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Introducción
La enfermería es considerada una disciplina de dimensiones históricas, antropológicas y filosóficas, con valores, principios éticos y un marco legal que le permiten el desarrollo de conocimiento propio1. Este soporta la práctica, es decir, se ve reflejado en el quehacer profesional y en la actitud que se asume frente a diversas circunstancias de cuidado2, por ello es importante observar y analizar las situaciones que a diario viven los profesionales en las diferentes áreas de actuación, con el fin de abstraer el conocimiento propio de la disciplina, producto de la vivencia, para conocer la forma en que los seres humanos se cuidan y expresan en diferentes contextos3. Para esto se puede utilizar la narrativa en enfermería, la cual aporta y crea conocimiento desde la práctica, es creativa, innovadora e implica la observación y análisis de información de la interacción paciente-enfermera(o) en un contexto determinado que incluye las múltiples dimensiones del ser humano para lograr finalmente el bienestar del paciente, todo esto dentro del marco de una teoría de enfermería4.
La enfermería es la ciencia que tiene por objetivo el cuidado, por tanto, los profesionales en esta disciplina intervienen en todos los momentos de la vida del ser humano, desde el nacimiento hasta la muerte y en todos los escenarios de salud-enfermedad. De acuerdo con esto, es fundamental que el profesional que labora en una sala de terapia de hemodiálisis esté llamado a proporcionar intervenciones de cuidado óptimas, satisfacer necesidades y expectativas mediante la prestación de cuidados integrales a través de acciones de apoyo en la enfermedad, protección y fomento de la salud a las personas que padecen Insuficiencia Renal Aguda (IRA) o Crónica Terminal (IRCT)5 y que precisan de este tratamiento continuo para vivir. Es de vital importancia la participación del profesional de enfermería en este tipo de situaciones, dado que la enfermedad genera consecuencias físicas, emocionales, conductuales, sociales y familiares que pueden mejorar y/o empeorar el pronóstico de vida de un individuo6.
Una de las consecuencias principales es la alteración de las emociones, dando paso a trastornos de ansiedad, depresión, estrés, alteraciones del funcionamiento familiar que conllevan el cambio de roles dentro del hogar, responsabilidades asumidas por otros miembros de la familia, crisis familiares y en los casos más críticos, el rechazo y abandono a la persona en estado de enfermedad7.
El propósito del artículo es analizar una narración de la práctica profesional de una enfermera en una sala de hemodiálisis, desde los elementos disciplinares metaparadigmáticos, los patrones del conocimiento de enfermería en el marco de la Teoría de Cuidado de Kristen Swanson8. Es importante resaltar que para la realización de la narrativa se tuvieron presentes aspectos éticos como la dignidad, confidencialidad y anonimato de acuerdo a lo establecido en el Código de Ética y la Ley General de Salud en materia de investigación en salud9.
Desarrollo
a) Narrativa en enfermería: Una experiencia de cuidado en hemodiálisis
Mi cotidianidad se enmarcaba dentro de las actividades y quehaceres en una sala de hemodiálisis. Un día de enero, Rosa fue llevada por unos vecinos a la sala de hemodiálisis. Ella era una mujer de 70 años de edad, con diabetes tipo 2, hipertensión arterial, discapacidad funcional y demencia senil, era paciente habitual de esta unidad. Su apariencia semejaba abandono, una mirada triste, ausente, cuerpo pequeño, talla baja. La ausencia de sus miembros inferiores le imposibilitaba caminar, así que era transportada en silla de ruedas, llegaba con ganancias inter dialíticas altas por lo que se observaba edema facial y en manos. En ocasiones su estado de conciencia fluctuaba entre lúcida y desorientada.
Rosa estaba inmersa en un contexto social bastante complejo, no contaba con una red de apoyo familiar, ni social, sus recursos económicos eran escasos y sólo tenía un hijo, el cual no estaba suficientemente enterado de la situación de Rosa y se mostraba apático frente a cualquier persona que se le acercaba.
Rosa inició la sesión de hemodiálisis y todo transcurrió bajo total normalidad, al finalizar se intentó establecer comunicación con su hijo para que fuera por ella a la unidad; sin embargo, varias horas después, la paciente continuaba en la sala de hemodiálisis. Debido a esto, decidí trasladarla a una camilla y le brindé todas las medidas de confort para que estuviera cómoda durante la espera, luego comuniqué la situación a la trabajadora social de la institución con el fin de tener una pronta y efectiva solución. Continuó el paso de las horas y las labores en la institución habían finalizado, pero la paciente permanecía en la camilla, no había sido posible la comunicación con su hijo. Durante mi guardia corroboré el teléfono de contacto, la dirección de residencia y los datos laborales del hijo; sin embargo, ninguno parecía corresponder al familiar, hasta ese momento no se contaba con más información.
