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Introducción
La subluxación o luxación de los tendones peroneos es el desplazamiento patológico tendinoso, parcial o total, fuera de su sitio anatómico, secundario a la ruptura o avulsión del retináculo peroneo superior. Es una lesión no muy frecuente que suele ser subdiagnosticada y confundida con esguinces laterales de tobillo.1-5
El mecanismo de lesión típico es una dorsiflexión forzada e inversión del tobillo con simultánea contracción violenta de la musculatura peronea que ocasiona una ruptura del retináculo,1-3 lo cual suele suceder con actividades atléticas.6
El diagnóstico es clínico, se presenta con un chasquido retromaleolar doloroso y palpable, inestabilidad, aumento de volumen local, equimosis y dolor a la dorsiflexión y/o eversión del tobillo.1,3,7,8
La resonancia magnética se considera el estándar de oro para confirmar la lesión.1,4
Se conoce que el tratamiento quirúrgico tiene mejores resultados que el manejo conservador. Existen varias técnicas quirúrgicas que tienen como objetivo recuperar la estabilidad, así como permitir la contención y deslizamiento de los tendones sobre el surco peroneo.3,9,10 Ninguna técnica ha demostrado una tasa de éxito más alta que las demás.
El objetivo de este estudio es evaluar el dolor, la función y las complicaciones tras la profundización del surco peroneo con colgajo osteocartilaginoso posterior como tratamiento quirúrgico para la luxación de tendones peroneos.
La hipótesis alternativa es que la profundización del surco peroneo con colgajo osteocartilaginoso posterior disminuye el dolor y mejora la función de forma significativa, con bajo riesgo de complicaciones.
La hipótesis nula es que esta técnica quirúrgica no disminuye el dolor ni mejora la función de forma significativa y puede presentar ciertas complicaciones.
Material y métodos
Ensayo clínico, prospectivo, longitudinal, aleatorizado.
Pacientes
Se llevó a cabo un total de seis profundizaciones del surco peroneo de forma unilateral en seis pacientes, cuatro hombres y dos mujeres, tres derechos y tres izquierdos, con un rango de edad entre 35 y 75 años, con un tiempo de evolución de la sintomatología de 13.8 meses en pacientes con actividad física moderada. El diagnóstico fue totalmente clínico en cuatro pacientes (66.66%), quienes contaban con el antecedente de traumatismo previo, dolor crónico en región lateral del tobillo, acompañado de un chasquido en dicha región al momento de realizar de forma activa dorsiflexión y eversión del tobillo, así como la visualización del desplazamiento de los tendones peroneos sobre el borde lateral del peroné por debajo de los tegumentos (Figuras 1 y 2). En un paciente se confirmó el diagnóstico clínico con ultrasonido (16.83%) y en otro paciente se confirmó con resonancia magnética (16.83%), en ambos estudios se visualizó la pérdida de continuidad del retináculo peroneo superior. Se llevó a cabo un promedio de seguimiento de los pacientes de 13 meses. Se evaluaron tres aspectos en el seguimiento de los pacientes; el dolor con la escala visual análoga, la funcionalidad con la escala funcional de AOFAS y las complicaciones basadas en los hallazgos de las consultas de seguimiento (Cuadro 1).
Cuadro 1: Características de los pacientes.
