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Introducción
Las lesiones hepáticas secundarias en neonatos son entidades cada vez más frecuentes.1 No existe una incidencia mundial de dichas lesiones descrita en la literatura mundial. El diagnóstico temprano es un reto por el cuadro clínico inespecífico y el poco control ultrasonográfico que se realiza en las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN).1 Anteriormente se pensaba que su presencia estaba asociada casi de forma exclusiva a cateterización de la vena umbilical, pero en fechas recientes se han observado otros factores de riesgo.1
Dentro de las lesiones hepáticas secundarias descritas en los neonatos se encuentran hematomas, abscesos e infecciones fúngicas representadas como puntilleo hepático. Los hematomas están vinculados sobre todo a traumatismo obstétrico, prematurez o coagulopatías y son pocos los casos relacionados con colocación de catéter venoso umbilical. El cuadro clínico generalmente es asintomático; se presentan síntomas sólo en caso de choque hipovolémico por hemorragia importante, lo cual es raro.1,2 Los abscesos hepáticos están asociados casi de forma exclusiva a cateterización umbilical venosa, son poco frecuentes, prevenibles y tienen un alto índice de complicaciones, las cuales incrementan los días de estancia intrahospitalaria y aumentan el riesgo de morbilidad y mortalidad. La etiología de dichos abscesos es, por lo general, de origen bacteriano o fúngico; sin embargo, en algunas ocasiones, puede ser mixto (S. aureus, S. epidermidis, Gram negativos).3-5 Se puede realizar la punción del mismo para diferenciarlo de un hematoma hepático y aislar al agente causal.6 La candidiasis hepática (presencia de imágenes hiperecogénicas hepáticas en el ultrasonido abdominal) es cada vez más común, y así como en la candidiasis sistémica, el cuadro clínico es de sepsis.5,6 El diagnóstico de estas lesiones se hace por ultrasonido abdominal, donde se pone de manifiesto la lesión.5 Algunos factores de riesgo descritos para estas lesiones son la prematurez y el bajo peso al nacer. Específicamente para los abscesos, es importante mencionar el uso de antibióticos como factor de riesgo, ya que aumentan la resistencia bacteriana, lo que hace aún más difícil el tratamiento del absceso.4
El objetivo general de nuestro estudio es identificar los factores de riesgo asociados a lesiones hepáticas secundarias en neonatos de la UCIN del Hospital Español en el periodo de enero de 2014 a noviembre de 2016.
Material y método
Se trata de un estudio retrospectivo de casos y controles. Fueron incluidos pacientes internados en la UCIN del Hospital Español en el periodo de enero de 2014 a noviembre de 2016, a quienes se les realizó ultrasonido abdominal en los primeros siete días de vida. Los recién nacidos con malformaciones congénitas, recién nacidos que no hubieran nacido en dicho hospital o aquellos provenientes del Servicio de Urgencias fueron excluidos del estudio. Toda la información fue recabada de los expedientes clínicos de los pacientes y el protocolo fue aprobado por la institución.
Como casos se seleccionaron los neonatos internados en la UCIN que presentaron alguna lesión hepática (hematoma, absceso o puntilleo) en el ultrasonido abdominal. Se seleccionó un control para cada caso, pareando por edad gestacional y semana de nacimiento. Se consideraron controles los pacientes que contaban con un ultrasonido abdominal sin diagnóstico de lesión hepática.
De los expedientes de los pacientes seleccionados se recabaron las siguientes variables: edad gestacional, peso y peso para la edad gestacional (con base en la clasificación de Jurado García), talla, si fue producto único o múltiple, colocación de catéteres umbilicales venosos o arteriales, días de permanencia, uso de antibiótico y días de uso y tipo de antibiótico usado, presencia de sepsis neonatal, así como antecedentes maternos de infecciones durante el embarazo y la edad materna.
Análisis estadístico
Se presenta el análisis descriptivo de las variables utilizando frecuencias y porcentajes para las variables discretas y medias y desviaciones estándar para las variables continuas, comparando a los grupos con la prueba de χ2 o exacta de Fisher y t de Student, respectivamente. Se ajustó un modelo de regresión logística multivariado usando como variables independientes la presencia de catéter venoso, el uso de antibióticos, la presencia de sepsis, el antecedente de infección materna durante el embarazo y el peso bajo para la edad gestacional para estimar la asociación entre estos factores de riesgo y la presencia de lesiones hepáticas. Se determinó un nivel de significancia estadística de 0.05 para todas las pruebas y el análisis se realizó con el paquete estadístico Stata 13 (StataCorp. 2013. Stata Statistical Software: Release 13. College Station, TX: StataCorp LP).