Rosa estaba bajo mi responsabilidad puesto que yo había sido la enfermera que realizó su hemodiálisis. Así que decidí quedarme con ella durante toda la noche, a pesar de que la institución ya estaba cerrada para el público, esto mientras se establecía contacto con su hijo u otro familiar que se hiciera responsable. Las primeras horas me acerqué constantemente a la camilla, ella me miraba fijamente como si supiera lo que iba a pasar, me expresaba sentimientos de tristeza y desesperación en sus momentos de lucidez, me sujetaba la mano con fuerza y preguntaba: ¿qué pasa?, yo le comuniqué toda la información respecto a su hijo, ella solo suspiró y dirigió su mirada al cielo.
Revisé sus niveles de glucemia, daban cifras demasiado bajas, por lo que inicié sostenimiento con líquidos endovenosos glucosados, adicional a esto conseguí alimento para brindarle pues no había ingerido nada, me senté al lado de su camilla y le asistí en la alimentación, ella me miró fijamente al terminar de comer como si estuviera expresando las gracias por esta acción; sin embargo, no pronunció ninguna palabra y continuó con su mirada hacia el horizonte.
En la madrugada, Rosa me preguntó con temor sobre su hijo, traté de explicarle nuevamente las circunstancias con la mayor claridad posible, ella se mostró desconcertada e hizo profunda negación de lo que acontecía.
Por la mañana del día siguiente, inició la entrada del personal de la primera guardia y yo seguía allí con Rosa en las mismas condiciones. Durante el nuevo día realicé las gestiones para trasladarla a un Centro de Bienestar al Anciano (CBA), pero ninguno tenía lugar para Rosa en ese momento. De nuevo, la paciente continuó una segunda noche en la sala de hemodiálisis bajo mi cuidado, en peores condiciones emocionales y afectivas, por momentos me acercaba a la camilla y observaba cómo se resbalaban lágrimas por sus mejillas… Yo le sujetaba la mano y ella me la apretaba mucho bajo un silencio ensordecedor. Horas después, las condiciones hemodinámicas y metabólicas mostraron una complicación relevante. Razón por lo cual, el médico la valoró y decidió remitirla directamente a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital Universitario.
Bajo esta nueva situación, realicé todas las gestiones para su traslado, le quité su vestimenta, le coloqué una bata, arreglé su cabello y alisté su camilla, pero ella seguía sin pronunciar ni una palabra… Sólo me miraba…, era una mirada cálida, profunda y de agradecimiento sentido. Me sujetó de nuevo la mano mientras que ajustaba los últimos detalles, esta vez me apretó muy fuerte y de repente se resbalaron lágrimas por sus mejillas. Este mismo día, el Hospital Universitario comunicó a la sala de hemodiálisis el fallecimiento de Rosa y la imposibilidad de encontrar a alguien que fuera por su cadáver.
b) Conceptos meta paradigmáticos
Al revisar la narrativa de enfermería, es importante reconocer cada concepto del metaparadigma disciplinar, dado que permiten explicar los elementos conceptuales que delimitan el campo de acción de la disciplina siendo estos la persona, la salud, el cuidado y el ambiente; dichos conceptos forman parte de la estructura del conocimiento de enfermería y son representativos de la naturaleza humana según Fawcett10-12. A continuación, se explican cada uno de estos conceptos:
La persona o sujeto del cuidado se refiere al individuo, familia, comunidad y otros grupos receptores de las intervenciones de enfermería10. En la narración anterior se considera a Rosa como la persona y es vista como un ser integral y holístico, en este caso una mujer de 70 años de edad, con un estado poco favorecedor, ya que presentaba diversas alteraciones de salud y un estado emocional crítico, evidenciaba una gran tristeza, decaimiento, angustia, preocupación y soledad.
Salud como meta o dirección a la cual el personal de enfermería enfoca sus intervenciones o el estado de bienestar en el momento en que se ofrece el cuidado10. Se refleja como un estado integral que no sólo involucra aspectos físicos, sino también estados emocionales o condiciones externas y/o internas que pueden afectar y tener impacto en el bienestar. En este caso, Rosa tenía su salud física y psico-emocional críticamente afectadas, se evidenciaban alteraciones hemodinámicas y metabólicas, además de signos y síntomas como dolor físico, negación, tristeza y llanto.
