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Introducción
La colonización bacteriana bucal resulta de la acumulación de desechos de alimentos, base para la formación de una placa dental favorable a la adhesión de bacterias a los dientes.1-3 Éstas son, en su mayoría, no patógenas,4 pero también hay patógenas respiratorias causantes de infecciones potencialmente letales,3 tales como las neumonías asociadas al ventilador (NAV), cuyo mecanismo de desarrollo es la aspiración de estas secreciones hacia el tracto respiratorio inferior.1,5,6 Un momento crítico de este fenómeno es durante la intubación orotraqueal o el uso de presión positiva a través de cánulas laríngeas u orofaciales.7 De ahí la recomendación de algunas guías, tanto nacionales como internacionales, de realizarse un aseo bucal con cepillado de dientes antes de cualquier procedimiento quirúrgico.5
Estudios en pacientes en terapias intensivas han asociado la contaminación de la cavidad oral por bacterias patógenas a mayor morbilidad intrahospitalaria y mortalidad secundaria.5 Rello y sus colaboradores,8 con base en su evaluación sobre estrategias conocidas para la prevención de neumonía asociada al ventilador, recomiendan, además, el aseo oral con clorhexidina. Ello porque este antiséptico previene la formación de la placa, tanto sub- como supragingival, hasta por 96 horas,4,8 periodo frecuentemente asociado con la necesidad de mantener una asistencia a la ventilación.
Por otro lado, estudios recientes han buscado el efecto protector del uso de la antisepsia local con clorhexidina para pacientes con alto riesgo de infecciones respiratorias nosocomiales por ser sometidos a cirugías como las cardiovasculares. Munro y su grupo5 encontraron en su estudio una reducción en las infecciones nosocomiales.
En nuestra experiencia, no es infrecuente que los pacientes no cumplan con la recomendación del ABP y, por tanto, la adición rutinaria de un enjuague con clorhexidina podría ser una opción. En este trabajo se buscó la frecuencia del no cumplimiento del ABP, su repercusión en el tipo y grado de colonización y el posible impacto del uso de clorhexidina para disminuir la colonización riesgosa (alta o asociada a patógenos).
Material y métodos
Se realizó el estudio en dos fases: la primera, un análisis transversal de las condiciones de colonización preanestesia, y la segunda, un análisis antes y después del uso de clorhexidina.
Participantes. Se invitó a participar a pacientes de 18 o más años de edad programados para cirugía electiva, sin antecedentes de administración de algún antibiótico siete días antes del procedimiento y que aceptaron participar en el estudio. Se excluyeron aquéllos que manifestaron alergia a la clorhexidina.
Aislamiento bacteriano
Previamente al procedimiento, se interrogó a los pacientes sobre el antecedente de aseo bucal con cualquier antiséptico realizado en su casa o en la habitación hospitalaria en las ocho horas previas al ingreso a preanestesia. A todos los pacientes se les realizó hisopado de mucosa faríngea 30 minutos antes de iniciar el procedimiento anestésico. La muestra fue procesada en cultivos de agar sangre en el laboratorio del hospital. Se leyó el aislamiento de la caja de Petri entre las 48 y 72 horas. La intensidad de colonización se analizó por la dispersión de las colonias después de sembrado por técnica de cruzamiento; se consideró leve ante la presencia de menos de 10 colonias por cruce, moderado con más de 10 pero contables, y alta, muestra incontable. La tipificación de las especies se llevó a cabo por morfología de las colonias. La valoración fue efectuada por dos observadores independientes y cegados al antecedente de aseo bucal o uso de clorhexidina.
El reporte se dio como colonización leve, moderada o alta y el germen más abundante.
Aseo con clorhexidina
Para la valoración del efecto del aseo con clorhexidina, se realizó una asignación aleatoria secuencial. Los pacientes a quienes les tocó recibir el aseo con clorhexidina recibieron 15 mL del antiséptico (al 0.125%) para realizar gárgaras durante 30 segundos con expulsión posterior. A los cinco minutos, un segundo hisopado faríngeo fue tomado. La muestra fue procesada como fue referido previamente. A los pacientes que no recibieron el aseo con clorhexidina no se les tomó nuevo hisopado.
Análisis estadístico
Se obtuvieron las frecuencias simples y porcentajes para las variables cualitativas y medias con sus desviaciones estándar para las cuantitativas (edad), dada su distribución normal.
