Introducción

De acuerdo con la ^{Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Meteorológica Mundial (OMM) (2012)}, el estado atmosférico y el clima afectan profundamente la salud de los seres humanos; existe evidencia de que cada año los fenómenos climáticos extremos causan decenas de miles de muertes, así como afectaciones en la salud física y psicológica de millones de personas. Un estudio realizado por la ^{OMS (2014)} que toma en cuenta solo algunas de las posibles repercusiones del cambio climático, estimó que de 2030 a 2050 habrá 250 000 defunciones anuales adicionales causadas por este fenómeno. Según el ^{Panel Intergubernamental del Cambio Climático (IPCC, por el acrónimo en inglés) (2001)}, es probable que en América Latina se incrementen los casos de enfermedades trasmitidas por vector (en especial paludismo y malaria), así como los riesgos derivados de la falta de alimentos por causa de las sequías. Si bien el cambio climático es un problema para todo el planeta, cada país o región experimenta su impacto de forma diferencial. La evidencia muestra que las poblaciones más pobres y vulnerables son quienes sufren mayores afectaciones por este fenómeno. Factores como la urbanización acelerada y no planeada, la contaminación del aire y del agua y otras consecuencias del desarrollo ambiental no sostenible agudizan los efectos del clima en la salud (^{OMS y OMM, 2012}).

En este sentido, un reto importante para México es contar con evaluaciones sobre las posibles consecuencias del cambio climático en la salud en el actual contexto de transición epidemiológica, donde aún persisten tanto enfermedades infecciosas agudas como crónico-degenerativas (^{Riojas y Hurtado, 2015}). De acuerdo con diversos estudios (^{Gay, 2000}; ^{Magaña y Conde, 2003}) en México la vulnerabilidad ante un posible cambio climático tiende a aumentar, en particular en los sectores agrícolas y en los recursos hídricos y forestales, como afirman ^{Conde y Palma (2006)}. Existe, por consiguiente, una mayor vulnerabilidad ante las enfermedades específicas relacionadas con esta materia. Por ello, es interés de este artículo reconocer la relación entre la vulnerabilidad ambiental y la mortalidad por causas asociadas a las condiciones medioambientales entre la población de los municipios que forman parte de la cuenca del río Usumacinta.

En los estudios mencionados se acude al término vulnerabilidad para aludir a «la susceptibilidad o predisposición intrínseca del medio y los recursos naturales a sufrir un daño o una pérdida, siendo estos elementos físicos o biológicos» (^{Gaspari, 2011:5} ). Así, desde esta perspectiva, la vulnerabilidad es vista como un proceso dinámico (^{Kasperson et. al, 2003}) que obedece al contexto y a las condiciones que interactúan con los agentes amenazantes, ya sean naturales o antrópicos (^{Turner et al., 2003}; ^{Ford, 2002}; ^{Leichenko y Obrien, 2002}), y genera condiciones que amenazan a la población. Lo anterior se traduce como vulnerabilidad ambiental (VA) y depende también de otras características que pueden ser sociales, demográficas, económicas y culturales que reflejan el grado de exposición de la población y se han utilizado como variables para su medición (^{Myers y Patz, 2009}; ^{Buch y Turcios, 2003}).

En los últimos tiempos se han realizado diversas investigaciones sobre el medio ambiente y la salud de la población en México, en particular para las regiones comprendidas en los estados de Chiapas y Tabasco, donde se ubican las cuencas de los ríos Usumacinta y Grijalva; y en Campeche, con el río Palizada. Un estudio pionero por elaborar un diagnóstico sobre el cambio climático y la salud humana es el de ^{Riojas et al., (2006)}, que tenía como propósito identificar los efectos del calentamiento global sobre la salud de la población, para lo cual estudiaron una serie de enfermedades consideradas sensibles al cambio climático, como las enfermedades infecciosas trasmitidas por vector, enfermedades trasmitidas por agua y alimentos, enfermedades infecciosas y eventos climáticos extremos y desastres. Como resultado del estudio, los autores no pudieron establecer una relación entre calentamiento climático y ciertas enfermedades como intoxicaciones por marea roja, esto quizá por el subregistro en las fuentes de información; sin embargo, se encontró una asociación significativa entre el incremento en la temperatura y la mortalidad por golpe de calor en los dos estados seleccionados (Baja California y Sonora). Asimismo, se confirmó que un incremento en las temperaturas aumentará la carga de enfermedad por las afecciones diarreicas, la población con mayor riesgo es la infantil menor de cinco años de edad y los mayores de 65 (^{Riojas et al, 2006:28}).

