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Introducción
Los simuladores
Para fortalecer las competencias profesionales es fundamental innovar en métodos y técnicas de aprendizaje; de ahí que el uso de las tecnologías de la información y comunicación (TIC) en lo cotidiano de la Educación Superior sea imprescindible1,2. La práctica formativa con simuladores se utiliza en todas las ciencias de la salud por considerarse de bajo riesgo y protectora de la seguridad del paciente3,4.
Cuando se utiliza el término simulador, generalmente se hace referencia a equipos que se utilizan para incrementar la destreza individual en condiciones controladas. La simulación clínica incluye diversos tipos de equipos: maniquís, equipos robóticos, realidad virtual, sistemas inteligentes y simuladores computacionales, entre otros5-7. De acuerdo con Casal8, unos u otros simuladores se utilizan según las competencias que se pretendan desarrollar o fortalecer.
El uso de entornos computarizados tiene dos grandes ventajas: la accesibilidad, que es la posibilidad de acceder desde cualquier lugar a través de dispositivos móviles, y la disponibilidad que ofrecen los proveedores de servicios en la nube, pues el tiempo en línea generalmente oscila entre 99.5% y 99.9%. Estas propiedades son diferenciadoras en el contexto de aprendizaje y han impulsado la generación de simuladores clínicos computacionales.
La introducción de la simulación computarizada tiene una influencia favorable en el proceso de aprendizaje9. Los estudiantes tienen actitudes positivas y proactivas hacia este tipo de TIC10 y por su componente multisensorial abre espacios para la interacción con datos, gráficos, imágenes, audios y registros, que, desde el punto de vista de la neurolingüística, incrementan las posibilidades para asimilar y comprender la nueva información11. Estas características unidas a una secuencia lógica, relevante y dinámica del contenido llevan a la activación de conocimientos previos, desarrollo de habilidades, aplicación de procesos y operaciones mentales (análisis, inferencias, juicio crítico y otras), requeridos para el aprendizaje7.
La simulación computarizada en la formación de Enfermería
En los programas educativos de enfermería se han incorporado simuladores computacionales que abren la posibilidad no sólo de interactuar con la información, sino de realizar prácticas sistemáticas para reforzar conocimientos, técnicas y procedimientos de modo que se logren habilidades en todas las áreas de formación5,12-14. En estos escenarios el aprendizaje se convierte en un proceso complejo que demanda repetir experiencias, observaciones y conceptualizaciones para orientar la acción.
Sin lugar a duda, el desarrollo de habilidades procedimentales [prácticas] en un estudiante de enfermería es de gran relevancia para el ejercicio profesional, personal y académico. Por lo tanto, la simulación computarizada y con escenarios de alta fidelidad han cobrado sentido al demostrar que lo aprendido por estos recursos es más motivador y se transfiere con mayor eficacia a una situación real que lo aprendido por otros medios15; lo que posiblemente se deba al componente multisensorial y psicológico que involucran.
De hecho, al diseñar y crear un simulador computacional debe existir la intencionalidad de acercarse a un determinado fenómeno de estudio y reproducirlo en sus características esenciales para que el estudiante comprenda mejor la situación que se le presenta además de que establezca inferencias y asociaciones necesarias para el aprendizaje16.
Acorde con lo anterior, vale la pena mencionar algunos simuladores computacionales desarrollados en enfermería. Por ejemplo, Araújo Girão et al.17, crearon un software de juego virtual con la intención de que los estudiantes de enfermería pudieran preparar y administrar medicamentos. Para ello integraron personajes, ambientes y actividades con los cuales debía interactuar el alumno asumiendo su papel de cuidador. Una vez validado se demostró que fue ideal para comprender la complejidad del proceso y útil para crear transferibilidad. Aunado a esto, se ha corroborado el potencial de los simuladores computacionales en el proceso de enseñanza-aprendizaje y en la aplicación de conocimientos18.
Por su parte, Avari et al.19 crearon un software para entrenamiento en cálculo de dosis de medicamentos; el diseño involucró aspectos multisensoriales: gráficos, galería de imágenes, texto, audio y un álbum de películas, cuyas particularidades impactan en la estructura cerebral y la distribución sináptica, mecanismos donde yacen los procesos de aprendizaje20 y demuestran la importancia de los motivadores en la construcción de los softwares educativos.
