Caracterización de los participantes

En el cuadro 2 se presentan las características sociodemográficas de los participantes. Ocho inmigrantes internacionales, dos directivos de Cesfam y el alcalde de la comuna de Coquimbo. El grupo de inmigrantes se compuso, en su mayoría, de mujeres solteras, procedentes de Colombia, Perú, Argentina, Bolivia y República Dominicana que ejercían labores de mesera o asesora del hogar; en general, con nivel educacional medio o técnico y solamente una profesional universitaria.

Descripción y análisis del caso

A continuación, el caso sobre “Vulnerabilidad social y de salud de los migrantes internacionales usuarios de la atención primaria en una ciudad del norte de Chile” es descrito en base a la información recabada, con apoyo de citas de los participantes y, a la vez, analizado desde cuatro perspectivas, cuyo resumen es presentado en el cuadro 3.

En primer lugar, se presentan y analizan los aspectos concretos y específicos del caso; es decir, aspectos sociales y demográficos de los migrantes, determinantes sociales de la salud, factores de riesgo sanitario y problemas de salud del grupo estudiado. Para caracterizar a los participantes inmigrantes y su contexto es necesario conocer su ocupación actual y necesidades de salud. Los factores motivacionales para migrar se relacionan con la búsqueda de oportunidades de trabajo para cambiar su situación económica y desarrollo personal: “He tenido el sueño de salir de mi país para poder superarme” (Entrevistada 1, comunicación personal, noviembre de 2014), “una mejor vida para mi familia” (Entrevistada 7, comunicación personal, diciembre de 2014). La percepción sobre las condiciones económicas de Chile también interviene en la decisión de migrar, esto se constata en las realidades descritas y lo comentado por ^{Marroni (2016)} acerca de que la globalización motiva la movilidad de la población entre países con nivel de desarrollo desigual y crecimiento de los mercados laborales diversos y es parte del fenómeno de migración sur-sur.

Lamentablemente, las expectativas laborales no siempre son cubiertas en los países receptores, dentro de los discursos compartidos se identifican condiciones sociales como falta de previsión, poca calificación laboral, sueldos bajos, trabajos esporádicos e informales (como servicios domésticos, comerciantes, prostitución, servicio en restaurantes, etc.) y necesidad de compartir la vivienda con su red social próxima (hijos, familiares o amigos). Varias de las entrevistadas son madres solteras, descendientes de afroamericanos, separadas o en modalidades relacionales familiares disfuncionales: “Pues las personas que atendí aquí, dos inmigrantes y con hijos inmigrantes, una boliviana y una mexicana, yah, pasan situaciones muy muy [sic] difíciles porque no son profesionales” (Entrevistada 6, comunicación personal, noviembre de 2014). La baja capacidad de ahorro limita la posibilidad de enviar dinero a su país, dado el alto nivel de gastos para vivir: “Se gasta ja, ja –o sea– sí, no se puede ahorrar nada” (Entrevistada 2, comunicación personal, octubre de 2014). Las descripciones realizadas por los participantes son un ejemplo claro de lo referido por ^{Elizalde et al. (2013)} en cuanto a que la condición de migrante tiende a degradarlos ocupacionalmente las competencias acumuladas en sus países de origen no son reconocidas y tienen que recurrir a trabajos más precarios.

Hasta el momento, el estudio permite sugerir que la población inmigrante usuaria de atención primaria de la comuna de Coquimbo presenta vulnerabilidad sociosanitaria, dadas, principalmente, las condiciones laborales y socioeconómicas en las que se encuentran. Lo anterior coincide con lo presentado por ^{Urzúa, Heredia y Caqueo-Urízar (2016)} , quienes relacionan el nivel de ingresos con la calidad de vida entre inmigrantes del norte de Chile; en conjunto con otros factores como la situación familiar y de pareja, los cuales también influyen en la trayectoria de vida de los inmigrantes, según ^{Stefoni, Bonhomme, Hurtado y Santiago (2014)} . Condiciones similares de vulnerabilidad psicosocial ya han sido descritas en migrantes de otros países latinoamericanos ( ^{Elizalde et al., 2013} ).

