Introducción

La histerectomía es el procedimiento quirúrgico actual más común en la práctica ginecológica como tratamiento de la enfermedad uterina benigna. En Estados Unidos, se realizan alrededor de 590,000 histerectomías al año y sus indicaciones más frecuentes son leiomiomas uterinos, endometriosis y prolapso uterino. Se lleva a cabo mediante diferentes vías de abordaje quirúrgico: laparotomía, vaginal, laparoscopia y asistida por robot.¹ La histerectomía vaginal (HV), se considera en la actualidad la vía de abordaje de elección en la patología uterina benigna, debido a que tiene bajas tasas de complicaciones; no obstante, la histerectomía por laparotomía (HA) sigue siendo la vía de abordaje más frecuente con una tasa general de 66%, a pesar de ser el procedimiento más invasivo, y estar asociado con una mayor tasa de morbimortalidad.²,³ La histerectomía laparoscópica (HL) se introdujo en 1988 y fue publicada por H. Reich en 1989 como alternativa a la histerectomía total por laparotomía. La HL se divide de acuerdo con la clasificación de la Asociación Americana de Ginecólogos Laparoscopistas (AAGL) en cinco tipos (Tabla 1),⁴ y ha tenido gran aceptación en particular en los casos en los que la vía vaginal está contraindicada.⁵ La cirugía robótica inició en 1997, después de la primera cirugía exitosa realizada en Bélgica utilizando el sistema Da Vinci de Intuitive Surgical, Inc. Su uso en ginecología fue aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) en 2005; y la primera histerectomía asistida por robot (HR) exitosa realizada en México, fue en el año 2014 en el Hospital Ángeles Pedregal.⁶,⁷

El objetivo del estudio es analizar la incidencia de las diferentes vías de abordaje de la histerectomía para el tratamiento de la enfermedad uterina benigna en el Hospital Ángeles Pedregal, comparar y evaluar sus resultados.

Material y métodos

Se trata de un estudio transversal y descriptivo efectuado mediante la recopilación de datos de los expedientes clínicos de las pacientes a quienes se les practicó histerectomía mediante una de las cuatro diferentes vías de abordaje quirúrgico, en el periodo de enero a diciembre de 2015 en el Hospital Ángeles Pedregal. Los parámetros evaluados y comparados son: edad, índice de masa corporal (IMC), indicación de la histerectomía, estancia media hospitalaria, tiempo quirúrgico y de anestesia, sangrado, dolor postoperatorio, uso de antibiótico profiláctico y complicaciones transoperatorias y postoperatorias. Los criterios de inclusión y exclusión se resumen en la Tabla 2.

Las variables estudiadas se obtuvieron de la siguiente forma: la cantidad de sangrado se calculó en mililitros totales. El tiempo quirúrgico y de anestesia se estimó en minutos totales. La estancia hospitalaria se calculó en días. El dolor postoperatorio se comparó mediante la escala visual analógica (EVA) graduada de forma numérica para valoración de la intensidad del dolor durante el primer día postoperatorio. Las complicaciones transoperatorias y postoperatorias se evaluaron por frecuencia. Se consideró como hemorragia postoperatoria la pérdida sanguínea mayor o igual a 750 mililitros, con o sin implicación hemodinámica.⁸ La fiebre postoperatoria se define como la presencia de una temperatura corporal igual o mayor a 38 ^oC en dos ocasiones con al menos cuatro horas de diferencia durante el periodo postoperatorio, excluidas las primeras 24 horas postoperatorias.⁹,¹⁰

El análisis estadístico se llevó a cabo mediante un análisis descriptivo, para el cual, se calcularon medidas de tendencia central, reportando frecuencias y porcentajes observados por grupo para variables cualitativas; mientras que para variables cuantitativas se presentó su respectiva media y desviación estándar por grupo, también se contrastó el ajuste a una distribución normal para estas últimas variables con ayuda de la prueba de Kolmogórov-Smirnov, rechazando el supuesto de normalidad para aquellas variables que tuvieran un valor p < 0.05.

Se elaboraron Tablas de contingencia para un contraste de independencia bivariado, con la prueba chi-cuadrado de Pearson (χ²) y cuando las frecuencias por casillas no fueran suficientes se recurrió a aplicar la prueba exacta de Fisher. Para las variables cuantitativas, se hizo el contraste con la prueba t de Student para las variables que siguieran una distribución normal, en caso contrario se utilizó la prueba no paramétrica U de Mann Whitney. Se reportó el valor p correspondiente a cada prueba, cuando ésta fuera significativa (< 0.05) se mencionó qué prueba se utilizó. También se presenta el valor correspondiente al OR y su intervalo de confianza. Para las variables cuantitativas se obtuvo el valor del OR mediante una regresión logística binaria simple.

Para todas las pruebas se consideró un nivel de significancia alfa de 0.05 y todos los análisis estadísticos se llevaron a cabo a través del Statistical Package for Social Sciences (IBM SPSS), versión 22 (Tablas 3 y 4).

Resultados

La muestra estudiada se conformó de 213 pacientes, con una edad media de 46 años (DE = 7.59) y un IMC promedio de 24.82 kg/m² (DE = 4.95), quienes fueron sometidas a una de las cuatro vías de abordaje de histerectomía: HA (61.97%), HV (2.82%), HL (26.76%) y HR (8.45%).

No hay diferencias significativas de la edad e IMC con respecto al tipo de histerectomía, aunque la edad y la HV presentan una relación significativa con un OR de 1.11, lo cual únicamente nos indica que en nuestro estudio la media de edad de las pacientes que se sometieron a una HV es de 56 años (Tablas 3 y 4).