Otro estudio, realizado por ^{Lorenzo et al., (2016)}, alude al incremento de la concentración de metales pesados en los cuerpos de agua debido a las actividades de la industria; concentración que afecta en mayor medida a la población menor de cinco años que consume alimentos del río. El autor concluye que 2.8% de los menores que habitan en los municipios de la subcuenca del río Grijalva tendrían concentraciones superiores a 5 μg Pb/dL en la sangre, mientras que el porcentaje para los que viven en la subcuenca del río Usumacinta sería de 7.24. Reconoce que es debido a una planeación inadecuada, al uso inapropiado del suelo y al escaso control de los recursos naturales en la cuenca de los ríos Grijalva y Usumacinta. Otro estudio (^{Escamilla et al., 2014}) señala la amenaza que las inundaciones de la microcuenca del río Palizada, en Campeche, representan para el desarrollo socioeconómico debido al inadecuado uso del suelo y la ineficiencia de las autoridades ante estos sucesos. Este estudio concluye que las políticas públicas deben enfocarse a reducir la VA y a incrementar las posibilidades de recuperación o resiliencia en caso de desastres.

Un análisis realizado en San Simón -localidad del estado de Yucatán que sufre un severo rezago social y cuyos servicios de salud están alejados- reportó un gran número de enfermedades diarreicas y respiratorias, las primeras relacionadas con la convivencia de las personas con sus animales, lo cual se traduce en ambientes insalubres y de un alto índice de contaminación (^{Gullian, 2011}).

En términos epidemiológicos, la asociación entre la temperatura y la mortalidad humana ha sido intensamente estudiada (^{Yang y Jensen, 2017}; ^{Gosling et al., 2017}; ^{Bell et al., 2008}; ^{Lomgden, 2018}; ^{Marsha et al., 2018}), entre los argumentos se menciona que el calor puede provocar un incremento en la mortalidad, sobre todo en zonas urbanas, debido a la mayor concentración de construcciones y al hacinamiento. Se ha asociado también en zonas donde el calor se relaciona con un incremento de los casos de malaria (^{Jonathan et al., 2018}). Por otro lado, el riesgo relativo de mortalidad se incrementa cuando la temperatura baja en invierno, riesgo atribuido, por lo general, al efecto del frío en el sistema inmune. El frío también se ha asociado con la mortalidad por enfermedad cerebrovascular (^{Zhang et al., 2014}).

Por su parte, ^{Posada de la Paz et al., (2004)} considera que la mortalidad infantil, y en todas las edades, causada por enfermedades respiratorias y del sistema circulatorio, es un indicador del impacto de la calidad del aire. Para la radiación, utiliza la incidencia del cáncer de piel y, en lo que respecta a las condiciones de habitabilidad e instalaciones, la mortalidad por causas externas en menores de cinco años. Sobre este grupo de edad, la ^{Organización Panamericana de la Salud (2003)} publicó también una serie de indicadores para poner en práctica la Iniciativa Mundial sobre los Indicadores de Salud Ambiental Infantil, dentro de los cuales se encuentra la tasa de mortalidad por enfermedades respiratorias agudas en niños de 0 a 4 años; a esta causa contribuye de manera considerable la exposición ambiental. En el caso de la Ciudad de México, ^{Borja-Aburto (2000)} muestra la posibilidad de una relación entre la estacionalidad de la mortalidad en la zona suroeste de la ciudad con picos en los meses de frío, lo que coincide con la temporalidad en el comportamiento de la concentración de material particulado respirable. ^{Yang y Jensen (2017)} señalan que las condiciones sociales y el ambiente social no han sido abordados en estos estudios.