Cuidado que según Fawcett, describe cómo las acciones que tienen lugar por parte de enfermería o en conjunto con la persona son para su beneficio10. En esta narración, dicho concepto se percibe como el cuidado propio y para los otros, en el que el profesional escucha al individuo y brinda apoyo emocional y social, dado que tiene capacidades para identificar e interpretar las diferentes necesidades de su paciente y su deber es restituirlas de la manera más adecuada13. De igual forma, enfermería es una profesión que brinda acompañamiento en todas las circunstancias de la vida de un individuo, como se evidencia con Rosa.
Ambiente o escenario en el que se desarrolla la situación de enfermería, se refiere a las personas o ambientes físicos donde las intervenciones de enfermería tienen lugar10. En este caso, el ambiente está circunscrito a una sala de hemodiálisis; también hace referencia a las circunstancias sociales y las condiciones deterioradas de vida de la paciente puesto que es una mujer de edad avanzada, con dificultades para el movimiento y transporte, además del ámbito familiar que evidencia una red de apoyo primaria nula, la cual se refleja y constata con el abandono social.
c) Patrones del Conocimiento de Enfermería
Chinn y Kramer señalan que el conocer y el conocimiento son reflejo de cuatro patrones: empírico, estético, ético y personal14. Todos ellos forman un todo esencial del conocimiento de enfermería, siendo necesarios para enseñar y aprender esta ciencia15. A continuación, a partir de la narrativa se analiza cada patrón del conocimiento propuesto por Carper15:
Conocimiento empírico: Corresponde a la ciencia de enfermería y se basa en el supuesto de que lo que se conoce es accesible mediante los sentidos14. Este tipo de conocimiento en la narrativa refleja la capacidad de la enfermera, en este caso, para realizar la valoración física, detectar alteraciones hemodinámicas y metabólicas e instaurar acciones efectivas que evitarán complicaciones mayores del estado de salud de la paciente. Los cuidados específicos enfocados al control de la insuficiencia renal que la enfermera brinda son guiados por el conocimiento científico a través de la observación y escucha, así como de la identificación de consecuencias físicas, emocionales, afectivas y de repercusión familiar y social.
Conocimiento personal: Según Carper15 es el patrón esencial para entender el significado de salud en términos de bienestar individual, este conocimiento se ve reflejado en el compromiso de la enfermera con el cuidado la persona, al trascender las jornadas laborales, en las que cabe destacar el valor que le da a la observación, la escucha y la capacidad de sentir. La enfermera se conoce a sí misma y esto posibilita ser sensible a la problemática de su paciente, tiene en cuenta que tan importante es el apoyo familiar y social, particularmente en los momentos de enfermedad.
Conocimiento ético: Chinn y Kramer reconocen que el desarrollo del conocimiento empieza con el propio conocimiento ético14. Este se manifiesta en actitudes como la responsabilidad de la enfermera por el cuidado de su paciente sin importar las circunstancias, realizar acciones de búsqueda de su hijo, encontrar un lugar sustituto que recibiera y alojara a Rosa, la manera como explica la situación de forma veraz, el respeto hacia Rosa por las manifestaciones de tristeza y dolor (silencio, llanto), en otras palabras, el compromiso de cuidado que se evidencia hasta el último momento. Adicionalmente, se ven reflejados los principios de beneficencia y no maleficencia16.
Conocimiento estético: Chinn y Kramer manifiestan que este conocimiento comprende la apreciación profunda del significado de una situación14. Dicho conocimiento se hace patente en la conexión íntima e importante que se establece entre paciente-enfermera, convirtiéndose esta última en su única compañía. La enfermera descifra los movimientos y acciones de Rosa y les da un significado, aprovecha los instantes de cuidado directo para hacerle sentir su apoyo y compañía mediante expresiones o acciones físicas, además de interpretar las manifestaciones de Rosa como una forma de expresar agradecimiento.
d) Visiones del Conocimiento de Enfermería
De acuerdo con Durán de Villalobos, las visiones de enfermería17 se constituyen en una fuente para explicar todo el conocimiento y contexto de la disciplina18,19. Fawcett y Newman consideran la existencia de tres visiones: de reacción o particular-determinística, de reciprocidad o interactiva-integrativa y simultánea o unitaria-transformativa10,20. La narrativa refleja el cuidado de enfermería desde una visión filosófica de reciprocidad o interactiva-integrativa que tiene su origen en la escuela de pensamiento pospositivista y que como lo considera Fawcett, el sujeto de cuidado, Rosa, se concibe como un ser humano holístico con todas sus esferas implícitas. Rosa responde a las interacciones y estímulos dados por la enfermera e interactúa con ella, es activa e interactiva, es totalmente dependiente del contexto que la rodea y la enfermera se involucra en éste para realizar la intervención de cuidado10,19,20.
