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Introducción
La obstrucción de la vía biliar intrahepática y extrahepática es un reto diagnóstico por las diferentes patologías de las cuales depende el tratamiento y evolución. Los síntomas varían de acuerdo con la etiología y el tiempo de evolución, por lo general incluyen ictericia, náusea, emesis, dolor en hipocondrio derecho y en casos de obstrucción crónica se puede presentar esteatorrea e incluso falta de absorción de vitaminas, principalmente la K por las alteraciones en la coagulación y el riesgo que conlleva un procedimiento quirúrgico. En casos avanzados se pueden observar alteraciones renales y cardiovasculares.1
El ultrasonido es el método inicial para la valoración de la vía biliar, hígado, vesícula biliar y páncreas al ser un método más accesible y de menor costo; sin embargo, tiene la desventaja de ser operador dependiente.2,3 La sensibilidad es de 83%. La ecografía evita estudios adicionales, a menos que se encuentren signos atípicos o sospecha de enfermedad hepática, biliar o pancreática concurrente.3
De forma general, la tomografía tiene una sensibilidad de 85 a 96% para la detección de patología oclusiva de la vía biliar.4 Sin embargo, la sensibilidad para la detección de litiasis biliar es de 67 a 86%.5 Tiene la desventaja de utilizar radiación ionizante. Se prefiere para la valoración de la extensión de la enfermedad.
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CEPRE) es un método invasivo diagnóstico y terapéutico no exento de complicaciones, las cuales van de 3 a 9% y una mortalidad reportada de 0.2 a 0.5%. Se puede preferir como una prueba inicial no invasiva si la terapia inmediata para un problema conocido no es el objetivo primario.6
La colangiorresonancia magnética es el método de elección para la valoración de patología de la vía biliar, ya que usando secuencias específicas se logra visualizar las diferentes porciones intrahepáticas y extrahepáticas y se logra determinar el sitio afectado. En las diferentes secuencias se pueden observar distintos hallazgos como dilatación secundaria del árbol biliar o estenosis.4 La sensibilidad y especificidad para detección de litiasis en la vía biliar es alta (96 al 100%).7
Las causas de obstrucción se clasifican como benignas o malignas. La causa benigna más frecuente reportada en la literatura es la coledocolitiasis. Otras causas son las estenosis postquirúrgicas o compresión extrínseca por un proceso neoplásico benigno. Las patologías malignas más frecuentes son el colangiocarcinoma, carcinoma vesicular o hepatobiliar. Otras etiologías son neoplasias pancreáticas malignas, infiltración de los ganglios retroperitoneales que producen obstrucción por efecto de masa y lesiones periampulares.8
Material y métodos
Población
Se realizó estudio observacional, retrospectivo en el Hospital Ángeles del Pedregal de 50 pacientes con hallazgos de obstrucción de la vía biliar por colangiorresonancia. El periodo comprendido fue de enero de 2015 a junio de 2018. Los reportes fueron realizados por médico radiólogo con alta especialidad en resonancia magnética. La población consiste en 29 mujeres y 21 hombres entre 20 y 80 años.
Protocolo de resonancia magnética
Los estudios se seleccionaron con base en un muestreo no probabilístico por conveniencia. Se utilizó un resonador de 3.0 Teslas marca Phillips para la realización de los estudios. Se efectuaron secuencias en T1, T2, saturación grasa, secuencias rápidas volumétricas y secuencia especial altamente potenciada en T2 de colangiorresonancia en tercera dimensión en reconstrucciones MIP en dirección radial y antirradial. Se realizaron adquisiciones en plano axial y coronal. Los estudios se revisaron en la computadora a través del PACS.