| Variables | Sexo | Edad | Lateralidad | Tiempo de evolución meses |
Actividad física | Diagnóstico | EVA prequirúrgica |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Paciente 1 | Masculino | 35 | Derecho | 7 | Moderada | Clínico | 8 |
| Paciente 2 | Femenino | 57 | Derecho | 13 | Moderada | Clínico | 7 |
| Paciente 3 | Masculino | 36 | Derecho | 24 | Moderada | USG | 7 |
| Paciente 4 | Masculino | 75 | Izquierdo | 15 | Moderada | RMN | 8 |
| Paciente 5 | Femenino | 46 | Izquierdo | 16 | Moderada | Clínico | 6 |
| Paciente 6 | Masculino | 53 | Izquierdo | 8 | Moderada | Clínico | 9 |
Técnica quirúrgica
Con bloqueo regional subdural en el tobillo, uso de torniquete neumático a 250 mmHg y el paciente en decúbito lateral, se realiza incisión de 4 cm sobre el borde posterior del peroné, curveándola alrededor del maléolo lateral anterior a 5-10 mm de la incisión distal, teniendo cuidado con el nervio sural. El tejido subcutáneo se diseca y se examinan las vainas tendinosas de los peroneos. El tobillo se manipula pasivamente en dorsiflexión, flexión plantar, eversión e inversión para observar la luxación de los tendones. La vaina tendinosa se incide a 1 mm posterior del peroné. Se examinan los tendones peroneos y la forma del surco retromaleolar (Figura 2) y se observa la luxación de los tendones sobre del peroné (Figura 3). La vaina anterior del retináculo se eleva de forma aguda arriba del peroné y el periostio se eleva a un área de 1-1.5 cm. Con un cincel se levanta un colgajo osteocartilaginoso posterior del surco retromaleolar con hueso subcondral de lateral a medial. El colgajo es de 3-4 cm de largo e incluye el aspecto distal del surco. El colgajo es de 8-11 mm de ancho e incluye toda la superficie posterior del surco peroneo. Detrás del borde medial del peroné posterior se localizan dos retractores de Homan que reflejan el colgajo y los tendones hacia posterior. Usando una cucharilla se profundiza el surco removiendo 4-7 mm de hueso esponjoso, luego se usan clavillos de Kirschner de 0.045 para crear tres o cuatro túneles en la parte posterior y lateral del borde peroneo. Cada clavillo se deja ahí hasta que se pasa sutura por cada orificio. Los túneles comienzan 4 mm anterior al borde posterior y salen en el hueso esponjoso posterior justo dentro de la pared lateral restante del peroné. Estos clavillos no deben bloquear sustancialmente la reposición del colgajo. El colgajo se coloca cubriendo el hueso esponjoso con los tendones dentro del surco. Se usa sutura polyester 2-0 y se pasa por los orificios tomando vaina y retináculo. Del hueso al tejido y luego al hueso, pero no se anuda hasta que todas las suturas estén en su lugar. Estas suturas acercarán al retináculo dentro de la pared remanente posterior del peroné, lo que ayudará a asegurar los tendones y el colgajo dando cobertura a la parte de superficie ósea en peroné. Por último se anudan las suturas. El aspecto anterior del periostio que se ha elevado, se avanza a posterior y se sutura al retináculo posterior y a la vaina con 2-0 polyglactin, cuidando no llevarse los tendones. La piel se sutura con nylon 3-0 o 4-0. El pie se coloca en un Jones en posición neutral.1
Protocolo de seguimiento
El protocolo de seguimiento de los seis pacientes se llevó a cabo con revisiones en consultorio a los siete y a los 15 días, a los seis y a los 13 meses después del procedimiento quirúrgico, evaluando en cada una de las consultas el dolor con la escala visual análoga, la funcionalidad con la escala funcional de AOFAS y las complicaciones basadas en los hallazgos de las consultas de seguimiento.
Escalas de evaluación
Se evaluó el dolor con la escala visual análoga o EVA, la funcionalidad con la escala funcional de AOFAS (Cuadro 2) y las complicaciones basadas en los hallazgos en las consultas de seguimiento.
Cuadro 2: Escala de American Orthopaedic Foot and Ankle Society.
| Dolor | 40 puntos | |
| Ninguno | 40 | |
| Leve, ocasional | 30 | |
| Moderado, diario | 20 | |
| Severo, casi todo el tiempo | 0 | |
| Función | 45 puntos | |
| Limitación de actividad y asistencia | Sin limitación, sin asistencia | 10 |
| Sin limitación en actividades diarias, limitación en actividades recreativas, sin asistencia | 7 | |
| Limitación en actividades diarias y recreativas, bastón | 4 | |
| Limitación severa de la actividad diaria y recreativa, muletas, andadera, silla de ruedas | 0 | |
| Distancia máxima de deambulación en cuadras | Más de 6 | 10 |
| de 4 a 6 | 7 | |
| de 1 a 3 | 4 | |
| Menos de 1 | 0 | |
| Requerimiento de calzado | Convencional, sin plantilla | 5 |
| Convencional, con plantilla | 3 | |
| Zapatos modificados u ortesis | 0 | |
| Superficie de marcha | Sin dificultad en cualquier superficie | 10 |
| Dificultad moderada en terreno irregular, escaleras, rampas | 5 | |
| Dificultad severa en terreno irregular, escaleras, rampas | 0 | |
| Marcha anormal | Ninguna | 10 |
| Obvia | 5 | |
| Marcada | 0 | |
| Alineación | 15 puntos | |
| Buena, plantígrada | 15 | |
| Asintomática, con apoyo irregular plantar | 8 | |
| Alineación deficiente y sintomática | 0 | |
| Total | 100 |
Análisis estadístico
Se organizaron las variables de cada uno de los pacientes en los distintos tiempos de consulta en el programa de Excel® de Microsoft Windows® y más tarde se utilizó el Programa de SSPS® para el análisis de los datos capturados, aplicando la prueba de t de Student para muestras relacionadas en la escala visual análoga y la escala de AOFAS prequirúrgico y postquirúrgico.