Respecto a las necesidades y problemas de salud, las/os entrevistadas/os hacen referencia a las enfermedades comunes autodetectadas propias y de sus familiares cercanos, tales como resfrío, trastornos del colon, ansiedad, obesidad, vista, vesícula o hipertensión-presión: “Tengo el problema de la vista yo, que eso es lo primordial para mí” (Entrevistada 1, comunicación personal, noviembre de 2014), “vengo a buscar atención para él, vengo a ver medicina general, ver la atención para mi hijo y dolor estomacal, eso es” (Entrevistada 7, comunicación personal, diciembre de 2014), “el control del niño y mi señora que está […] dio a luz a hace poco” (Entrevistado 3, comunicación personal, marzo de 2015), “yah, a mi mamá la operaron, hace poco, yah, le sacaron todo, el colon es de lo que más sufrimos de lo que [...] todas, todas las hermanas, mi mamá, todas [sufrimos]” (Entrevistada 5, comunicación personal, octubre de 2014).

Algunos de los inmigrantes y un director de Cesfam señalan casos de depresión y síntomas como irritabilidad y cansancio, ellos mismos se consideran en riesgo dadas sus habilidades escasas para asimilación del cambio de vida: “Algunas personas con depresión […] porque también cuando tienen su primera estadía acá, en los primeros meses” (Entrevistado 9, comunicación personal, octubre de 2014), “depende también de la nacionalidad, lo que yo te digo ahí la salud mental está muy relacionado [sic] con la estrategia de aculturación, en mi caso” (Entrevistada 6, comunicación personal, noviembre de 2014). Estos aspectos de salud mental concuerdan con el metaanálisis de ^{Jurado et al. (2016)} de población migrante a nivel mundial. Los factores que afectan la vulnerabilidad de los emigrados para desarrollo de trastornos mentales comunes son: país de origen, sexo femenino, bajo nivel educacional y posición social, y situación familiar y de pareja, así como los factores asociados al proceso migratorio como idioma, aculturización, necesidad de migrar y planificación de la migración. Así mismo, se identifica la discriminación como un elemento que puede modular la percepción de malestares psicológicos como sensibilidad y depresión, según lo descrito por ^{Burman (2016)} en su estudio de población migrante peruana en Santiago de Chile.

Se identificaron factores intervinientes positivos como categorías emergentes, asociados a la existencia de redes de apoyo y autocuidado. En el ámbito de aceptación social/discriminación, la percepción que tienen los inmigrantes sobre sentirse marginados contradice el discurso de los directivos, el cual señala que las personas originarias de Chile no discriminan a los migrantes. Por un lado, una inmigrante mencionó: “No nos arriendan porque somos extranjeras, dicen que vamos a dañar sus cosas o vamos hacer mucho desorden […] entonces, como que no tenemos los mismos derechos de los que han nacido aquí, en Chile” (Entrevistada 2, comunicación personal, octubre de 2014), mientras que otra participante comentó: “A menor nivel educativo es más la discriminación, a mayor nivel educativo es menor, pero igual se siente, o sea, es más sutil yo pienso” (Entrevistada 6, comunicación personal, noviembre de 2014). Por otro lado, un directivo explicó: “Cuando ellos ingresan al sistema tienen exactamente los mismos beneficios que los habitantes chilenos, acceden al sistema como usuario, así mismo los que acceden a un empleo […] no hay ningún tipo de discriminación en ese sentido” (Entrevistado 9, comunicación personal, octubre de 2014).