Sin embargo, esta clase de productos tecnológicos tienen altos costos e inversión de tiempo, motivo por el cual muchos simuladores computacionales no avanzan de su estado de prototipos, es decir, simuladores funcionales con requerimientos básicos21. Por consiguiente, es fundamental la creación de un simulador computacional para poner en práctica los conocimientos sobre valoración del bienestar materno-fetal a través de la interpretación del trazo de monitorización fetal, siguiendo una ruta de aprendizaje a partir de la experiencia.
Las características y las tareas propuestas en el simulador deben estar organizadas dentro de una estructura secuencial, básicamente porque los estudiantes novatos comprenden mejor un fenómeno que se les presenta en forma ordenada, coherente y en función de su disciplina. El alumno debe iniciar la interacción con el simulador teniendo conocimiento de la meta que persigue, para ello la puerta de entrada es la valoración clínica del sujeto de cuidado enfermero; el análisis de la situación de salud le permitirá comprender la magnitud del problema y conducir a su resolución, con base en algunos criterios clínicos.
Al considerar que las habilidades y el juicio crítico se desarrollan progresivamente hasta consolidarse en la transferibilidad22, es necesario disponer de una herramienta válida, confiable, factible, de fácil acceso, que sirva de apoyo, lo motive, le permita repetir el procedimiento tantas veces como lo requiera y le garantice al estudiante un aprendizaje efectivo. La creación de un simulador computacional tiene como premisa una práctica fuertemente vinculada con el aprendizaje de los conocimientos y por tal motivo se reconoce que entre más se practique, más posibilidad se tiene de aprender, sobre todo de los errores, lo cual nos lleva a inferir que entre más experiencias simuladas se tengan, mayor habilidad se adquiere6.
Fundamentación pedagógico-didáctica y disciplinar
Las herramientas tecnológicas se convierten en didácticas y adquieren sentido pedagógico cuando tienen como propósito la formación del ser, saber y hacer, en un contexto específico de aprendizaje, a través de procesos de innovación educativa23, los cuales están permeados por fundamentos pedagógicos-didácticos, conceptuales, disciplinares y tecnológicos, orientados hacia un aprendizaje que adquiere significado en la práctica, sea esta en escenarios simulados o reales.
Desde una perspectiva pedagógico-didáctica, el aprendizaje experiencial24 ofrece fundamentos para la simulación computarizada. Para un aprendizaje efectivo, David Kolb, citado por Gómez24, propone un proceso en cuatro etapas: 1. Se tiene una experiencia concreta; 2. Observación reflexiva. Se reflexiona sobre la experiencia, estableciendo conexión entre lo que se hace y lo que se obtiene; 3. Conceptualización abstracta. Se sacan conclusiones o generalizaciones sobre lo reflexionado; y 4. Experimentación activa. Se pone en práctica las conclusiones obtenidas. La secuencia planteada por Kolb, según Gómez24, no siempre sigue el mismo orden, pues muchas veces se utilizan reflexiones derivadas de experiencias anteriores y conocimientos previos.
El abordaje del aprendizaje experiencial para la enseñanza del cuidado enfermero tiene sustento en la filosofía de Benner, citada por Carrillo Algarra25. Esta filosofía reconoce que en el proceso educativo se deben integrar diferentes prácticas experimentales en el enfermero aprendiz para que progresivamente adquiera mayor experticia, lógicamente, enmarcadas en los avances científicos, técnicos, tecnológicos y conceptuales.
Uno de los retos en la enseñanza de los fundamentos conceptuales de la enfermería es la valoración del bienestar materno-fetal; en la actualidad se dispone de la monitorización electrónica, la cual debe ser interpretada correctamente por los enfermeros para tomar decisiones oportunas26. En ese sentido, se requiere reforzar la práctica de los estudiantes para el desarrollo de habilidades en la valoración clínica e inferir la existencia o no de bienestar, hecho que se dificulta puesto que la prueba se basa en la identificación visual de ciertos patrones del trazado27. Por consiguiente, es necesario que el estudiante interactúe con muchas situaciones de salud ligadas a un registro de monitorización materno-fetal para lograr desarrollar dichas habilidades.
