Introducción

Un tema crucial en la práctica de la anestesiología es el correcto manejo de la vía aérea. En cualquier procedimiento que requiera anestesia general, la principal función del anestesiólogo es obtener una adecuada ventilación-perfusión; un prerrequisito para esta ventilación adecuada es asegurar la vía aérea.¹ Aun en manos experimentadas puede haber difícil acceso para asegurar la vía aérea en la práctica cotidiana.

La vía aérea difícil (VAD) se define, según la American Society of Anesthesiologists (ASA), como la situación clínica en donde un anestesiólogo o personal entrenado en el manejo convencional de la vía aérea tiene problemas o dificultades para la ventilación con mascarilla facial, intubación endotraqueal o ambas.² Se reporta que la incidencia total de pacientes que requieren manejo de la vía aérea y presentan VAD es de 1-8%.³-⁵ El escenario clínico de no poder ventilar e intubar en un solo evento sólo se da en 1/5,000 casos, y sólo 1/50,000 requiere asegurar la vía aérea por métodos invasivos.⁶ Tomando en cuenta todas las muertes atribuidas a la práctica de la anestesiología, 28% son por incapacidad para asegurar la vía aérea.⁷

Las consecuencias de la incapacidad de asegurar la vía aérea en un paciente sometido a un acto anestésico aumentan drásticamente la morbimortalidad; por ello, numerosos estudios han enfocado su esfuerzo en detectar factores de riesgo específicos para la intubación difícil. Las principales complicaciones incluyen el daño a dientes y tejidos blandos, trauma de la vía aérea superior, necesidad de abordar la vía aérea de forma invasiva, arresto cardiopulmonar, daño cerebral y muerte.²,⁷ Este tema ha sido objeto de estudio durante muchos años, con el fin de mejorar su manejo, anticiparse a potenciales complicaciones y tener mejores y nuevas formas de evaluación de la vía aérea, con la mejor utilidad clínica posible, basándose en predicción y evaluación temprana.⁸

A lo largo de los años se ha logrado mejorar el manejo de la intubación difícil gracias a los avances de la tecnología, en donde resaltan la invención de aparatos supraglóticos, mejor entrenamiento con aparatos de simulación, mejores materiales para la intubación (como la videolaringoscopia), mejores protocolos de valoración preoperatoria y técnicas de imagen de la vía aérea. Aunque las técnicas de imagenología tengan alto índice predictivo de VAD, son costosas y poco prácticas, por lo que su uso cotidiano no está indicado.

La evaluación clínica de la vía aérea resulta ser una rutina fundamental previa a cualquier intervención anestésico-quirúrgica. Dentro de esta evaluación, la ASA recomienda valorar la predicción de intubación difícil de acuerdo a 11 variables anatómicas.²,⁹ Sin embargo, no determinan cuáles factores o variables anatómicas son indispensables en el examen ni el valor individual de estas pruebas. Recomiendan que la elección de algunas o todas las pruebas se implemente dependiendo del contexto clínico del paciente.¹⁰-¹² En consecuencia, queda a criterio del anestesiólogo la elección de qué pruebas aplicar para obtener dicha predicción. Entre las escalas más utilizadas en nuestro medio están la escala de Mallampati, que califica la visualización directa de las estructuras orofaríngeas,⁵,¹³ la distancia del cartílago tiroideo al borde del mentón (escala de Patil-Aldrete),¹⁴,¹⁵ la distancia interincisivos¹⁶ y la distancia entre la escotadura yugular del esternón hasta el borde del mentón (distancia esternomentoniana)¹⁷,¹⁸ (Tabla 1). Al momento de realizar la laringoscopia directa, se clasifica de acuerdo con la escala de Cormack-Lehane (CL), la cual valora el grado de visualización directa de las cuerdas vocales (Tabla 2). Se reporta como intubación difícil una calificación CL de tres o cuatro.¹⁹

Se han propuesto diferentes modelos para predecir la intubación difícil. Sin embargo, los resultados de predicción entre los diferentes estudios encontrados han arrojado valores muy variables.³,⁵,¹⁷,¹⁹,²⁰ Esto puede deberse, en parte, a las diferencias morfológicas de la población estudiada. En este trabajo se pretende esclarecer la utilidad de un modelo clinimétrico multivariable para la predicción de la intubación difícil.