La aculturación es el proceso que lleva a los grupos humanos a incorporarse culturalmente en una sociedad. En ese sentido, han sido identificadas cuatro estrategias según el modelo de ^{Berry (2008)} y bajo la perspectiva del grupo minoritario que se incorpora a una sociedad: 1) asimilación: el grupo minoritario no desea mantener su cultura, sino incorporarse diariamente a la nueva; 2) separación: el grupo nuevo no desea perder su propia cultura y evita la interacción con otros; 3) integración: ambos grupos desean mantener su propia cultura, pero interactuando entre sí; y 4) marginalización: el interés en mantener la cultura propia es baja, así como en relacionarse con los otros. Las estrategias de aculturación son importantes para el proceso de adaptación de los migrantes y su estado de salud mental ( ^{Urzua et al., 2016} ). Para los participantes del estudio, el proceso de asimilación de la cultura chilena incluyó dos elementos constitutivos: por una parte, tendencia a la separación; dada por la capacidad de articular redes con otros inmigrantes para resolver o enfrentar problemas: “nos juntamos, pero, lastimosamente, no tenemos, por decir, los días de feriado o un domingo, ¿dónde?, no tenemos un lugar, una pieza, eso nos hace falta […] pero podríamos conseguir” (Entrevistada 1, comunicación personal, noviembre de 2014). El segundo elemento es la asimilación a través de los esfuerzos por adaptarse: “Es un proceso difícil el dejar la familia ¿eh? […] el aprender de ustedes, porque tú cuando llegas a una nueva cultura no conoces qué es lo que es correcto y lo que no es, las normas, tanta cosa, tanta cosa que hay en una cultura […] me cuesta la […] la adaptación. La presión que hay de la cultura, o sea, en cuanto a que siempre tiene que ser como más lo de la cultura dominante que la del inmigrante, entonces es difícil la participación, las relaciones” (Entrevistada 6, comunicación personal, noviembre de 2014). Respecto de la capacidad de integración, ^{Urzúa, Vega, Jara, Trujillo y Muñoz (2015)} mencionan que la integración social favorece la calidad de vida en este grupo de personas en su estudio de inmigrantes en el norte de Chile. Sin embargo, según ^{Berry (2008)} , esta estrategia requiere de la participación de la sociedad receptora, en este caso, de los mismos chilenos. En este sentido, la integración se vería favorecida por una valoración positiva de la condición profesional manifestada por una usuaria inmigrante y profesional, quien señaló el valor de poseer educación superior o profesional: “Yo pienso que el ser profesional te da algunas ventajas porque tienes un título o hay acceso, obviamente, aunque en mi campo laboral no son las mejores condiciones” (Entrevistada 6, comunicación personal, noviembre de 2014).

El autocuidado refleja una actitud positiva de parte de los participantes, el cual podría actuar como factor protector de la salud, pues los participantes señalaron inquietudes por mejorar su alimentación, tener habilidades para el manejo de estrés y ansiedad, y precaución hacia las infecciones de transmisión sexual (ITS): “Yo pienso que tener hábitos saludables, por ejemplo, practicar alguna actividad deportiva y tener alimentación balanceada, donde se combinen los diferentes alimentos en los grupos de alimentos […] eso trato de hacer” (Entrevistada 6, comunicación personal, noviembre de 2014), “la más importante es cuidarme de que algún día no se me pegue el VIH que […] ¡es lo más importante! Sí, eso es como lo principal” (Entrevistada 5, comunicación personal, octubre de 2014). También demostraron disposición recibir atención psicológica en el Cesfam para resolver alguna dificultad o problema contingente: “Pido ayuda, o sea le digo a mis hermanas que me acompañen al Cosam [Centro Comunitario de Salud Mental] […] a que me vean, yah, a ver qué onda, qué tengo” (Entrevistada 5, comunicación personal, octubre de 2014). Esta actitud positiva hacia el autocuidado también se observa en lo descrito por ^{Cabieses et al. (2012)} , quienes señalaron un mayor uso de servicios de atención prenatal y ginecológica en la población migrante, comparado con la chilena, lo cual debería ser considerado por los equipos sanitarios para fomentar en ellos –y en la comunidad en general– conductas preventivas. En estudios realizados en población inmigrante en Estados Unidos, estas poblaciones presentan menos riesgo de diabetes en jóvenes y menos riesgo de ITS en mujeres latinas ( ^{Jaacks, L. M. et al., 2012} ; ^{Ojeda et al., 2009} ). Es posible que el hecho de sentirse con menor acceso a la atención sanitaria les lleve a tener una actitud positiva de autocuidado. En este ámbito, es pertinente señalar a la alimentación como factor protector; ^{Concha, (2015)} menciona que la dieta algunos inmigrantes (por ejemplo, peruanos) sería de más equilibrada que la dieta de los propios chilenos.