El fenómeno de interés no se reduce en ninguna circunstancia, ni a la persona misma. Se considera como un fenómeno complejo y está compuesto por múltiples partes interrelacionadas dentro del contexto específico y resultante de la interacción de diversos factores como las comorbilidades, la edad, la situación socioeconómica y la falta de apoyo familiar y social19. En esta experiencia se perciben objetividad y control en la actuación de la enfermera al momento de interactuar, la cual al fungir como agente de cuidado, demuestra interés por comprender el significado y la trascendencia de la situación; en consecuencia identifica la necesidad de apoyo y utiliza los recursos disponibles.
El cambio ocurre simultáneamente por acción de factores desencadenantes como: el acompañamiento constante y el contacto físico y visual con Rosa19. En efecto, el cuidado que brinda la enfermera, está basado en intervenciones objetivas prediseñadas, producto de la relación terapéutica que se dio desde el ingreso a la sala de hemodiálisis hasta el egreso institucional de la paciente20. Se manifiesta un cuidado basado en principios morales y no sólo en aspectos materiales; como lo dice Newman, el cuidado es la interacción de la enfermera(o) con la paciente siempre teniendo en cuenta la problemática familiar y social que la rodea19,20,21. Esta situación es originada por diferentes aspectos y circunstancias (multidimensional) y es relativa, por lo cual la enfermera utiliza todo el conocimiento científico para abordar la situación y brindar un cuidado óptimo a la persona.
e) Teoría de los Cuidados de Kristen Swanson
En el año 1991, Kristen Swanson describió la Teoría de los Cuidados. Esta es una teoría de mediano rango que se derivó empíricamente mediante investigaciones fenomenológicas en tres contextos de enfermería perinatal donde se experimentó el fenómeno de los cuidados8. Según la teoría, el cuidado es una forma sustentadora de relacionarse con otro, hacia quien se tienen sentimientos personales de compromiso y responsabilidad. Swanson identificó empíricamente cinco categorías o procesos de cuidado: conocer, estar con, hacer por, capacitar y mantener la confianza8,22.
El cuidado requiere específicamente conocer o tratar de entender un hecho con significado en la vida del otro, en la narrativa se evidencia el esfuerzo de la enfermera por tratar de comprender la compleja situación física de Rosa, aunado a las pobres condiciones de vida y a la falta de apoyo familiar, lo que deriva en depresión, angustia y llanto. El estar con el otro quiere decir estar emocionalmente presente con el otro, hacer por el otro o hacer cuanto el sujeto haría por sí mismo(a) si fuera posible; en este caso la enfermera se dispuso a acompañar a Rosa en su larga estadía en la sala de hemodiálisis y asistir en todos los procesos. Capacitar o lograr que el otro esté informado, es decir, conozca acerca de su estado de salud y de los procedimientos que se le deben realizar, en cuyo caso la enfermera informaba constantemente la situación a Rosa, además respondió a todo lo solicitado por ella de manera que permaneciera al tanto de lo que pasaba a su alrededor. Por último, mantener la confianza se refiere a la capacidad del otro de salir adelante a través de un hecho o transición, en la situación de enfermería se visualizan las diferentes manifestaciones de apoyo, los actos no verbales y la comunicación constante que permitieron que Rosa depositara la confianza en su enfermera23,24.
Conclusiones
A partir de la narrativa se muestra el desarrollo de una relación enfermera-paciente que, a pesar de las circunstancias adversas, va creciendo en cada momento en el que se brinda cuidado. En este sentido, ambas protagonistas de la historia interactúan y generan una relación de reciprocidad. Rosa experimentó las bondades del cuidado profesional de enfermería y aspectos como la empatía, el apoyo, la compañía, la solidaridad, la vigilancia y la incondicionalidad; a pesar de las difíciles circunstancias físicas y psicosociales que predominaron durante su estadía en la sala de hemodiálisis.
Desde los diferentes elementos disciplinares, tales como los conceptos metaparadigmáticos, patrones del conocimiento y teorías, es posible realizar un análisis minucioso y exhaustivo del desempeño profesional y de las relaciones terapéuticas paciente-enfermera(o) que se establecen en los diferentes escenarios de cuidado.
En esta experiencia profesional se utilizó la narrativa como una herramienta eficaz para trasmitir, desarrollar y crear conocimiento de enfermería; se reflexionó acerca del actuar profesional, cuestiones humanas, ético-morales y vivencias diarias.
Esta metodología afianzó el conocimiento propio de la disciplina para avanzar en el proceso de teorización y fundamentar con rigor científico el cuidado como objeto del conocimiento disciplinar.