Material y métodos

Después de la aprobación del Comité de Bioética e Investigación, se eligieron de forma probabilística los pacientes mayores de 18 años programados para cualquier procedimiento quirúrgico bajo anestesia general e intubación endotraqueal en el Hospital Ángeles Metropolitano en el periodo de noviembre de 2017 a febrero de 2018. Se descartaron aquéllos con anestesia general cuyo manejo de la vía aérea hubiera sido con algún dispositivo supraglótico, intubación con videolaringoscopio o por fibroscopia. En el periodo preoperatorio y como parte de la valoración preanestésica, el anestesiólogo o residente de anestesia evaluó el modelo clinimétrico (IPID), que consta de la sumatoria de las escalas de Mallampati (EM), Patil-Aldrete (PA), distancia interincisivos (DII) y distancia esternomentoniana (DEM), las cuales arrojan un valor numérico. Una vez dentro del quirófano, se monitorizó al paciente y se alinearon los ejes oral, faríngeo y laríngeo para una adecuada intubación. En algunas ocasiones, sobre todo en pacientes obesos, se implementó una almohada por debajo de su nuca para obtener una mejor alineación de los ejes y facilitar la intubación. Tras una inducción anestésica, el anestesiólogo certificado o residente de tercer año realizó una laringoscopia directa con hoja Macintosh o Miller, donde se introdujo la sonda endotraqueal y se obtuvo la escala de CL, con la que se evaluó el grado de visualización del anillo glótico. Para el análisis de los datos se utilizó una computadora MacBook Pro con el software SPSS v.18, en el cual se realizó la prueba de Pearson, la cual analizó la correlación de las variables CL versus IMC, IPID y las pruebas individuales que conformaron el IPID. Se tomó como valor significativo una p < 0.05. Como medida para evitar error tipo 1 (reportar falsos positivos), se agregó la fórmula de Bonferroni, la cual nos da un valor de p < 0.008 para ser significativo.

Resultados

Se evaluó un total de n = 151 pacientes, 57.6% (n = 87) de sexo femenino y 42.4% (n = 64) de sexo masculino, con rangos de edad entre 18 y 74, y una media de 45.6 años. En cuanto al índice de masa corporal o IMC (Tabla 3), se reportó desnutrición en 2%, 45% en el rango normal, 26.5% en sobrepeso, 13.9% con obesidad grado I, 8.6% con obesidad grado 2 y 4% con obesidad mórbida. Al hacer la evaluación entre el CL y el total del IPID, se obtuvo una correlación de Pearson r = 0.54 y valor p = 0.0001; entre el CL y el IMC se obtuvo r = 0.14, p = 0.072; para los valores individuales del IPID, se tomó la EM versus CL r = 0.57 y valor p = 0.0001, PA versus CL r = 0.24, p = 0.002, DII versus CL r = 0.53, p = 0.0001 y DEM versus CL r = 0.33, p = 0.00002. Finalmente, se realizó la correlación del IMC versus el total del IPID; se obtuvo r = 0.56, p = 0.00005.

Discusión

Los resultados de la literatura en estudios similares al nuestro han puesto en duda la verdadera utilidad de las escala predictoras gracias a la amplia variabilidad que se tiene en los resultados. Cattano y sus colaboradores evaluaron las 11 pruebas que sugiere la ASA para predecir intubación difícil y concluyeron que no se incrementa la probabilidad de predicción de intubación difícil comparando con las pruebas convencionales para predicción.²¹ Una base de datos de anestesia en Dinamarca, con una cohorte de n = 188,064 pacientes, mostró que los predictores de intubación difícil tienen una sensibilidad de 25%.²² Sin embargo, en Brasil se publicó un trabajo donde se demuestra que la EM y PA son escalas con una alta especificidad (97.9 y 99.4, respectivamente) para predicción de intubación difícil. Arné y su grupo mostraron una razón de momios de 2.52 (p = 0.0001) para la EM y 1.36 (p = 0.0001) para la escala de PA en relación con la predicción de una intubación difícil.²³ Sheff y sus colegas concluyeron una razón de momios de 2.75 (p = 0.035) para la EM.²⁴ En nuestro trabajo, se tuvo la EM como el predictivo más fuerte para intubación difícil, con r = 0.54; p = 0.0001, mientras que la escala de PA tuvo los valores relativamente más bajos (r = 0.24; p = 0.002) de las cuatro escalas predictivas que utilizamos. Estas diferencias pueden deberse también a las características morfológicas propias de nuestra población.

Conclusión

Dentro de los valores individuales estudiados encontramos que la EM es el valor individual predictivo con más impacto en la identificación de intubación difícil. Las escalas de DII y DEM también mostraron tener una correlación positiva; sin embargo, sus valores son relativamente más bajos que la EM. La escala de PA obtiene un valor muy bajo para predicción con respecto a las demás pruebas individuales. El IMC no tiene relación con una mayor dificultad para intubar, pero puede tener impacto directo en las pruebas individuales, sobre todo en la escala de PA, donde se muestra una clara relación positiva. Finalmente, el total de la sumatoria de las pruebas predictoras (IPID) resulta tener una correlación positiva con la escala de CL (Figura 1), la cual traduce una mayor dificultad para la intubación. Con esto se concluye que el modelo clinimétrico multivariable propuesto sí sugiere una mayor dificultad para la intubación.

Figura 1. 

Nuestros resultados son compatibles con los de otros estudios y no lo son con respecto a otros. Esto traduce una amplia variabilidad de desenlaces encontrados en el tema. Cabe mencionar que durante la revisión de la literatura no se encontró ningún estudio que evaluara las cuatro pruebas conjuntas que se proponen como modelo en este estudio. Estandarizar un modelo que sirva como predictor de la intubación difícil resultaría benéfico, por lo que se sugiere incrementar el tamaño de la muestra y hacer estudios multicéntricos para homogeneizar la población y obtener resultados más fiables al respecto.