En un segundo nivel del análisis, desde lo específico y abstracto, se identifican temas relacionados con la atención de salud y el acceso a la misma. Respecto a este último, se evidencia un escaso conocimiento de los beneficios sociales y de salud, tanto por parte de los inmigrantes como de quienes ofrecen los servicios sanitarios. Un tema que emerge como hallazgo es la necesidad urgente de contar con registros de los migrantes usuarios y las atenciones que reciben. Tanto los directivos como los mismos migrantes mencionan que los servicios sanitarios tienen información escasa acerca de la población inmigrante usuaria o beneficiaria y el desconocimiento de la misma en cuanto al sistema de atención chileno. Los comentarios del alcalde de la comuna de Coquimbo ejemplifican lo anterior:

No lo tenemos cuantificado, no lo tenemos cuantificado [sic] hoy día porque el sistema te habla de números y ahora nosotros estamos en el proceso de ver el caso a caso […] necesitamos tener un catastro confiable de cuales […] cuánto es […] de qué población estamos hablando y las características demográficas reales de esa población, cuántos son niños, cuántos son adultos mayores […] y también saber cuáles son los que están adscritos al sistema público de salud y quiénes no tienen, quiénes su salud la obtienen del servicio privado o con las ayudas sociales” (Entrevistado 11, comunicación personal, enero de 2015).

Un directivo de Cesfam menciona que “en los diagnósticos participativos, en el último que vi yo, que está como bien hecho, que es del 2013, no hablaba de la población inmigrante”. (Entrevistado 2, comunicación personal, enero de 2015). Si bien los funcionarios de salud están conscientes de la existencia de un grupo importante de migrantes, carecen de estrategias sanitarias especiales y orientadas hacia los mismos.

Por otra parte, es evidente que los migrantes desconocen el sistema de salud chileno: “Yo pues, yo pues [sic] en el momento del parto, entonces, estoy como asustada porque no sé si me van a cobrar, no sé si un millón, no sé cuánto […] así me han dicho, que más o menos va por ahí el valor […] y no tengo para pagar esa plata, soy madre soltera” (Entrevistada 10, comunicación personal, febrero de 2015). Estos ejemplos se encuentran en línea con lo señalado por ^{Burgos y Parvic (2010)} : la falta de información sobre atención de salud y beneficios sanitarios puede provocar la vulneración de derechos cuando restringe el acceso a la atención, ya sea por desconocimiento del sistema por parte de los migrantes beneficiarios, falta de información del personal sanitario sobre los derechos de los migrantes o temores de quienes se encuentran en una situación migratoria irregular.

Los costos de la salud en Chile son elevados, especialmente porque el sistema público no es capaz de hacerse cargo de la demanda. En el estudio, los participantes mencionaron la falta de recursos propios para costear gastos médicos y saturación del servicio por la demanda alta: “Mucha la espera, demasiado espera uno, uno necesita atenderse lo antes posible y mucha espera, una está obligada a esperar [sic]” (Entrevistada 1, comunicación personal, ), “no te prestan atención para la cuestión que uno necesita” (Entrevistada 5, comunicación personal, noviembre de 2014), “no tienes el espacio físico para hacerlo, entonces, hoy día, estamos con el problema de que los profesionales se tienen que turnar para atender un box, entonces, no puede crecer porque está limitado por todas las cosas y montón de cuestiones” (Entrevistado 2, comunicación personal, octubre de 2014).