Conscientes de que el alumno desde su condición de novato necesita tener varias experiencias simuladas que gradualmente lo lleven a la experticia, se propuso crear un simulador computacional, con requerimientos básicos, funcionales y elementos multimedia que crean un escenario acorde al real. Más aún, se espera que el estudiante interactúe con el sujeto de cuidado (gestante), utilice operaciones mentales para analizar la situación de salud simulada y asocie e interprete el trazado de monitorización fetal que se le presenta, de modo que pueda inferir la existencia de bienestar o no bienestar fetal, y establecer a su juicio crítico, las medidas que serían necesarias en el proceso de cuidado.
Desarrollo
Diseño y creación del simulador computarizado
El desarrollo tecnológico se llevó a cabo en tres fases:
Fase 1. Exploratoria: Tuvo una duración de un mes en la que se conformó un equipo de diseño con seis integrantes: dos docentes enfermeras especialistas del área materno perinatal con experiencia en didáctica, un gestor de proyectos en la línea de tecnologías virtuales educativas, un programador y dos estudiantes de enfermería. Teniendo en cuenta aspectos conceptuales, disciplinares, pedagógicos y tecnológicos, se plantearon ideas creativas que serían implementadas en el simulador computacional.
Fase 2. Fundamentación conceptual y metodológica: Desarrollada durante tres meses. Se definió contenido, operaciones mentales, forma de evaluación y retroalimentación, elementos motivadores, entorno multisensorial, sistema de navegación, actividades interactivas, secciones para acceso y secuencia de las interfaces para dar cuerpo a los elementos de la teoría del aprendizaje experiencial y los elementos de la filosofía de Benner citada por Carrillo Algarra 25 que sustentan la práctica enfermera.
Fase 3. Creación del simulador computacional: Esta etapa duró ocho meses y consistió en la construcción del simulador atendiendo los requerimientos específicos del proceso de aprendizaje.
Características tecnológicas del simulador
Condiciones técnicas: El simulador está recreado con ilustraciones, diseños e interfaces (pantallas) que muestran ordenadamente las siguientes ventanas: inicio, ingreso de estudiantes, situación de salud expresada en la historia clínica, trazado de la actividad cardíaca fetal, categorías de interpretación del trazado, audios de retroalimentación y rúbrica del desempeño del estudiante. El acceso se realiza a través de la página web institucional, compatible con navegadores de PC y móviles.
Características pedagógico-disciplinares: El simulador muestra una secuencia de aprendizaje y su relación con las actividades de valoración del bienestar materno-fetal, basadas en Kolb, según lo descrito por Gómez24:
1. Percepción de información a través del sujeto de cuidado: La sección de inicio del simulador (Figura 1) contiene imágenes de la diada materno-fetal. La figura humana tiene un gran valor psicológico porque conforma un referente social y emocional importante en el aprendizaje y en la motivación para realizar la práctica que se propone. Se busca que estas imágenes reflejen sentimientos gratos, faciliten el pensamiento conceptual y la memorización28.
2. Procesamiento de la información: Se presenta la situación de salud de la gestante (Figura 2) y un trazado de monitorización materno-fetal (Figura 3), con el fin de ser analizados. Involucra operaciones mentales para organizar la información, interpretarla, hacer inferencias, asociaciones y, finalmente, emitir juicios críticos29, en relación con los hallazgos de la monitorización materno-fetal30.
3. Aplicación de la información: En esta sección el simulador muestra las categorías de interpretación de la monitorización materno-fetal (Figura 4). El estudiante, de acuerdo con los patrones de frecuencia cardiaca fetal y el análisis de la situación de salud, determina el estado de bienestar fetal o las posibles alteraciones para deducir la necesidad de intervención.
4. Reflexión sobre la experiencia: Para atender este componente el simulador dispone de una rúbrica que permite al estudiante hacer el seguimiento detallado de su desempeño (Figura 5). Este aspecto es importante en el desarrollo de competencias emocionales, ya que la retroalimentación y la evaluación formativa llevan a la autorreflexión y esta a su vez conduce a identificar los errores como una experiencia de aprendizaje, lo que facilita el cambio31.