Resultados
En esta muestra la proporción de género es de 2:1, predominando el sexo masculino (66.66%) sobre el sexo femenino (33.33%). El promedio de edad es de 50.33, con un rango entre 35 y 75 años. La mitad de los afectados presentaron la lesión del lado derecho y la otra mitad del lado izquierdo. El tiempo de evolución promedio que presentaban los pacientes al momento del diagnóstico fue de 13.8 meses con un rango entre siete y 24 meses. Sesenta y seis punto sesenta y seis por ciento de los casos tuvo un diagnóstico completamente clínico, en 16.83 % se confirmó con ultrasonido y en otro paciente se corroboró con resonancia magnética (16.83%). La intensidad del dolor oscilaba previo al procedimiento entre 6-9/10 en la escala visual análoga, con 66.66% de los pacientes con dolor inicial de 7-8/10 (Cuadro 3).
Cuadro 3: Estadística descriptiva de la población.
| Proporción | 2:1 | Masculino 66.66% | Femenino 33.33% |
| Promedio edad | 50.33 | Rango | 35-75 |
| Lateralidad | Der. = 50% | Izq. = 50% | |
| Tiempo de evolución promedio |
13.8 meses | Rango | 7-24 |
| DX clínico | 66.66% | ||
| DX USG | 16.83% | ||
| DX RMN | 16.83% | ||
| EVA prequirúrgico | |||
| 6 de 10 | 1 | 16.83% | |
| 7 de 10 | 2 | 33.33% | |
| 8 de 10 | 2 | 33.33% | |
| 9 de 10 | 1 | 16.83% |
Se evaluó el dolor con la escala visual análoga (EVA), con un promedio de dolor prequirúrgico de 7.5/10, a los siete días de 1.83/10, a los 15 días de 1.83/10, a los seis meses de 1.5/10 y a los 13 meses de 0.67/10 (Cuadro 4). Con el Programa SPSS® se realizó la prueba de normalidad con Shapiro Wilk por ser una muestra menor de 30, en la cual el dolor tanto prequirúrgico como postquirúrgico fue superior a un valor p > 0.05. Después se aplicó la t de Student para muestras relacionadas, con la cual se identificó un valor p < 0.05.
Cuadro 4: Escala visual análoga.
| Paciente | Prequirúrgico | 7 días | 15 días | 6 meses | 13 meses |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 8 | 2 | 2 | 1 | 1 |
| 2 | 7 | 2 | 2 | 2 | 0 |
| 3 | 7 | 1 | 1 | 1 | 0 |
| 4 | 8 | 2 | 2 | 2 | 1 |
| 5 | 6 | 1 | 1 | 1 | 0 |
| 6 | 9 | 3 | 3 | 2 | 2 |
| Promedio | 7.50 | 1.83 | 1.83 | 1.50 | 0.67 |
Se evaluó la función con la escala funcional de AOFAS, con un promedio de funcionalidad basada en un máximo de 100 puntos, previo a la cirugía de 34.17, a los siete días de 83.33, a los 15 días de 87.33, a los seis meses de 92.33 y a los 13 meses de 96.83 (Cuadro 5). Con el Programa SPSS® se realizó la prueba de normalidad con Shapiro-Wilk por ser una muestra menor de 30, cuya funcionalidad tanto prequirúrgica como postquirúrgica fue superior a un valor p > 0.05. Más tarde se aplicó la t de Student para muestras relacionadas, con la cual se identificó un valor p < 0.05.