Tomando en cuenta lo anterior, pudo observarse que los usuarios inmigrantes prefieren el servicio proporcionado por el Sistema de Salud de su país de procedencia, principalmente por los costos, forma de atención, condiciones de interconsulta y cobertura dental y de medicamentos por parte del Estado: “Igual, igual [sic] si lo vemos en forma particular, ahora pienso viajar con mi hija también, posiblemente a Bolivia mi país, para poder tratar la vista de ella, ver la medición de los lentes y también el asunto de la odontología es necesaria, acá en este país es demasiado caro” (Entrevistada 1, comunicación personal, noviembre de 2014), “¡eh! A diferencia del sistema de salud que tenemos allá en nuestro país, te cubre más en cuanto a medicamentos, a atención con los especialistas, económicamente, pues tú pagas muy poco en Colombia, dependiendo del extracto social que tengas y acá no, acá todo es plata […] es que Chile es un país, en todos los sentidos, muy caro” (Entrevistada 6, comunicación personal, noviembre de 2014). Resulta evidente que el sector salud no tiene la adaptación suficiente para satisfacer las necesidades de este grupo de población, lo que provoca una preferencia hacia el sistema de atención en su país de origen.

La tercera dimensión del análisis es general y concreta, que en este caso refiere a la organización del sistema de salud chileno y desarrollo de estrategias locales para la atención de salud en migrantes. Respecto a lo último, los directivos de Cesfam y el alcalde de la comuna expresaron su preocupación por solucionar las demandas de la comunidad y buena disposición para articular consultas a otros servicios en casos sociales o de violencia: “Si nosotros vamos a hacerle visitas, como que son reacios a recibir personas. Así que son gente bien especial, pero igual tratamos de que los equipos (de salud) trabajen donde corresponde” (Entrevistada 10, comunicación personal, febrero de 2015). Aunque lo anterior muestra intereses particulares para otorgar atención dirigida a los migrantes, se requieren estrategias orientadas para dar respuesta a sus necesidades, según las patologías más prevalentes (mayor cobertura de salud mental, control y orientación en salud sexual), y apoyo psicosocial para situaciones límite de vida. Algunas orientaciones han sido descritas por ^{Vásquez-De Kartzow (2009)} , en específico hacia la población infantil. En relación a las estrategias para mejorar su situación respecto a la atención en salud, se mencionaron ideas para acercar a los equipos de salud a su comunidad: “Yo creo que tal vez podía ser que el consultorio podría juntarnos a los inmigrantes de mi país y ahí […] para que la atención pueda ser mejor” (Entrevistada 1, comunicación personal, noviembre de 2014), “sería como legalizar o ayudar más a los extranjeros para que tengamos una previsión social, sin importar que tengamos o no contrato de trabajo” (Entrevistada, 2, comunicación personal, octubre de 2014).

Es importante señalar que en Chile existen múltiples sistemas de salud que varían dependiendo de la condición económica de los individuos; el público se hace cargo de la mayor parte de la población, incluidos los sectores más vulnerables. En este sentido, los inmigrantes comparten la atención de salud brindada a los oriundos de menores recursos, dadas las condiciones económicas y sociales de este grupo de personas. En consecuencia, los problemas percibidos en la atención de salud del sistema público y, en específico, del nivel primario de atención, son comunes para chilenos e inmigrantes y la frecuencia de los problemas en la atención de salud identificados por los inmigrantes en la encuesta ^{Casen 2013} son muy similares a las cifras mencionadas por los usuarios nacionales del sistema ( ^{Ministerio de Desarrollo Social, 2013} ).

Si el sistema de salud es una instancia básica de la inserción social ( ^{Concha, 2015} ) y considerando que el de nivel primario es el referente para acercar los servicios de salud a las comunidades, toda estrategia o política pública para mejorar y potenciar dicho nivel primario de atención favorecerá tanto a ciudadanos chilenos como a migrantes.