Evaluación de la experiencia
En el año 2020 se realizó un pilotaje cualitativo para evaluar la facilidad del uso del prototipo y fomentar su utilización. El usuario es quien evalúa la usabilidad. Un grupo de 36 estudiantes de enfermería del área materno-perinatal, quienes utilizaron el software, respondieron voluntaria y espontáneamente entrevista abierta vía online, con respecto a los siguientes criterios de usabilidad32:
Operatividad: ¿El simulador permite que usted lo opere y controle con facilidad?
Inteligibilidad: ¿Le fue fácil entender la actividad o tarea que usted debe realizar?
Atractividad: ¿El diseño del simulador le pareció agradable y atractivo?
Aprendibilidad: ¿Considera que se aprende rápidamente al usar el simulador?
La información obtenida se analizó según las categorías:
Operatividad: Los estudiantes reportaron que fue fácil acceder a los contenidos y las tareas. Algunos comentarios que ilustran la evaluación de esta categoría son: Sólo hay que seguir los pasos, se requiere tener acceso a internet, al servidor institucional, es fácil pasar de una pantalla a otra. Asimismo, los alumnos usuarios del simulador identificaron un aspecto que debe ser mejorado: El problema es que una vez que se escoge la situación de salud a realizar se debe terminar porque el sistema no deja regresar.
Inteligibilidad: Los estudiantes expresaron: Si se tienen conocimientos previos en el tema es más fácil realizar los ejercicios, identificar y seguir cada paso que ofrece el simulador. En la medida que se interactúa con el simulador, se facilita la tarea, ya que con cada tarea ofrecida el tiempo es más corto porque ya se sabe lo que hay que hacer. Es fácil interactuar con los datos que sustentan la historia clínica o la situación de salud porque se utiliza un lenguaje claro y los registros de la monitorización electrónica fetal son de muy buena calidad.
Atractividad: Estéticamente los estudiantes consideraron como atractivo el simulador y expresaron: Es algo real, una buena opción para lograr aprender, es agradable, llamativo, didáctico, la información es corta, pero clara. También fueron muy importantes los audios de retroalimentación que tiene el simulador porque a través de ellos es posible aclarar las dudas que a veces surgen, e igualmente el hecho de evaluar el desempeño lo pone a uno a reflexionar sobre el rol de la enfermera en la monitorización fetal. Ahora bien, los estudiantes sugirieron que […] deberían existir más casos porque son muy pocos.
Aprendibilidad: Los estudiantes consideraron que fue súper fácil de usar, pues sólo se necesita el link, sólo hay que seguir los pasos. Además, no tuve dificultades, súper que pueda entrar desde el celular, los ejercicios no se dejan repetir, si lo perdió, lo perdió. De igual forma, se comentó que son muy útiles los recursos multimedia y con la secuencia se aprende el uso.
La información brindada por los estudiantes mostró conceptos favorables sobre la usabilidad del simulador y permitió resaltar la necesidad de la consulta ocasional al docente, derivada del proceso reflexivo.
Conclusiones
La enseñanza y el aprendizaje de la enfermería con simuladores se ha convertido no sólo en una tendencia, sino también en una necesidad apremiante e imprescindible. Como herramientas pedagógico-didácticas, la creación de escenarios de simulación, sean maniquís, robots, personas, juego de roles o simuladores computacionales, han demostrado ser benéficos para la adquisición de destrezas y habilidades propias del cuidado y desarrollo de habilidades mentales que llevan al juicio crítico y a la toma de decisiones, aspectos que cobran importancia cuando se enfrentan los escenarios reales.
El simulador computacional creado para incrementar la destreza en la interpretación del trazado toco-cardiográfico y valorar bienestar materno-fetal se consideró una herramienta de alta usabilidad. Los estudiantes identificaron facilidad de acceso, de manejo y de aprovechamiento de las potencialidades del equipo; asimismo, resaltaron la importancia del proceso reflexivo al que inducen, con el cual logran su aprendizaje y la necesidad de hacer la discusión del caso con el docente.