Por su parte, el trabajo que presentamos se centra en el área del Usumacinta -conformada por los estados de Campeche, Chiapas y Tabasco- donde, a pesar de la riqueza en biodiversidad que coexiste en la cuenca del río y sus alrededores, las condiciones de vida de la población, la marginación, la degradación medioambiental y los conflictos socioambientales, colocan a esta zona en gran vulnerabilidad frente a los posibles efectos del cambio climático (^{Fondo Institucional de Fomento Regional para el Desarrollo Científico, Tecnológico y de Innovación -Usumacinta, 2016}).

Contexto: enfermedades relacionadas a las condiciones medioambientales

El cambio climático puede reconocerse a través de los desastres naturales; es un hecho que las epidemias de enfermedades transmisibles surgidas al inicio de un desastre tienen más probabilidades de ocurrir en países en vías de desarrollo que en países industrializados (^{Toole, 2000}), ya que en los primeros existen factores de riesgo como la pobreza, el escaso acceso al agua potable, el saneamiento deficiente y la vacunación limitada.

Por su vulnerabilidad social, en México, los estados de Chiapas, Guerrero y Oaxaca se consideran con mayor incidencia de enfermedades diarreicas agudas (EDA). En Chiapas se ha observado que en verano hay más casos de EDA por el aumento de la temperatura, lo cual incrementa la morbilidad por esta causa en 1.07% por grado centígrado de aumento de la temperatura ambiental (^{Riojas y Hurtado, 2015}).

Asimismo, las infecciones respiratorias agudas (IRA) y su relación con la contaminación del aire plantean un desafío emergente. El CO₂ (o gases del efecto invernadero) -emitido por el uso de combustibles para generar energía para el transporte, la industria, la cocina y la calefacción doméstica- es el mayor causante del cambio inducido por el ser humano. La contaminación del aire doméstico, generada por el uso de combustibles sólidos para cocinar, ha derivado en cerca de dos millones de muertes prematuras anuales en mujeres y niños en países en desarrollo (^{OMS y OMM, 2012}). Las estufas rudimentarias o el fuego abierto producen contaminantes de corta vida que afectan la salud. Otro estudio afirma que las IRA son causadas, en su mayoría, por virus predispuestos sobre todo por variaciones de temperatura, como los cambios de magnitud y frecuencia de las ondas de calor. Al respecto, las poblaciones con mayor riesgo son los menores de cinco años y los mayores de 65. Dado que la transición demográfica conlleva el envejecimiento de la población, a la larga el número de enfermos por causas respiratorias aumentará. Según el ^{Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI) (2013)}, los efectos en la salud de la población más envejecida aparecen cada vez a temperaturas menos elevadas. Por otro lado, se ha considerado que las infecciones respiratorias agudas se incrementan en invierno en los municipios situados en latitudes altas, mientras que en las latitudes tropicales esto sucede durante la temporada de lluvias (^{Correal, et al., 2015}).

Finalmente, en cuanto a las deficiencias nutricionales y la VA, según el estudio de ^{Martínez et al., (2015)} , entre 76 y 89% de la población de Chiapas sufre inseguridad alimentaria: en 43% de los hogares es leve, en 25% es moderada y en 15% es severa. En los hogares que sufren inseguridad alimentaria moderada o severa (40%), al menos una persona tuvo que reducir la cantidad de alimentos o dejar de comer un día entero a la semana.