Protocolo de estudio por observador
Se revisaron las diferentes secuencias para valoración de los hallazgos de obstrucción de la vía biliar y clasificación de acuerdo con los hallazgos en benignos o malignos. En la secuencia especial altamente potenciada en T2 se revisa si existe dilatación de la vía biliar intrahepática, extrahepática o ambas. Los cortes axiales en T2 sirven para valorar la vía biliar intrahepática. Las patologías encontradas son las siguientes: A) Coledocolitiasis: presencia de litos en el árbol biliar. Se manifiestan por lo general como imágenes ovoides o circulares e hipointensas. Los litos menores de 3 mm no son visibles debido a resolución del equipo. En pacientes ya tratados se puede observar presencia de endoprótesis como una imagen tubular hipointensa. B) Colecistitis: litos en vesícula biliar con cambios inflamatorios de las paredes vesiculares. Los litos se visualizaron como imágenes ovoides hipointensas y las paredes vesiculares engrosadas (mayor de 3 mm). C) Neoplasia vesicular: masa irregular, heterogénea, con engrosamiento de las paredes y/o lesión de tipo polipoidea con extensión hacia el parénquima hepático. D) Neoplasia del páncreas: se apreció sobre todo en la cabeza con aumento de tamaño, en secuencias en T1 de aspecto hipointenso, discretamente hiperintensa en T2 y signo del doble conducto. E) Neoplasia en la vía biliar: los hallazgos sugestivos de malignidad corresponden a una estenosis con una longitud mayor de 13 mm, un grosor mural asimétrico mayor de 3 mm, márgenes mal definidos, aumento de la intensidad de señal posterior al gadolinio mayor que el parénquima hepático e irregularidad intraluminal. F) Quistes hepáticos: imágenes redondas u ovoides, hipointensas en T1, hiperintensas en T2 y saturación grasa localizadas en el parénquima hepático, las cuales pueden condicionar cambios en el calibre de la vía biliar por efecto de masa. G) Pancreatitis: alteración del diámetro de los diferentes segmentos pancreáticos o sólo uno, los contornos son irregulares, pueden observarse colecciones, estriación de la grasa peripancreática, aumento del calibre de los conductos intrapancreáticos, se puede apreciar lito en colédoco intrapancreático como una imagen hipointensa ovoide o redonda; el reforzamiento es heterogéneo con el gadolinio, las colecciones no muestran cambios en la intensidad de señal posterior al medio de contraste. H) Estenosis postquirúrgica: disminución del calibre de la vía biliar por complicación de una cirugía. Se divide en cinco grados. Tipo I se encuentra a más de 2 cm de la confluencia biliar. Tipo II a menos de 2 cm, tipo III involucra el conducto hepático común sin afectar la confluencia. Tipo IV destrucción total o parcial de la confluencia. Tipo V compromete el conducto hepático derecho aberrante o el hepático común. En la colangiorresonancia se observa una discontinuidad persistente en un segmento de la vía biliar y se puede determinar qué segmentos se encuentran afectados. I) Conglomerado ganglionar: ganglios retroperitoneales con pérdida del hilio graso y de su morfología reniforme, presentan aumento de tamaño, muestran captación heterogénea del medio de contraste, pueden producir obstrucción extrínseca de por efecto de masa de la vía biliar. J) Hipertonía del esfínter de Oddi: se divide en dos según su causa a) secundaria a discinesia por alteraciones en la motilidad, b) proceso inflamatorio previo que condiciona fibrosis. En la colangiorresonancia se observa signo de punta de lápiz.
Resultados
En nuestro hospital del periodo de enero de 2015 a junio de 2018 se realizaron 163 colangiorresonancias, de las cuales 61 presentaron dilatación de la vía biliar, de ellos 11 fueron descartados por la ausencia de causa obstructiva asociando su dilatación a cambios postquirúrgicos de la vía biliar.
De los 50 pacientes restantes, con obstrucción de la vía biliar 29 son mujeres y 21 hombres. Las principales causas de obstrucción fueron benignas con 44 pacientes (88%) y en menor grado las malignas con seis pacientes (12%). Las causas intraluminales fueron las más frecuentes, reportadas en 38 casos y las extraluminales en 12 pacientes.
Las causas benignas fueron: la coledocolitiasis asociada a colecistitis en 22 casos (44%) fue la primera, seguida de coledocolitiasis asociada con colecistectomía con 12 casos (24%). Otras causas fueron colecistitis con coledocolitiasis asociadas con pancreatitis en dos casos (4%), siguiendo con un caso colecistitis crónica litiásica y un quiste vs. cistadenoma de páncreas (Tabla 1).