De todas las histerectomías por laparoscopia estudiadas, un caso se realizó por puerto único (1.75%). De igual manera, la mayoría de las HL fueron tipo IV (98.25%) y sólo un caso fue tipo II, de acuerdo con la clasificación de la Asociación Americana de Ginecólogos Laparoscopistas (AAGL).⁴

La indicación más frecuente en las cuatro vías de abordaje de histerectomía fue miomatosis uterina con una tasa de 75.59% (Tabla 5).

El dolor postoperatorio resultó ser mayor, aunque no significativo, en las pacientes operadas por HA, seguido de aquellas pacientes operadas por HL (Figura 1). Sin embargo, es difícil evaluar de forma objetiva la magnitud del dolor, ya que el manejo analgésico postoperatorio fue muy diverso, de manera independiente de la técnica quirúrgica empleada.

Figura 1: Dolor postoperatorio. 

Las complicaciones transoperatorias más frecuentes registradas fueron hemorragia, lesiones incidentales intestinales, vesicales y/o ureterales (Tabla 6). La hemorragia ocurrió en dos casos de HL sin necesidad de conversión de la vía de abordaje para su resolución. En un caso de HA, se presentaron ambas complicaciones transoperatorias, hemorragia más lesión incidental advertida ureteral izquierda, la cual, fue resuelta mediante ureteroplastia término-terminal con control cistosureteroscópico bilateral y colocación de catéter doble J izquierdo. Las lesiones vesicales aisladas se presentaron, una en un caso de HA y otra, en una HL, en la que se hizo conversión a laparotomía para su resolución. Para finalizar, en un caso de HR, se reportó lesión incidental advertida intestinal, la cual ocurrió durante la colocación del movilizador uterino vía vaginal, misma que se reparó durante el acto quirúrgico sin otras complicaciones y sin necesidad de conversión de la vía de abordaje.

Las complicaciones postoperatorias se detallan en la Tabla 7; las más frecuentes fueron la fiebre e infección de vías urinarias bajas. La fiebre se presentó con mayor número de veces en las pacientes postoperadas de HA; un caso está relacionado con infección de vías urinarias; un segundo caso con colecistitis aguda; y el tercer caso no se relacionó con otra patología o complicación. El caso de fiebre que se presentó en el grupo de HL también está relacionado con infección de vías urinarias bajas.

Se presentó un caso de infección respiratoria baja en el grupo HA, y fue de tipo adquirida en la comunidad.

En resumen, la histerectomía por laparotomía presenta la mayor tasa de complicaciones postoperatorias, así como la mayor tasa de sangrado y de días de estancia intrahospitalaria seguida de la vía por laparoscopia (Figuras 2 y 3).

Figura 2: Comparación de variables. 

Figura 3: Días de estancia intrahospitalaria. 

Cincuenta punto dos por ciento (107) de todas las pacientes, sin considerar la vía de abordaje, recibieron antibiótico profiláctico, el más administrado fue cefalosporinas (de segunda y tercera generación) con 91.6%.¹¹

Discusión

En nuestro estudio se demuestra que la histerectomía por laparotomía continúa siendo la vía de abordaje más usada en el tratamiento de la patología uterina benigna, a pesar de presentar la mayor tasa de complicaciones transoperatorias y postoperatorias, de sangrado y de estancia intrahospitalaria, comparada con la vía vaginal y las técnicas de mínima invasión, al igual que como se presenta en la literatura médica.²

Por el contrario, la histerectomía vaginal es la vía de abordaje quirúrgica empleada de manera menos frecuente, pese a sus ventajas quirúrgicas ante la histerectomía por laparotomía y la vía laparoscópica convencional o asistida por robot.²,¹² La causa de esta poca frecuencia se debe a sus relativas contraindicaciones: nuliparidad, cirugías abdominales previas, tamaño uterino y/o la falta de descenso (prolapso) uterino. No obstante, se ha demostrado que además de permitir la extracción del útero sin incisiones abdominales,¹² el abordaje vaginal puede realizarse de manera segura en nulíparas y también en los casos en que hay un descenso mínimo del útero.² Se consideran contraindicaciones absolutas de histerectomía vaginal la patología anexial y adherencias conocidas o sospechosas.²,¹³

Los tiempos quirúrgicos y de anestesia fueron más prolongados, en la histerectomía por laparoscopia y asistida por robot, pero está demostrado que éstos disminuyen de modo significativo, con la experiencia del cirujano y el número de procedimientos hechos, al igual que la tasa de complicaciones.²,¹²,¹⁴,¹⁵

La histerectomía asistida por robot y por laparoscopia, de forma general, no presentan diferencias significativas en las tasas de complicaciones postoperatorias y estancia intrahospitalaria.¹⁴ Sin embargo, en nuestro estudio la vía asistida por robot presenta menor pérdida hemática comparada con la vía laparoscópica, y las complicaciones transoperatorias se observan con mayor frecuencia y mayor morbilidad en la HL.

Conclusiones

La histerectomía vaginal, que se considera un procedimiento de mínima invasión, la histerectomía por laparoscopia y la histerectomía asistida por robot, por su baja tasa de complicaciones quirúrgicas y tiempo de estancia hospitalaria, deben tomarse en cuenta como elección en el tratamiento de la enfermedad benigna del útero; incluso es posible que, en algunos casos, se practique como un procedimiento ambulatorio.¹,³,¹³,¹⁶ Cirujanos sin la experiencia y el entrenamiento necesario para poder practicar algún procedimiento de los considerados de invasión mínima, deben referirse o hacer un manejo conjunto con el ginecólogo o cirujanos laparoscopistas, quienes dominan estas técnicas.¹³ También es importante mencionar, que debido al corto tiempo que tiene el sistema robótico en México, aún se necesita un mayor número de casos para poder analizar más a fondo sus beneficios e indicaciones precisas.