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Introducción
Las fracturas del hueso escafoides son comunes y el diagnóstico puede establecerse con hallazgos clínicos y radiografía convencional.1-3 En los casos donde no es clara la fractura, el uso de proyecciones radiográficas adicionales puede ayudar a la detección de éstas. Hasta el 65% de las fracturas agudas de escafoides pueden permanecer ocultas en estudios radiográficos convencionales.4 En caso de sospecha clínica, el estudio seriado es una adecuada opción para la detección tardía de complicaciones, y se realizan radiografías a las dos, cuatro y seis semanas posteriores al traumatismo, manteniendo inmovilización.1,4,5 Si en seis semanas no existe evidencia de fractura, se considera seguro retirar la inmovilización.
El proceso de cicatrización puede interrumpirse por la no unión de la fractura, presentándose esta complicación en el 5-15% de los casos.2 La no unión del escafoides puede progresar a necrosis avascular en casos crónicos, donde no se establece la consolidación ósea. La necrosis avascular es reportada con una incidencia del 13 al 50% de las fracturas del escafoides,2 con predominio en los fragmentos de la porción proximal debido a la pobre vascularidad aportada a esta porción.2,3,6
Actualmente, el uso de la resonancia magnética es una de las herramientas más útiles para la detección oportuna de complicaciones como la no unión o datos sugestivos de necrosis avascular. El uso de gadolinio endovenoso permite visualizar mejor la irrigación en los diversos fragmentos de una fractura de escafoides.
Material y métodos
Población
Se realiza un estudio observacional retrospectivo, seleccionando a 14 pacientes con diagnóstico de fractura de hueso escafoides, valorados previamente por el médico tratante con estudios radiográficos o clínica sugestiva con una evolución crónica. El periodo comprendido va del 17 de noviembre de 2012 al 10 de septiembre de 2014 en el Hospital Ángeles Pedregal, realizándose estudio de resonancia magnética de muñeca y siendo valorados por un médico radiólogo con Alta Especialidad en Resonancia Magnética del sistema musculoesquelético y con más de 30 años de experiencia en el área. La población incluida en el estudio consiste en tres mujeres y 11 hombres con edades de entre 13 y 45 años (promedio 30).
Protocolo de resonancia magnética
El estudio se realiza mediante muestreo no probabilístico por conveniencia utilizando dos equipos de resonancia magnética: Resonador Achieva Serie Versión 2.6, marca Philips de 3.0 Tesla, y Resonador SIGNA Marca GE de 1.5 Tesla. Se obtienen imágenes en secuencias potenciadas en T1, T2 y T2 FatSat en cortes axial, coronal y sagital, y se digitalizan en formato DICOM, las cuales son visualizadas en software modelo Extended Workspace Versión 2.6.3.5.
Protocolo de estudio por observador
Se analizan las diferentes secuencias y proyecciones obtenidas de forma separada. Se clasifican los hallazgos de complicaciones en fractura simple con edema óseo, pseudoatrosis y necrosis avascular. Los criterios utilizados para la fractura simple con edema óseo se describen como un trazo lineal hipointenso en T1 e hiperintenso en T2 y densidad protónica con saturación grasa y el edema óseo como una área geográfica intraósea con intensidad de señal anormal, disminuida en secuencias T1 y aumentada en secuencias ponderadas en T2 y en STIR. La pseudoartrosis se describe como persistencia del trazo de fractura sin cambios que sugieran consolidación o datos de necrosis avascular presentando intensidad de señal baja en secuencias T1 y alta intensidad en secuencias T2 y densidad protónica FatSat en sus fragmentos (Figura 1). La necrosis avascular se describe como cambios en los fragmentos, observando intensidad de señal baja en todas las secuencias realizadas, así como disminución de volumen y/o modificación en la morfología de los fragmentos que no presentan reforzamiento en la aplicación de gadolinio en secuencia T1 con saturación grasa (Figura 2). También se evalúa el sitio de fractura y su relación con las complicaciones encontradas y la separación entre los fragmentos involucrados.