Para contrastar la diferencia entre porcentaje de colonización según aseo bucal, se usó la prueba de χ2 obtenida por máxima verosimilitud. En la comparación entre pacientes con o sin aseo con clorhexidina, se contrastó con prueba de χ2 de Pearson o exacta de Fisher según proporción de casos. En la comparación antes y después del uso de clorhexidina, se empleó la prueba de χ2 de McNemar o Levené según el número de celdas (2 x 2 o 2 x 3). El análisis se realizó con el paquete estadístico MedCalc®. Se consideró un nivel de significancia estadística de p < 0.05.
Resultados
De 62 pacientes invitados a participar, 60 aceptaron. El Cuadro 1 resume sus características. Tuvimos más pacientes masculinos, en una relación 1.9:1. El 60% tuvieron más de 40 años (edades de 18 a 86 años). Poco menos de la mitad fueron pacientes ambulatorios y 56.7% estaban programados para una anestesia general. Las cirugías ortopédicas fueron las más frecuentemente programadas. Por último, se encontró que la mayoría de los pacientes (80%) no habían cumplido con la indicación de un aseo bucal previo a la cirugía.
Cuadro 1: Características de los pacientes (N = 60).
| Datos | n | % |
|---|---|---|
| Sexo | ||
| Masculino | 38 | 63.3 |
| Femenino | 22 | 36.7 |
| Edad en años | ||
| Media (DS) | 46.6 | (18.3) |
| Procedencia | ||
| Hospital | 33 | 55 |
| Casa | 27 | 45 |
| Anestesia | ||
| General | 34 | 56.7 |
| Local-regional | 26 | 43.3 |
| Aseo bucal previo | ||
| No | 48 | 80 |
| Sí | 12 | 20 |
| Tipo de cirugía | ||
| Ortopédica | 28 | 46.7 |
| Urológica | 9 | 15.0 |
| Oncológica | 6 | 10.0 |
| Vías biliares | 6 | 10.0 |
| Plastias | 6 | 10.0 |
| Vascular | 5 | 8.3 |
Colonización faríngea preanestesia
A todos los pacientes se les realizó el cultivo de mucosa faríngea y en todos hubo aislamiento bacteriano con moderada o alta colonización. Como se observa en la Figura 1, los pacientes que cumplieron con el aseo bucal previo tuvieron una menor proporción de alta colonización (83.3 contra 66.7%, diferencia no estadísticamente significativa, p = 0.23).
Figura 1: Porcentajes de colonización faríngea en pacientes programados a cirugía y anestesia según el antecedente de aseo bucal previo. Comparación entre porcentajes, prueba χ2 por máxima verosimilitud p = 0.234.
Al analizar el tipo de gérmenes aislados (Cuadro 2), se encontraron patógenos sólo en los pacientes sin aseo bucal previo (seis pacientes; 12.6 contra 0%, χ2 1.63, 2 gL; p = 0.20). Del resto de microbiota, las especies más frecuentes fueron Streptococcus sp. y Rothia sp. (p = 0.29).
Cuadro 2: Especies bacterianas aisladas de exudados faríngeos según el antecedente o no de aseo bucal previo.
| Sin aseo previo (N = 48) % (n) |
Con aseo previo (N = 12) % (n) |
|
|---|---|---|
| Especies aisladas+ | ||
| Streptococcus sp. | 39.6 (19) | 75.0 (9) |
| Rothia sp. | 20.8 (10) | 16.7 (2) |
| Staphylococcus sp. | 12.5 (6) | 0 |
| Granulicatella sp. | 12.5 (6) | 0 |
| Dermacoccus sp. | 4.2 (2) | 8.3 (1) |
| Gemella sp. | 4.2 (2) | 0 |
| Otros* | 6.2 (3) | 0 |
| Especies patógenas++ | ||
| Staphylococcus aureus | 8.4 (4) | 0 |
| Streptococcus pneumoniae | 4.2 (2) | 0 |
+ Prueba χ2 de Pearson 7.24, p = 0.29; ++ prueba exacta de Fisher p = 0.33.
