Introducción

En 1828 se describió el primer caso de intoxicación por histamina en marineros británicos a bordo del Triton of Leith.¹ En 1950, Japón fue el primer país en reconocer la intoxicación por histamina y no fue hasta 1970 que se reconoció a nivel mundial.² La escombroidosis es causada por una inadecuada conservación de pescado de la familia Scombridae que resulta en la producción de histamina en niveles tóxicos, debido a la descarboxilación por descomposición bacteriana del aminoácido L-histidina, el cual se encuentra normalmente en la musculatura de los peces. Es una intoxicación química por histamina que simula una reacción alérgica y en pacientes sintomáticos requiere tratamiento con antihistamínicos. Este padecimiento es causa de 40% de las intoxicaciones por consumo de pescado. Se calcula que la incidencia es mayor, puesto que muchos casos no son reportados por la corta duración de la sintomatología y porque el diagnóstico se confunde con una reacción alérgica.³

Casos clínicos

Caso 1. Femenino de 26 años de edad, alérgica a la penicilina y al ácido acetilsalicílico, sin antecedentes de importancia para el padecimiento actual, acudió a urgencias por presentar cuadro caracterizado por taquicardia, eritema bien definido con islas de piel respetadas en cara, tronco y abdomen (Figura 1), con cinco horas de evolución posterior a la ingesta de atún sellado preparado en casa y obtenido de un supermercado. Previo a su ingreso acudió con un médico particular y recibió betametasona IM, dosis única, con mejoría parcial de la sintomatología, se automedicó con loratadina/betamesona con persistencia de la dermatosis, razón por la cual decidió acudir a urgencias. A su ingreso se solicitó una biometría hemática, destacando una leucocitosis leve con neutrofilia.

Figura 1: Eritema bien definido con islas de piel respetadas. 

Caso 2. Masculino de 38 años de edad se presentó en urgencias con cuadro clínico caracterizado por cefalea, sensación de alza térmica y eritema con distribución céfalo-caudal de predominio en abdomen, con áreas de piel respetadas (Figura 2), con prurito escaso, posterior a la ingesta de atún sellado en un restaurante tres horas previas a su ingreso. No se sabe si es alérgico a algún alimento o medicamento. Se solicitó una biometría hemática a su ingreso con resultados dentro de parámetros normales.

Figura 2: Eritema bien definido con islas de piel respetadas. 

El tratamiento empleado en la paciente del caso 1 fue hidratación intravenosa, hidrocortisona y ranitidina; el paciente del segundo caso recibió líquidos intravenosos, hidrocortisona, ranitidina y cloropiramina IV. Ambos pacientes mostraron mejoría significativa y remisión completa de la sintomatología, por lo que fueron egresados del servicio.

Discusión

La escombroidosis es el resultado de una intoxicación por histamina tras la ingesta de pescado mal conservado, por lo regular de la familia Scombridae que incluye peces de agua profunda y de carne oscura como el atún, bonito y caballa. Sin embargo, se han reportado casos de este síndrome tras la ingesta de pescado que no pertenece a esta familia como el dorado, sardinas, bojala, anchoas y en ocasiones queso.⁴ Los síntomas generalmente se presentan en la primera hora posterior a la ingesta del pescado mal conservado y, tras 24 horas de la aparición de los síntomas, la recuperación suele ser completa en la mayoría de los pacientes. Son síntomas característicos de la escombroidosis el sabor metálico, cefalea, diaforesis, palpitaciones, mareo, náusea, vómito, eritema súbito, eritema urticariforme con distribución céfalo-caudal y en ocasiones edema facial. Se han observado complicaciones cardiacas y respiratorias graves como edema agudo de pulmón, isquemia cardiaca y choque cardiogénico en pacientes con enfermedades preexistentes.¹,⁵ Estos síntomas varían por los diferentes tipos de receptores para histamina (H1, H2, H3, H4). H1 y H2 median la respuesta cardiovascular, así como el prurito, urticaria y enrojecimiento; los receptores H3 modulan la liberación de neurotransmisores en el sistema nervioso central y son causantes de cefalea, náusea y vómito.⁵ La diamina oxidasa (DAO) y la histamina N-metil transferasa (HNMT) son enzimas que metabolizan la histamina en humanos, por tal motivo la inhibición de estas enzimas puede potencializar los efectos de la histamina, ya que aumenta su absorción intestinal y previene el metabolismo extraintestinal. Lo anterior se ha observado en pacientes en tratamiento con inhibidores de diamina oxidasa como isoniazida y aminoguanidina. La familia de peces Scombridae contiene grandes cantidades de histidina libre en su musculatura. En condiciones subóptimas de refrigeración, resulta en la proliferación de bacterias que producen histamina por la descarboxilación de la histidina libre. Las principales bacterias que producen descarboxilasa de histidina son Escherichia coli, Proteus vulgaris, Proteus mirabilis, Clostridium spp., Enterobacter aerogenes, Klebsiella pneumoniae y Hafnia alvei.¹ Las bacterias pueden producir grandes cantidades de histamina en temperaturas por arriba de 4 ^oC en tan sólo 3-5 horas, por lo que la inmediata refrigeración del pescado reduce el riesgo, generando una producción mínima de histamina en temperaturas por debajo de 0 ^oC. Por esta razón, se recomienda mantener el pescado a esta temperatura desde el momento de su pesca hasta la preparación para su consumo. Una vez formadas las toxinas que causan este síndrome no se inactivan con la preparación de los alimentos, pues son estables en el calor. Aunque los diferentes métodos de preparación como la cocción, ahumado o congelación matan las bacterias productoras de histamina, no reducen el riesgo de la enfermedad.⁵,⁶ La FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos) ha establecido un nivel tóxico de histamina en el atún en concentraciones por arriba de 50 mg/100 g. Concentraciones por debajo de 5-10 mg/100 g de histamina por lo regular no causan toxicidad; sin embargo, se han reportado casos de intoxicación con niveles de histamina desde 20 mg/100 g.^1),(3 En general no se observan alteraciones en los resultados de laboratorio asociados a la intoxicación por histamina y la biometría suele arrojar resultados normales. Al ser una reacción con síntomas de leves a moderados y autolimitada, el tratamiento es de soporte y en pacientes sintomáticos se ha observado una respuesta favorable con antihistamínicos. Los antieméticos y broncodilatadores están indicados de acuerdo con la presentación clínica.¹ La intoxicación por histamina puede ser fácilmente prevenible con un manejo adecuado del pescado a bajas temperaturas. Si la refrigeración entre el momento de su pesca y el consumo es subóptima, la proliferación bacteriana puede producir una cantidad de histamina suficiente para provocar una intoxicación. El diagnóstico es principalmente clínico con una historia clínica detallada, pues los estudios de laboratorio por lo general no revelan hallazgos sugestivos. El tratamiento es de soporte y los casos muy sintomáticos se ven beneficiados con antihistamínicos. No debe confundirse con una reacción alérgica.