamente relacionada con la recuperación del paciente17,18. Se han desarrollado modelos con el fin de predecir las complejidades de las actividades de enfermería para establecer la relación paciente-enfermera en la UCI, evaluar el uso común de las camas y conocer de manera oportuna las necesidades futuras en el servicio19,20. Asimismo, el principal objetivo de la escala TISS-28 es valorar la gravedad de los pacientes críticos, permitiendo reducir las cifras de morbilidad y mortalidad21-23.
Con base en lo anterior, identificamos que el TISS-28 es una herramienta válida para evaluar al resto de los servicios hospitalarios, pues como predictor de la carga laboral valora las condiciones de cada servicio por parte del equipo de enfermería.
De acuerdo con los datos obtenidos en este estudio, los grados II y IV en el servicio de pediatría fueron los que representaron mayor carga de trabajo. Estos hallazgos son similares con otros autores, quienes estiman cargas de trabajo de enfermería de 11 horas en pacientes pediátricos. De igual forma, haciendo uso del TISS-28 mencionan lo imprescindible que es el personal de enfermería para satisfacer las necesidades en el área pediátrica, además de que sirven como predictores de mortalidad, de modo que es importante la vigilancia estrecha de dichos profesionales en este servicio11,21-25.
El grado III del TISS-28 es el que más tiempo requiere de atención del profesional de enfermería, por lo que se puede inferir que a mayor grado, mayor gravedad y mayores cuidados enfermeros. En estudios recientes en un turno de ocho horas la atención fue con un tiempo mínimo de 3.71 horas y máximo de 7.95 horas, con promedio de 5.9 horas, en pacientes con grado III15. La complejidad de las fisiopatologías que se atienden en los servicios de medicina interna alcanzan niveles de gravedad que pueden transformarse en una amenaza potencial para la vida de estos pacientes, lo que implica la presencia de riesgos relacionados con la carga laboral12,26,27.
A su vez, es importante resaltar que la clasificación encontrada en los pacientes del estudio reflejó diferencias consideradas entre los diferentes servicios estudiados, lo que refleja que, aunque no son servicio exclusivo para atender pacientes críticos como el de Cuidados intensivos, el servicio de medicina interna atiende pacientes con clasificación III y IV, evidenciando que el paciente requiere diversas intervenciones. En consecuencia, se destina más tiempo de cuidado enfermero, dando con ello una carga mayor de trabajo para el personal de enfermería, cuyos indicadores de distribución del personal no son adecuados, por lo que es necesario emplear el TISS-28 como herramienta de evaluación.
CONCLUSIONES
El instrumento TISS-28 sintetiza la suma de las intervenciones que realiza el profesional de enfermería y cuantifica la gravedad del paciente, dando como resultado el tiempo que enfermería requiere dedicar para su atención, lo que permite reflexionar sobre el tiempo que se dedica a un paciente según su gravedad, el cuidado de enfermería y la realidad hospitalaria.
En ese sentido, es importante cuestionarse y encontrar soluciones a las siguientes preguntas: 1) ¿la distribución del profesional de enfermería por servicio hospitalario es la idónea?, 2) ¿es congruente la distribución del personal de enfermería con las necesidades de cuidado de los pacientes por cada turno?, 3) ¿el hospital cuenta con instrumentos y/o escalas de evaluación como el TISS-28 para la distribución de la plantilla de enfermería?
Con base en lo anterior, podemos concluir que existen diferentes factores como la relación enfermera-paciente de la unidad de estudio y la enfermera profesional y no profesional en áreas críticas, lo que influye en que se presente la carga de trabajo vinculada en forma estrecha con el grado de gravedad según el TISS-28. En este estudio se apreció que, a menor edad del paciente, mayor intervención requirió del personal de enfermería.
Finalmente, el TISS-28 es una herramienta indispensable para determinar el grado de complejidad en las intervenciones que se realizan en pacientes en estado crítico y el tiempo de atención dependiendo de la gravedad, por lo que permite conocer el número correcto asignado de enfermería-paciente por cada turno de trabajo.