Figura 1: Pseudoartrosis. Cortes coronales. Fractura transversa de la cintura del hueso escafoides, mostrando imagen lineal hipointensa en T1 (A) e hiperintensa en T2 (B) y T2 FatSat (C y D) (flecha) con separación de los fragmentos, sin datos de consolidación. En las diferentes secuencias los fragmentos óseos presentan leve hipointensidad en T1 (A) e hiperintensidad en T2 (B) y T2 FatSat (C y D) sin cambios que sugieran necrosis avascular de los fragmentos óseos.
Figura 2: Necrosis avascular del escafoides. Cortes coronales. Fractura de la cintura de hueso escafoides con hipointensidad del fragmento proximal que persiste en secuencia T1 (A) y T2 (B) y de comportamiento heterogéneo en secuencia T2 con saturación grasa (C). En secuencia T1 FatSat (D), posterior a la aplicación de gadolinio, no existe reforzamiento del fragmento del polo proximal (flecha).
Resultados
Se agruparon 14 pacientes con signos de fractura de escafoides, de los cuales 11 fueron hombres (78.5%) y tres mujeres (21.5%). El sitio más frecuente de localización de la fractura fue en la cintura escafoidea, con ocho casos (57%); dos casos tuvieron fractura de la porción distal (14%); tres casos presentaron fractura en la porción proximal (21.5%) y sólo un caso fractura multifragmentaria (7.5%). En todos se detectó algún tipo de lesión o complicación del hueso escafoides, encontrando cinco pacientes (35%) con fractura simple y sólo con edema de los fragmentos; cinco pacientes más (35%) presentaron datos sugestivos de pseudoartrosis, presentando separación de los fragmentos involucrados entre 1.2 mm a 2.2 mm. Durante el estudio, cuatro pacientes (30%) presentaron datos sugestivos de necrosis avascular, los cuales presentaban separación entre los fragmentos de entre 2 y 2.7 mm. En dos casos se observó desplazamiento palmar del fragmento proximal (5%), los cuales condicionaban compresión del retináculo de los tendones flexores y del nervio mediano, hallazgos sugestivos de síndrome del túnel del carpo.
Discusión
Es necesario entender la vascularidad del hueso escafoides para comprender las complicaciones en las fracturas del hueso escafoideo. La vasculatura interna se origina predominantemente del dorso, ingresando a través de la cintura escafoidea en el 70-80% de los casos.2,5 Esta arteria dorsal aporta la mayor irrigación al polo proximal. Una arteria palmar aporta la irrigación completa de la porción distal. Como la irrigación sanguínea es predominantemente intraósea y dirigida en un sentido distal a proximal, las fracturas localizadas en la cintura o en la porción proximal pueden perder esta tenue irrigación, predisponiendo a la no unión o a la necrosis avascular.2,4,6,7 La necrosis avascular está directamente asociada al sitio de fractura, observando que cuando se localiza en la cintura se asocia en 30% a NAV, mientras que si la fractura se encuentra en la porción proximal, la asociación es cercana al 100%.1 En el presente estudio, de los casos de pseudoartrosis se encontró que cuatro (80%) presentaban fractura en la porción de la cintura y sólo uno presentó fractura en la porción proximal (20%); mientras que de los cuatro casos de necrosis avascular, dos presentaron fractura en la cintura (50%), uno en la porción proximal (25%) y un caso asociado a fractura multifragmentaria (25%). También encontramos que existe relación entre la separación de los fragmentos con la aparición de complicaciones, reportando que los pacientes con una separación menor a 2 mm en la mayoría de los casos sólo presentaban fractura sin datos de complicación, mientras que de los nueve casos que presentaron pseudoartrosis y necrosis avascular, siete (77.7%) presentaron separaciones mayores a 2 mm, sólo encontrando dos casos (22.3%) con separación menor a 2 mm y que sólo presentaron datos de pseudoartrosis.
Conclusión
La evaluación con resonancia magnética en los casos crónicos de fractura de escafoides nos permite evaluar adecuadamente los cambios y complicaciones, dando un panorama más amplio en la diferenciación de la pseudoartrosis y de la necrosis avascular, además de permitir evaluar lesiones asociadas como compresión del túnel del carpo.