Resultados
En el Cuadro 1 se describen las características de los pacientes. Podemos observar que el 27.5% fue de sexo femenino y el 72.5% masculino, sin diferencias significativas entre casos y controles. El 23.1% de los casos fue producto de embarazo múltiple, mientras que todos los controles fueron embarazos únicos (p < 0.001). La media de semanas de gestación fue de 31 semanas para los dos grupos, y la mayoría fueron pacientes pretérmino (48.8%), sin haber diferencias significativas entre los grupos. Hubo una mayor proporción de pacientes con peso bajo para la edad gestacional en los casos con respecto a los controles (4.9 versus 23.1; p = 0.019). En cuanto al manejo de UCIN, el 97.5% de los pacientes tuvo catéter venoso, el 98.8% tuvo catéter arterial y el 96.2% recibió manejo con algún antibiótico; de éstos, los más comunes fueron ampicilina y gentamicina (85%). En cuanto a los antecedentes maternos, la media de edad materna fue de 37 años en los dos grupos; sin embargo, hubo una mayor proporción de casos que presentaron infección de vías urinarias (IVU) (28.2 versus 17.1), cervicovaginitis (20.5 versus 12.2), IRA (2.4 versus 7.7), gastroenteritis por infección (GEPI) (2.6 versus 2.4) y ruptura prematura de membranas (RPM) (5.1 versus 0) con respecto a los controles.
Cuadro 1: Características y antecedentes de la población en estudio.
| Total 80 (%) | Controles 41 (%) | Casos 39 (%) | Valor p | |
|---|---|---|---|---|
| Características al nacimiento | ||||
| Sexo | ||||
| Femenino | 22 (27.5) | 12 (29.3) | 10 (25.6) | 0.716 |
| Masculino | 58 (72.5) | 29 (70.7) | 29 (74.4) | |
| Embarazo múltiple | 9 (11.2) | 0 (0) | 9 (23.1) | 0.001 |
| Semanas de gestación (media ± DE) | 31.1 ± 3.3 | 31.3 ± 3.3 | 31.3 ± 3.3 | 0.953 |
| Edad gestacional al nacimiento | ||||
| Pretérmino tardío | 19 (23.8) | 10 (24.4) | 9 (23.1) | 1.000 |
| Pretérmino | 39 (48.8) | 20 (48.8) | 19 (48.7) | |
| Pretérmino extremo | 18 (22.5) | 9 (22.0) | 9 (23.1) | |
| Peso al nacimiento (media ± DE) | 1,540.6 ± 613.2 | 1,555.8 ± 636.7 | 1,524.6 ± 595.4 | 0.821 |
| Peso para la edad | ||||
| PAEG | 69 (86.2) | 39 (95.1) | 30 (76.9) | 0.019 |
| PPEG | 11 (13.8) | 2 (4.9) | 9 (23.1) | |
| Manejo en UCIN | ||||
| Catéter venoso | 78 (97.5) | 40 (97.6) | 38 (97.4) | 1.000 |
| Catéter arterial | 79 (98.8) | 40 (97.6) | 39 (100) | 1.000 |
| Uso de antibióticos | 77 (96.2) | 39 (95.1) | 38 (97.4) | 1.000 |
| Tipo de antibiótico | ||||
| AM/GEN | 68 (85.0) | 35 (85.4) | 33 (84.6) | 0.932 |
| AM/AMIKA | 2 (2.5) | 1 (2.4) | 1 (2.6) | |
| AMP/CEFO | 9 (11.2) | 5 (12.2) | 4 (10.3) | |
| CLAR/CEFO | 1 (1.2) | 0 (0) | 1 (2.6) | |
| Sepsis | 30 (37.5) | 12 (29.3) | 18 (46.2) | |
| Antecedentes maternos | ||||
| Edad materna | 37.2 (4.3) | 37.1 (4) | 37.3 (4.7) | 0.808 |
| Antecedentes infecciosos | ||||
| IVU | 18 (22.5) | 7 (17.1) | 11 (28.2) | 0.091 |
| Cervicovaginitis | 13 (16.2) | 5 (12.2) | 8 (20.5) | |
| IRA | 4 (5.0) | 1 (2.4) | 3 (7.7) | |
| GEPI | 2 (2.5) | 1 (2.4) | 1 (2.6) | |
| RPM | 2 (2.5) | 0 (0) | 2 (5.1) |
La Figura 1 describe las lesiones hepáticas en la población de la UCIN: se encontró 66.7% de puntilleos hepáticos, 15.3% de abscesos hepáticos, 10.2% de hematomas y dobles lesiones (puntilleo y abscesos) en un 2.5 a 5.1%.
En el Cuadro 2 se muestran los resultados del modelo de regresión logística para estimar la asociación entre distintos factores de riesgo y la presencia de lesiones hepáticas. Observamos que al ajustar por la presencia de sepsis, catéter venoso y uso de antibióticos, el peso bajo para la edad gestacional incrementa ocho veces la probabilidad de presentar lesiones hepáticas en comparación con los neonatos de peso adecuado para la edad (RM 8.06; IC 95% [1.33, 48.73]; p = 0.023), y que los recién nacidos con antecedente de infección materna (IVU, GEPI, IRA, cervicovaginitis y RPM) durante el embarazo tienen 3.8 veces más probabilidad de presentar lesiones hepáticas con respecto a los recién nacidos sin antecedente de infección materna (RM 3.81; IC 95% [1.41, 10.3]; p = 0.008).