Especies aisladas: Streptococcus salivarius, Strep sanguinis, Strep oralis, Strep parasanguinis, Strep mitis, Strep agalactiae; Rothia dentocariosa, R mucilaginosa; Staph hominis; Granulicatella adiacens, G elegans; Dermacoccus nishinomiyaensis; Gemella morbillorum; * Kytococcus sedentarius, Leuconostoc pseudomesenteroides, Sphingomonas paucimobilis.
Efecto del aseo con clorhexidina
De los 60 pacientes, a 30 se les realizó el aseo con clorhexidina. Como se muestra en el Cuadro 3, no hubo diferencias en cuanto al sexo, edad, procedencia, tipo de anestesia, aseo bucal previo o tipo de cirugía con respecto a aquéllos sin el aseo con clorhexidina.
Cuadro 3: Comparación entre los pacientes sometidos y no a lavado bucal con clorhexidina (N = 60).
| Datos | Con lavado N = 30 |
Sin lavado N = 30 |
|---|---|---|
| Sexo | ||
| Masculino | 19 | 19 |
| Femenino | 11 | 11 |
| Edad en años | ||
| Media (DS) | 43.5 (19) | 49.7 (17) |
| Procedencia | ||
| Hospital | 16 | 17 |
| Casa | 14 | 13 |
| Anestesia | ||
| General | 16 | 18 |
| Local-regional | 14 | 12 |
| Aseo bucal previo | ||
| Sí | 6 | 6 |
| No | 24 | 24 |
| Tipo de cirugía | ||
| Ortopédica | 11 | 17 |
| Urológica | 6 | 3 |
| Oncológica | 3 | 3 |
| Vías biliares | 4 | 2 |
| Plastias | 3 | 3 |
| Vascular | 3 | 2 |
En la Figura 2 se presentan los efectos de este lavado, considerando a los pacientes con o sin aseo antes de la aplicación de la clorhexidina. De los pacientes con aseo previo, en cinco (83.3%) se redujo el nivel de colonización y en uno no, diferencia no estadísticamente significativa (p = 0.06). Ningún paciente bajó a colonización escasa. Para aquéllos sin aseo bucal previo a la clorhexidina, de los 24, a 19 (79.1%) se les aminoró la colonización (McNemar 17.05, 1 gL, p < 0.001), aunque la disminución en cuanto a la intensidad de la colonización no alcanzó la significancia estadística (p = 0.11). Sólo en un paciente bajó de alta a escasa, y en aquel con moderada colonización, se redujo a escasa.
Figura 2: Cambios en la intensidad de la microbiota después del aseo con clorhexidina según el antecedente de aseo o no de la cavidad bucal. Prueba de McNemar en el grupo con aseo bucal p = 0.06, y para el grupo sin aseo previo p = 0.11.
Con respecto a los microorganismos cultivados, se encontró que ninguno de los dos pacientes con Streptococcus pneumoniae tenía antecedente de aseo bucal. Sólo uno recibió aseo con clorhexidina, con lo cual su colonización cambió de alta a moderada. El otro paciente con colonización alta no recibió clorhexidina.
De los cuatro pacientes con colonización por Staphylococcus aureus, todos sin antecedentes de aseo bucal y con colonización alta, uno continuó con colonización alta y a los tres restantes les bajó a moderada después del aseo con clorhexidina.
Discusión
Dada la importancia de la reducción del riesgo de infecciones asociadas con la atención médica, en particular las de vías aéreas, en este estudio evaluamos el cumplimiento de la recomendación del aseo bucal con cepillado y el impacto potencial de agregar enjuagues con clorhexidina para la disminución de bacterias patógenas. Nuestros datos comprobaron el bajo cumplimiento de la indicación a pesar de ser una práctica habitual en nuestro hospital. Una observación alarmante fue que la prevalencia no difirió entre los pacientes que provenían de su domicilio con respecto a los previamente hospitalizados. En este sentido, la vigilancia de esta recomendación en el hospital se hace fundamental.