Tabla 1: Causas de obstrucción de la vía biliar, la principal es la coledocolitiasis asociada o no a colecistectomía. El principal grupo etario fue de 61 a 80 años en patologías benignas y de 41 a 60 años en patologías malignas.
| Etiología | Grupo etario más frecuente (años) | Total de pacientes |
|---|---|---|
| Neoplasia del páncreas | 41 a 60 | 3 |
| Neoplasia gástrica | 61 a 80 | 1 |
| Neoplasia vesicular | 61 a 80 | 1 |
| Coledocolitiasis y colecistitis | 20 a 40 | 22 |
| Coledocolitiasis con colecistectomía | 61 a 80 | 12 |
| Colecistectomía y lodo biliar en colédoco | 61 a 80 | 1 |
| Estenosis postquirúrgica | 41 a 80 | 2 |
| Quistes versus cistadenoma de páncreas | 41 a 80 | 1 |
| Colecistitis crónica litiásica | 41 a 60 | 1 |
| Colecistitis, coledocolitiasis, pancreatitis | 61 a 60 | 2 |
| Colecistectomía con hipertonía del esfínter de Oddi | 61 a 80 | 2 |
| Conglomerado ganglionar | 20 a 40 | 1 |
| Pancreatitis, endoprótesis disfuncional | 41 a 60 | 1 |
| Total | 50 |
De las causas malignas, la principal fue el carcinoma de la cabeza del páncreas con tres casos (6%), seguidos de un caso de neoplasia gástrica, una neoplasia vesicular y un conglomerado ganglionar secundario a cáncer de ovario.
Las patologías en pacientes postquirúrgicos fueron: coledocolitiasis asociada con colecistectomía en 12 pacientes (24%). Estenosis postquirúrgica en dos pacientes (4%). Colecistectomía con hipertonía del esfínter de Oddi en dos casos (4%). Endoprótesis disfuncional asociada con pancreatitis en un paciente. Colecistectomía y lodo biliar en colédoco en un paciente.
Discusión
La principal causa de obstrucción intraluminal benigna fue la coledocolitiasis asociada o no a colecistectomía (Figura 1). Las causas extraluminales son las menos frecuentes y son ocasionadas principalmente por patologías malignas condicionantes de efecto de masa en la vía biliar; las principales causas reportadas fueron la neoplasia pancreática (Figura 2), seguida de la neoplasia gástrica y conglomerados ganglionares. Dentro de las causas benignas de obstrucción extraluminal se encontraron: hipertonía del esfínter de Oddi y pancreatitis.
Figura 1: Masculino de 57 años con antecedente de dolor abdominal e ictericia. (A) Presencia de dos litos en la vesícula. (B) Se observa lito (flecha) en colédoco que ocasiona obstrucción y dilatación de la vía biliar intrahepática y extrahepática.
Figura 2: Imagen que muestra vesícula distendida, colédoco dilatado sin defectos de llenando (flecha lateral derecha), compresión extrínseca secundaria a tumor dependiente de la cabeza del páncreas (flecha lateral izquierda).
La secuencia de colangiorresonancia magnética puede delimitar el sitio de obstrucción definiendo si la vía biliar intrahepática y extrahepática está afectada, así como determinar si el compromiso el mecanismo de la obstrucción en intraluminal o extraluminal (Figuras 3 y 4).
Figura 3: Corte axial potenciado en T2. Se observa dilatación de la vía biliar intrahepática (flecha), la cual tiene un aspecto tortuoso, sin observar lesiones en su interior.
Conclusiones
La colangiorresonancia magnética es el método de elección para la valoración de patología obstructiva de la vía biliar por su alta sensibilidad y especificidad. En nuestro universo, la coledocolitiasis asociada o no a colecistectomía fue la principal patología benigna intraluminal como causa de obstrucción, lo cual se correlaciona con la literatura.
La patología maligna fue la causa menos frecuente, el efecto de masa extrínseco fue el mecanismo de acción de obstrucción.
En pacientes con sospecha de coledocolitiasis residual la colangiorresonancia permitió descartar o confirmar esta patología.
La colangiorresonancia magnética tiene mayor especificidad y sensibilidad en comparación con otros métodos de imagen como ultrasonido o tomografía, ya que se puede delimitar la vía biliar intrahepática y extrahepática y conocer si la causa de obstrucción es intraluminal o extraluminal.
La colangiorresonancia contribuye a una mejor evaluación diagnóstica con la finalidad de evitar falsos positivos que llegarían a un estudio invasivo sin tener indicación y en caso de hallazgos de obstrucción, el médico tratante tiene un mejor panorama para planear el tratamiento. De acuerdo con los hallazgos, la administración de medio de contraste brinda mayor información de la patología de base y caracteriza diferentes tipos de lesiones benignas y malignas.