A la hora de enfrentar los desastres naturales, el estado nutricional de la población es un factor determinante en su capacidad para sobrellevar los desajustes en su rutina, y tiene efectos diferenciales por sexo dadas las actividades económicas de uno y otro (^{OMS y OMM, 2012}) y por las características reproductivas. Si la población sufre inseguridad alimentaria es mayor la dificultad de salir adelante económica, física y psicológicamente. Por otro lado, así como las grandes inundaciones afectan la actividad agrícola, las temporadas de sequía también tienen un efecto negativo en la nutrición, ya que limitan la producción de alimentos e inciden en el aumento de enfermedades infecciosas derivadas de la desnutrición (^{OMS y OMM, 2012}; ^{MSSSI, 2013}).

En las zonas rurales los cambios en la nutrición de la población infantil menor de cinco años se asocian al cambio climático (^{Banco Mundial, 2013}). En cuanto a las actividades económicas -la agricultura y la pesca, entre los hombres, y la venta de hierbas o alimentos producidos por la tierra, entre las mujeres-, los cambios drásticos de temperatura y los desastres naturales conllevan pérdidas severas, en particular entre los más pobres. Cabe mencionar que también se han observado las implicaciones por género, ya que las deficiencias nutricionales afectan más a las mujeres, en especial durante el embarazo y la lactancia, cuando necesitan más alimentos y agua. Mayor es el impacto si consideramos que en muchas culturas hay una jerarquía para la alimentación que coloca a las mujeres y a las niñas en segundo lugar (^{OMS y OMM, 201}2). Si de por sí la mortalidad por deficiencias nutricionales es característica de la pobreza, el cambio climático la potencia (^{Banco Mundial, 2013}; ^{Lorenzo et al., 2016}).

Metodología

Resultados

En este apartado se incluyen tres mapas con la interpretación respecto a los clústeres que resultan significativos. En todos se visualiza la delimitación de la cuenca del río Usumacinta, así como de la ribera para mejor referencia, y al pie del mapa el valor p. El Mapa 1 expone la vulnerabilidad ambiental en Campeche, Chiapas y Tabasco y la relación entre municipios en 2015. En el Mapa 2 se muestra la relación entre municipios respecto a la tasa de mortalidad por enfermedades infecciosas y parasitarias, infecciones respiratorias, y deficiencias nutricionales (trienio 2014-2016) y la vulnerabilidad ambiental de Campeche, Chiapas y Tabasco. Finalmente, el Mapa 3 nos muestra la representación de los desastres ocurridos de 2000 a 2015 en Campeche, Chiapas y Tabasco, y la relación entre los municipios.

*Nota 1. En este mapa la etiqueta de color lila indica que el municipio tiene VA alta y limita con municipios con VA baja pero no significativos.

**La etiqueta color rosa, representa que el municipio tiene VA baja y limita con municipios con VA alta pero no significativos.

Fuente: elaboración propia a partir de ^{CONAGUA, IMTA (2015)}

Mapa 1 Vulnerabilidad ambiental en Campeche, Chiapas y Tabasco, relación entre municipios de la cuenca y ribera del Usumacinta, 2015. 

Nota 1: Los municipios en negritas en la tabla son los que están fuera de la cuenca del Usumacinta pero resultaron significativos.

Fuente: elaboración propia a partir de ^{CONAGUA,IMTA (2015)}; Cubos dinámicos de mortalidad la ^{DGIS (2019)}, SSA/INEGI.

Mapa 2 Tasa de mortalidad por enfermedades infecciosas y parasitarias, infecciones respiratorias y deficiencias nutricionales 2015 y vulnerabilidad ambiental de Campeche, Chiapas y Tabasco, relación entre municipios 

Nota 1: En este mapa la etiqueta color lila indica que el municipio tiene VA alta y limita con municipios con VA baja pero no significativos.En cuanto a la etiqueta color rosa, representa que el municipio tiene VA baja y limita con municipios con VA alta pero no significativos.