Cuadro 2: Modelo de regresión logística multivariado para estimar asociaciones entre los factores de riesgo y la presencia de lesiones hepáticas.
| RM (IC 95%) | Valor p | |
|---|---|---|
| Peso bajo para la edad | 8.06 (1.33, 48.73) | 0.023 |
| Infección materna | 3.81 (1.41, 10.3) | 0.008 |
| Catéter venoso | 3.25 (0.11, 93.5) | 0.491 |
| Sepsis | 1.93 (0.69, 5.42) | 0.210 |
| Uso de antibióticos | 1.03 (0.06, 16.77) | 0.983 |
Discusión
En nuestro análisis pudimos identificar los principales factores de riesgo asociados a lesiones hepáticas en los recién nacidos en la UCIN en el periodo comentado; entre ellos destacaron: el antecedente materno de infección durante el embarazo (IVU, GEPI, IRA, RPM o cervicovaginitis) y el bajo peso para edad gestacional al nacer. Dentro de las lesiones, el puntilleo hepático fue la lesión más prevalente, seguido del absceso hepático.
En la literatura hay poca descripción de factores de riesgo asociados a la presencia de lesiones hepáticas en neonatos. Se sugiere que uno de los factores de riesgo más importantes es la prematurez7,8 y el peso bajo para la edad gestacional. Se describe que se debe a la inmadurez inmunológica, que impide una adecuada respuesta frente al agente y, por lo tanto, se manifiesta como un cuadro de sepsis. La inmunidad inespecífica es ineficaz, hay vulnerabilidad de las barreras, disminución de la reacción inflamatoria e incompetencia de la fagocitosis y función bactericida de los neutrófilos y macrófagos. Existe disminución de las inmunoglobulinas a pesar del paso transplacentario.7 Es importante destacar que no existe literatura suficiente que exponga esta relación, por lo que se necesitan más estudios para poder comparar nuestros resultados.
Aunque la asociación de catéteres y uso de antibióticos no fueron significativos para presentar lesiones, por el tipo de muestra en nuestro estudio, es importante recalcar que el empleo de profilaxis antimicrobiana al colocar catéteres umbilicales predispone de gran manera a la resistencia bacteriana.8 Con la administración de antibióticos profilácticos para el uso de catéteres umbilicales se ha aumentado la resistencia a antibióticos de primera y segunda línea como ampicilina, gentamicina y cefotaxima. Se conoce que la presencia de BLEE (betalactamasas de espectro extendido) está relacionada con la exposición a antibióticos de amplio espectro debido a la inducción de betalactamasas cromosomales.8 Es importante destacar que en el estudio la lesión más prevalente fue el puntilleo hepático, la cual se describe como imágenes hiperecoicas sugerentes de candidiasis hepática. La incidencia de candidiasis neonatal ha aumentado en las últimas décadas debido a la supervivencia de los prematuros y recién nacidos con peso bajo para edad gestacional, quienes son la población predominantemente blanco de los procedimientos invasivos (catéteres).8 Como ya se mencionó, la inmadurez inmunológica es una característica de estos pacientes, y aunada a las resistencias antimicrobianas, los predispone a presentar lesiones hepáticas. Este tipo de infecciones tiene poca especificidad de los síntomas; por ello, se debe tener alto índice de sospecha ante la presencia de factores de riesgo.
Por otro lado, en este estudio observamos un riesgo tres veces mayor de presentar cualquier lesión hepática relacionado con los antecedentes maternos de infección previos al nacimiento (GEPI, IVU, RPM, IRA, cervicovaginitis). En la bibliografía se ha descrito que por vía ascendente y hematógena, una infección materna durante el embarazo podría condicionar lesiones hepáticas del tipo absceso y/o candidiasis, mas no se ha realizado ninguno estudio específico.3,6 Se necesitan más trabajos para definir si hay una relación causal o circunstancial entre los antecedentes maternos y la presencia de lesiones hepáticas.
Existen limitaciones importantes que se deben mencionar: el incluir sólo pacientes de la UCIN limitó la exploración de algunos factores de riesgo como la presencia de catéteres venosos umbilicales. Al tratarse de pacientes de alto riesgo internados en una UCIN, la gran mayoría requieren manejo con soluciones parenterales, por lo que se les colocan catéteres tanto venoso como arterial. Debido a esto no encontramos gran variabilidad entre la presencia de catéteres y no fue posible analizar esta avocación. Otro factor relevante de los pacientes de la UCIN es que en gran parte son pretérmino, lo cual también limitó la posibilidad de analizar la edad gestacional como factor de riesgo. Estudios en un futuro que incluyan a poblaciones que no se encuentren en estado crítico son necesarios para poder determinar otros factores de riesgo de las lesiones hepáticas.
Con base en los resultados obtenidos y por el cuadro clínico inespecífico de las lesiones hepáticas, con este trabajo se recomienda que al identificar los factores de riesgo en todo recién nacido ingresado a la UCIN, se le realice un USG abdominal en la primera semana de vida y un control regular posterior para poder hacer un diagnóstico y tratamiento oportunos de las lesiones hepáticas, evitar la morbimortalidad y disminuir los días de estancia hospitalaria.