Finalmente, desde un punto de vista general y abstracto, cabe analizar aspectos relacionados a las políticas públicas, para este caso aplican las políticas migratorias y sanitarias, incluyendo el derecho a la salud. Estos tres aspectos están muy relacionados, dado que la carta fundamental de Chile establece que los ciudadanos tienen el derecho a elegir el sistema de atención de salud (seguro público o privado), siempre y cuando haya un contrato laboral. En este sentido, tanto trabajadores nacionales como extranjeros con contrato (y sus cargas legales) tienen derecho a la atención de salud, asegurado en condiciones similares y dependiendo del nivel de ingresos. Lo anterior significa, entonces, que los migrantes regulares con contrato laboral tienen equidad en el acceso a la salud y la atención respecto de los chilenos en condiciones similares. En cuanto a los ciudadanos sin contrato laboral, caen en la categoría de indigentes y están obligados a utilizar el sistema público de salud, perdiendo el derecho a elegir. En cuanto a los migrantes, el testimonio de los participantes evidencia que existe un grupo indeterminado que son indocumentados en una situación socioeconómica vulnerable y deteriorada, y desconocen el sistema de atención de salud, lo que dificulta hacer uso eficaz de la asistencia disponible: “Yo vivo con […] con extranjeras, no tenemos previsión social […] con la plata que uno gana, alcanzaría para el arriendo, no más” (Entrevistada 2, comunicación personal, octubre de 2014). La situación descrita corresponde con lo evidenciado por ^{Cabieses, Pickett y Tunstall (2012)} en el artículo “¿Cuáles son las condiciones de vida y salud de quienes no reportan su estado migratorio?” Desde una perspectiva estructural, su diferencial de vulnerabilidad social y sanitaria estaría dado, entonces, por la situación migratoria y laboral en donde la irregularidad les impide ser identificados por el sistema y, por lo tanto, son marginados de la atención sanitaria. No obstante, una actualización de la regulación da una salida a esta situación a través del Decreto Nº67 del ^{Ministerio de Salud de Chile (2015a)} , el cual incorpora a los inmigrantes en situación irregular, sin visa o documentos como beneficiarios de Fonasa. Sin embargo, muchos desconocen esta posibilidad y, por lo tanto, una propuesta pertinente sería distribuir la información sobre los beneficios de salud disponibles. En este sentido, el Ministerio de Salud de Chile ha puesto en marcha programas piloto de atención de salud para migrantes en tres ciudades del norte del país y dos comunas de la capital, Santiago ( ^{Ministerio de Salud de Chile, 2015b} ), sin embargo, el esfuerzo parece insuficiente para lugares en donde la llegada de migrantes ya es una realidad, pues el sistema no se encuentra preparado para ofrecer una atención de salud acorde a las necesidades específicas de este grupo poblacional, como es el caso de la ciudad de Coquimbo.

Es importante mencionar que el estudio tiene algunas limitaciones, en primer lugar, es exploratorio y anidado en un estudio mayor, lo que limitó la flexibilidad metodológica. De la misma manera, su carácter exploratorio limitó el desarrollo de teorías que permitieran explicar la vulnerabilidad sociosanitaria de los inmigrantes a mayor profundidad. Sin embargo, hubo una aproximación a los factores que intervienen en dicha vulnerabilidad desde las perspectivas utilizadas para analizar el caso (mostrada en el cuadro 3). Si bien el estudio fue realizado en una comuna, su carácter cualitativo y exploratorio busca comprender el caso, en lugar de generalizarlo, desde el análisis del discurso de los participantes. También hay que considerar que la vulnerabilidad sanitaria asociada a las políticas públicas y la organización del sistema representa un problema a nivel nacional en Chile. Respecto a la atención en salud y sus recursos asociados, la situación de la comuna estudiada se asemeja a la de otras ciudades o comunas urbanas del país, en las cuales el nivel primario de atención es, igualmente, de administración municipal y se rige por una normativa y sistema de financiamiento común ( ^{Ministerio de Salud de Chile, 2012} ; ^{Subsecretaría de Redes Asistenciales, 2015} ).