Cuadro 5: Escala funcional de American Orthopaedic Foot and Ankle Society.
| Paciente | Prequirúrgico | 7 días | 15 días | 6 meses | 13 meses |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 36 | 85 | 90 | 100 | 100 |
| 2 | 32 | 90 | 95 | 95 | 97 |
| 3 | 36 | 85 | 85 | 95 | 97 |
| 4 | 32 | 80 | 89 | 90 | 100 |
| 5 | 42 | 80 | 85 | 89 | 97 |
| 6 | 27 | 80 | 80 | 85 | 90 |
| Promedio | 34.17 | 83.33 | 87.33 | 92.33 | 96.83 |
Dentro de los aspectos que valora la escala de AOFAS, el dolor disminuyó en todos los pacientes; la función, la distancia de marcha y las superficies toleradas mejoraron de manera importante y el calzado no requirió de plantillas después de la cirugía. La alineación no se vio afectada prequirúrgica ni postquirúrgicamente (Cuadro 6).
Cuadro 6: Parámetros de la escala American Orthopaedic Foot and Ankle Society prequirúrgicos y postquirúrgicos.
| Paciente | Dolor AOFAS | Limitación FX | Distancia marcha | Calzado requerido | Superficie tolerada | Marcha | Alineación | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| preqx | 13 meses | preqx | 13 meses | preqx | 13 meses | preqx | 13 meses | preqx | 13 meses | preqx | 13 meses | preqx | 13 meses | |
| 1 | 0 | 40 | 4 | 10 | 4 | 10 | 3 | 5 | 5 | 10 | 5 | 10 | 15 | 15 |
| 2 | 0 | 40 | 4 | 10 | 0 | 7 | 3 | 5 | 5 | 10 | 5 | 10 | 15 | 15 |
| 3 | 0 | 40 | 4 | 10 | 4 | 7 | 3 | 5 | 5 | 10 | 5 | 10 | 15 | 15 |
| 4 | 0 | 40 | 4 | 10 | 0 | 10 | 3 | 5 | 5 | 10 | 5 | 10 | 15 | 15 |
| 5 | 20 | 40 | 0 | 7 | 4 | 10 | 3 | 5 | 0 | 10 | 0 | 10 | 15 | 15 |
| 6 | 0 | 30 | 4 | 10 | 0 | 10 | 3 | 5 | 5 | 10 | 0 | 10 | 15 | 15 |
Se valoraron como posibles complicaciones postquirúrgicas lesiones dérmicas, infecciones, dehiscencia de herida, retardo en la consolidación y recurrencia, de las cuales no se presentó ningún caso.
Discusión
Los resultados del dolor, funcionales y de complicaciones tras el procedimiento que se llevó a cabo en este estudio son similares a los que se reportan en la literatura.
Se conoce que el tratamiento conservador para esta patología tiene malos resultados funcionales y mayor incidencia de recurrencia, por lo que se decidió optar por un tratamiento quirúrgico. En la literatura no se encontraron estudios que determinen qué técnica quirúrgica es la que mejores resultados ofrece;4 sin embargo, la profundización del surco peroneo con colgajo osteocartilaginoso se describe como una técnica con baja tasa de recurrencia, alto nivel de funcionalidad y disminución significativa del dolor.1,4
Sobel y Poll describen en sus estudios un éxito postquirúrgico de 77-100% de los casos,3 similar a la disminución del dolor de 7.5 de 10 a 0.67 de 10 según la escala visual análoga y el incremento de la clasificación de AOFAS de 34.17 a 96.83 que presentamos en este estudio. Tittle et al., Zoellner y Clancy, entre otros autores, evidencian en sus estudios un buen éxito postquirúrgico general.1
Porter, Tracy y Ferckel reportan una tasa de complicaciones menor similar a la ausencia de éstas en nuestro estudio.1,4
Conclusión
En este estudio se acepta la hipótesis alternativa, ya que la profundización del surco peroneo con colgajo osteocartilaginoso posterior es un procedimiento que aporta disminución del dolor y mejoría de la funcionalidad con un valor de p menor de 0.05 y un bajo riesgo de complicaciones.
Hace falta hacer estudios prospectivos con muestras más grandes y comparativos con otros procedimientos para corroborar la efectividad del procedimiento presentado en este estudio.