Fuente: elaboración propia a partir de ^{CONAGUA,IMTA (2015)}

Mapa 3 Desastres ocurridos de 2000 a 2015 en Campeche, Chiapas y Tabasco, relación entre municipios 

El Mapa 1 muestra cómo los municipios que forman parte de la cuenca y la ribera del río Usumacinta y los restantes municipios de Campeche, Chiapas y Tabasco se relacionan respecto a la variable VA. En la parte inferior de la cuenca hay un clúster de ocho municipios (Ocosingo, Las Margaritas, Altamirano, Chilón, Chanal, Oxchuc, Pantelhó y San Juan Cancuc) destacados en color rojo; esto significa que tienen una relación estadísticamente significativa respecto a su valor de VA y este se considera alto. Asimismo, hay un clúster de tres municipios con las mismas características anteriores: Tapachula, Frontera Hidalgo y Metapa.

La vulnerabilidad ambiental, definida por el Instituto Mexicano de Tecnología del Agua (^{CONAGUA, IMTA, 2015}), implica ciertas características sociodemográficas que la potencian o influyen en su valor; en lo referente a lo ambiental ponen de manifiesto la escasez de agua. Dos de los municipios mencionados en el párrafo anterior (Oxchuc y Chanal) también son de los que padecen mayor rezago social y el conjunto de los diez municipios rebasan 43% de pobreza extrema (^{CONEVAL, 2015a} y ^2015b). Asimismo, se han caracterizado por la presencia de tracoma (^{Herrera, 1997}; ^{Salvatierra et al., 2002}; ^{López, 2002}; ^{García, 2005}; ^{Guillén, 2009}), una de las enfermedades asociadas con el rezago social y que está relacionada con la escasez de agua.

Estas características en común indican que dichos municipios son más vulnerables cuando son amenazados y expuestos si ocurriese un desastre natural, aunque, como veremos en el Mapa 3, en este caso la presencia de desastres no fue estadísticamente significativa. El que estén juntos hace pensar, además, que su recuperación podría ser más lenta, dado que la asistencia tendría que provenir de municipios más lejanos. Los municipios que están en color gris representan la nula asociación entre los mismos, es decir, tienen valores muy variables y no se encontró un clúster de municipios que conjuntara una relación significativa en sus valores de VA.

En el Mapa 2 se observa un clúster de cuatro municipios de la cuenca y tres del límite de esta (Ocosingo, Las Margaritas, Chanal, Oxchuc, Tenejapa, San Juan Cancuc y Chilón). En este clúster hay una elevada tasa de mortalidad por estas causas específicas, así como una elevada VA. En ese mismo mapa, al costado de los municipios mencionados, en colindancia con Guatemala, se encuentra otro clúster en color lila, es decir, cuyos municipios (Altamirano, Maravilla Tenejapa, Marqués de Comillas y Benemérito de las Américas) tienen valores de VA elevados, pero mortalidad baja por estas causas. Finalmente, otro clúster del mismo rango está conformado por Pantelhó, Sitalá y Mitontic. Como veremos en el Mapa 3, se muestra que en estos últimos municipios en color lila no es significativa la correlación espacial de los desastres ocurridos, es decir, no tienen esta característica en común.

Asimismo, se observa un clúster de dos municipios en color rosa, que son Centla y Macuspana (y Comalcalco muy cercano a estos dos) en Tabasco, con valores de mortalidad alta y de VA baja y clasificado con una presencia alta de desastres (véase Mapa 3). Para este grupo de causas de mortalidad, en el municipio de Huimanguillo se observan ambos valores elevados, así como en Tapachula. Junto a este municipio, en un clúster color lila (con VA alta, pero mortalidad baja) se agrupan Suchiate, Frontera Hidalgo, Metapa y Tuxtla Chico.

Por otro lado, en Campeche se observan dos clústeres anidados, uno con valores altos de mortalidad y baja VA (Champotón, Campeche y Calkiní); más adelante se identifica en el Mapa 3 que Champotón forma parte de un clúster de cinco municipios con una correlación significativa de presencia alta de desastres. Hecelchakán y Tenabo cuentan con ambos valores bajos (véase mapa 2). Estos dos clústeres vecinos tienen en común la baja VA. El que tengan distintos rangos de mortalidad por estas causas deberá estar relacionado a otras características del municipio o de la población.