Como era de esperarse, cuando la indicación fue referida como cumplida, la proporción de pacientes con colonización alta fue menor, y sobre todo, solamente a bacterias no patógenas o microbiota oral. Aunque S. aureus puede formar parte de la flora habitual de la cavidad oral, su presencia puede ser un riesgo alto para una infección de vía aérea alta o baja si se rompen las barreras naturales de protección (fenómeno no raro durante la intubación o colocación de mascarillas laríngeas). Por otro lado, S. pneumoniae no se considera una bacteria habitual de la cavidad oral y su presencia implica un riesgo alto de enfermedades pulmonares o sistémicas, particularmente en huéspedes inmunocomprometidos.9 El grupo con ABP mostró una colonización menos abundante de flora normal; estos organismos, aunque con baja virulencia, en condiciones particulares (tales como presencia en sitios estériles, ausencia de competencia en el microambiente y alteraciones en la inmunidad innata o adquirida) podrían generar infecciones graves potencialmente mortales.5 Es necesario comentar que hubo algunos pacientes de nuestro estudio con enfermedades oncológicas en quienes este riesgo estaba presente.
Nuestro segundo objetivo fue analizar la utilidad de realizar una maniobra directa supervisada de aseo bucal con clorhexidina. Esta estrategia se apoyó en la baja tasa de cumplimiento del ABP. Habitualmente, tras la valoración preanestésica, el anestesiólogo elige la anestesia requerida para el paciente de acuerdo con sus antecedentes y el tipo de cirugía; en general, la anestesia locorregional es preferible por su menor riesgo; sin embargo, como se observó en nuestro estudio, 56.7% requirieron de anestesia general, y en cuatro, ésta se hizo necesaria luego del inicio con anestesia regional. En la primera, el ABP se hace obligatorio, pero en las regionales nunca se puede descartar la posibilidad de conversión a una general; de ahí la importancia de tener la seguridad de estar ante un ambiente lo más limpio posible y, sobre todo, libre de patógenos conocidos.
Debido a las propiedades de sabor y sensación de la clorhexidina, no suele ser recomendada de forma habitual. Aunque la concentración indicada por nosotros no causa irritación local, siempre existe la posibilidad de pacientes con alergia a la misma.10 Por ello, decidimos probar la maniobra de forma aleatoria con un subgrupo de pacientes. Como mostramos en los resultados, esta acción redujo el nivel de colonización tanto en los pacientes con ABP previo como en los que no. La excepción fueron seis pacientes (uno con antecedente de ABP y cinco sin él) que mantuvieron concentraciones altas. Más importante fue la disminución en la concentración de los patógenos. Estudios previos ya han señalado la alta eficacia de la clorhexidina en la eliminación de patógenos como Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae.1,2,5,10-12
Nuestro estudio tuvo la fortaleza de realizar un análisis bacteriológico con alta capacidad de aislamiento, con ello se pudo encontrar claramente el efecto del antecedente del cumplimiento del ABP. Al ser un estudio aleatorizado, se logró observar el efecto adicional del uso de la clorhexidina; ello ante el posible control de factores confusores. Por ser un estudio prospectivo, se cuidó la toma de las muestras y el cumplimiento en la maniobra antiséptica.
Hay que considerar varias limitaciones en este trabajo. La primera es un posible sesgo de clasificación en los pacientes con y sin ABP, la cual fue obtenida por interrogatorio y es factible que los pacientes afirmaran su realización cuando no lo hicieron o erraran en el tiempo cuando la ejecutaron. Sin embargo, esto se habría traducido en una mayor proporción de pacientes en el grupo de ABP, situación contraria a la observada. Por otro lado, no se realizaron cultivos de virus y hongos. En condiciones habituales, los primeros no suelen asociarse a infecciones severas intrahospitalarias, pero tanto los virus como los hongos podrían ser agentes altamente patógenos en pacientes inmunocomprometidos.9 El aislamiento de estos agentes requiere técnicas y procedimientos especiales. Por último, el tamaño de muestra para los pacientes con ABP fue bajo, por lo cual la significancia estadística no fue alcanzada; sobre todo para el análisis del efecto sobre bacterias patógenas.
Es necesario recalcar que durante un procedimiento habitual de intubación con fines anestésicos, la técnica suele realizarse en condiciones de asepsia, previniendo en todo momento el contacto con la mucosa oral o faríngea para prevenir el arrastre de bacterias a la vía aérea.13 Sin embargo, esta protección no se logra en casos de apoyo respiratorio con la colocación de una mascarilla laríngea.
Conclusión
Por el momento consideramos que ante la baja tasa de cumplimiento del ABP, aun en pacientes hospitalizados, un aseo con algún antiséptico como la clorhexidina podría reducir el riesgo de colonización alta o presencia de patógenos asociados a infecciones de vías respiratorias en pacientes programados a un procedimiento anestésico.