En el Mapa 3 se observan tres grandes grupos de municipios, que comparten vecindad, y que presentan un alto índice de desastres. Como puede apreciarse, en la cuenca del Usumacinta resaltan Centla y Champotón con VA baja (véase Mapa 1) pero está clasificado como un municipio con un número elevado de desastres, estos dos municipios poseen alta mortalidad por enfermedades específicas (véase Mapa 2). Por otro lado, los municipios que en el Mapa 1 son catalogados con una VA elevada, no presentan datos significativos con respecto a los desastres ocurridos entre 2000 y 2015.

Discusión

En los resultados se observa que al analizar la relación entre la vulnerabilidad ambiental y la tasa de mortalidad por causas relacionadas a las condiciones medioambientales (infecciosas y parasitarias, respiratorias y nutricionales) en los 146 municipios de los estados de Campeche, Chiapas y Tabasco, hay un clúster de cinco municipios (Ocosingo, Oxchuc, Chanal, Chilón y Las Margaritas) que resulta significativo en la autocorrelación espacial y presentan ambos valores altos. Estos municipios se distinguen por tener un porcentaje de población hablante de lengua indígena (HLI) que oscila entre 78% y hasta 100% (como es el caso de Chanal); asimismo, un analfabetismo que va de 17% en Oxchuc hasta 30% en Chilón, todos con grado de marginación muy alto y porcentaje de población en pobreza de más de 86% (^{INEGI, 2015}; ^{CONEVAL, 2015a}, ^2015b).

Colindante con el clúster mencionado se encuentran los municipios de Mitontic, Pantelhó, Maravilla Tenejapa, Benemérito de las Américas, Altamirano, Sitalá y Marqués de Comillas que, aunque definidos como de VA alta, presentan mortalidad baja. En este grupo se tiene un promedio de población HLI de 67.9%. Tanto en México como alrededor del mundo, se ha documentado que la mortalidad es más elevada en población indígena (^{Comisión Nacional para el Desarrollo de los Pueblos Indígenas y Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, 2006}; ^{Instituto Nacional de las Mujeres, 2006}; ^{Hill et al., 2007}; ^{CDI, 2008}; ^{Armstrong et al., 2018}; ^{Sadovsky et al., 2018}) y esto puede obedecer a la escasa disponibilidad de infraestructura y a la limitada competencia cultural en la prestación de los servicios de salud (^{DGPLADES, 2014}). Como parte de los cinco municipios con valores altos, Ocosingo cuenta con servicios de salud en la cabecera municipal, en el resto del municipio se tienen escasas unidades de primer nivel de atención; además, 70.4% de sus localidades rurales son consideradas como aisladas en relación con la cabecera.¹ En Oxchuc y Las Margaritas los servicios de hospitalización solo se encuentran en las cabeceras municipales y son unidades que funcionan únicamente por las mañanas. Chanal no cuenta con unidades de segundo nivel de atención, pero sí con cinco unidades médicas de primer nivel que se encuentran en operación (^{DGIS, 2019}). Chilón, por otro lado, cuenta con 73 unidades médicas de primer nivel y ninguna de segundo, sin embargo, 63.3% de sus localidades rurales están alejadas de la cabecera municipal, por lo que el acceso geográfico a estas unidades no puede asegurarse.

Altamirano, que presenta mortalidad baja, cuenta con dos hospitales con las cuatro especialidades básicas; entre Maravilla Tenejapa y Marqués de Comillas se concentran 14 unidades de primer nivel de atención y, aun cuando tienen más del 50% de localidades rurales alejadas, también tienen mortalidad por las causas específicas bajas, por lo que las interacciones entre la población y el personal de las unidades médicas y la organización de los servicios de salud podría ser el mecanismo que influye en este resultado.

Los problemas de accesibilidad geográfica y cultural que presentan Chilón, Chanal y Oxchuc, relacionada con el aislamiento de su población rural y alto porcentaje de población HLI, podrían ser para estos municipios un elemento clave que incida en la mortalidad. Los únicos hospitales de tercer nivel se encuentran muy alejados de estos clústeres de municipios, dado que se ubican en Tuxtla Gutiérrez y Tapachula.

Hay dos clústeres que llaman la atención, son los que están en Campeche, que incluye a Campeche y Champotón, y el segundo con Macuspana y Centla que tienen VA baja y mortalidad alta. La similitud entre Champotón y Centla radica en que estos municipios están en una zona en donde la frecuencia de desastres es alta. Entonces, condiciones de baja vulnerabilidad si se combinan con una alta incidencia de desastres pueden asociarse con alta mortalidad. Campeche es colindante en toda su zona sur con varios municipios que son presa de frecuentes desastres naturales. Las colindancias ponen en riesgo la recuperación de la población en momentos de crisis.

Conclusión

Por medio de la técnica de autocorrelación espacial pudimos identificar un clúster de municipios con un elevado registro de enfermedades típicas de los cambios medioambientales asociadas a la VA. Estos municipios coinciden en tener características sociodemográficas que vulneran socialmente a la población, tales como pobreza extrema, analfabetismo y HLI, en mayor medida que otros municipios de la cuenca del río Usumacinta. Podría inferirse que, si uno de esos municipios tiene un evento negativo, podría afectar también a los municipios colindantes.

El que otros municipios con valores elevados en la tasa de mortalidad o en la de vulnerabilidad no hayan resultado significativos se debe en particular a que la distribución de las cifras fue aleatoria, y tal vez por otras características no se dio una relación más fuerte y, por lo tanto, no se evidenció una vecindad geográfica. En cambio, el que varios municipios en una zona dada tengan significancia consistente en distintas variables podría implicar poca aleatoriedad en los sucesos ambientales y sociales, en este caso, en los asociados a las causas de mortalidad seleccionadas. La prevención de enfermedades (por mencionar: infecciosas, parasitarias, respiratorias y nutricionales) y su atención tal vez no sea oportuna, quizá debido a ciertas características de los municipios, tales como la lejanía, las vialidades, el aislamiento y la falta de pertinencia cultural en la prestación del servicio. Es decir, se advierten diversas carencias y abandono por parte de los tomadores de decisiones.

Es apremiante aplicar políticas y estrategias para reducir la prevalencia de la mortalidad en un municipio dado, estudiar las repercusiones en los municipios vecinos y comprobar, así, la aleatoriedad de los eventos. Es necesario, asimismo, que los programas para reducir la pobreza consideren la diversidad ambiental de los estados del sureste de México. Las desventajas económicas deben atacarse desde distintos frentes, ya que incrementar los mecanismos de resiliencia frente a los cambios medioambientales o desastres que limitan el desarrollo socioeconómico de la población rural ayudaría a que se esta se mantenga estable y a que la brecha con la población urbana disminuya. Del mismo modo, enfocar las acciones en salud a partir de la territorialización e identificar municipios prioritarios para cada programa de salud contribuiría a la equidad, ya que como se vio en este trabajo, dentro de cada entidad federativa hay una gran heterogeneidad, desde las características sociodemográficas, la distribución de la infraestructura en salud hasta la calidad de los servicios.

Limitaciones

Una de las limitaciones de este estudio es que al utilizar el indicador de VA se deja de lado la frecuencia y el impacto de los desastres naturales a los que están expuestos, en este caso, los municipios. La inclusión de estas variables podría aportar un aspecto importante al índice para poder dar mayor explicación al comportamiento de los municipios, que aun cuando tienen una VA baja, presentan altas tasas de mortalidad. Por lo que los resultados se limitan a ser exploratorios permitiendo únicamente la generación de hipótesis. Solo un trabajo de campo con datos de primera mano permitirá explicar los resultados que se vislumbran en este estudio. Además, se considera importante generar el índice de VA con una periodicidad más habitual para tener la posibilidad de comparar a lo largo de los años.