nueva página del texto (beta)
Español (pdf)
Artículo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar artículo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
Introducción
La valoración clínica de la vía visual es un aspecto muy importante en la evaluación de pacientes con diagnóstico definitivo de esclerosis múltiple (EM) o síndrome clínico aislado (CIS), por el hecho de que las alteraciones visuales suelen ser frecuentemente incapacitantes, llegando a afectar hasta 80% de los pacientes, sin olvidar que 50% pueden presentar neuritis óptica (NO) en algún momento de su vida, siendo entre 15 y 20% la manifestación inicial de la EM.1,2 De ahí nace la importancia de realizar una evaluación funcional y estructural de la vía visual aferente en estos pacientes.
La evaluación funcional en pacientes con EM se lleva a cabo de forma clínica mediante la exploración de la agudeza visual y visión de colores al realizar la revisión por sistema funcional de Kurtzke y la escala de estado de discapacidad ampliada (EDSS), también mediante estudios campimétricos y pruebas electrofisiológicas.
Los potenciales evocados visuales (PEV) son el estudio neurofisiológico más comúnmente empleado hasta el momento para medir la funcionabilidad de la vía visual aferente. Los PEV convencionales miden la respuesta cortical a la estimulación monocular a los 30o centrales del campo visual, representando la vía visual desde la retina a lo largo del nervio óptico, el quiasma, el tracto y la radiación óptica hacia la corteza occipital.3 En la EM, los pacientes con síntomas visuales o historia de NO, la latencia de la onda P-100 se retrasa de manera característica con una amplitud normal, lo que sugiere desmielinización; sin embargo, la pérdida axonal puede disminuir también la amplitud de esta onda.4
En pacientes con EM sin historia de NO se ha encontrado que los PEVs proporcionan evidencia de lesiones clínicamente silenciosas en el nervio óptico que podrían ayudar a identificar diseminación en espacio, ayudando a establecer el diagnóstico y a dar un mejor seguimiento de la actividad de la enfermedad. Esto hace que los PEVs sean una herramienta muy sensible, aunque poco específica para el diagnóstico de neuritis óptica (NO).5
La evaluación estructural se puede realizar mediante el campo visual y la tomografía de coherencia óptica (OCT), aunque ésta sólo estudia el nervio óptico en la retina.
La OCT es un método no invasivo que tiene un principio similar al ultrasonido, pero en lugar de ondas acústicas utiliza ondas de luz de alta resolución que nos brinda cortes transversales de la retina, lo que nos permite analizar la cabeza del nervio óptico y el volumen macular en tiempo real, y medir en vivo las capas de fibras nerviosas de la retina (CFNR)6 con una alta resolución y reproducibilidad.7
Se considera que el adelgazamiento de estas capas (CFNR) se correlaciona con la degeneración retrógrada después del daño al nervio o al tracto óptico en el cerebro, lo que se ha correlacionado con atrofia cerebral, mayor discapacidad funcional en general y deterioro cognitivo,8-10 por lo que ha sido propuesto como un biomarcador de actividad de la enfermedad.
De ahí la importancia de conocer y obtener datos sobre el comportamiento electrofisiológico y estructural del nervio óptico en pacientes mexicanos con EM con o sin historia de NO, analizar cómo se correlacionan estos estudios entre ellos en cuanto a la integridad de la vía visual, la actividad en general de la enfermedad, la neurodegeneración desmielinizante y axonal, y su relación con el estado funcional del paciente, por lo que el objetivo de este estudio es determinar la correlación de estas herramientas con el comportamiento de la enfermedad en pacientes mexicanos con EM.
Material y métodos
Pacientes
El estudio incluyó 59 pacientes (118 ojos) consecutivos con diagnóstico de esclerosis múltiple (EM), referidos por varios neurólogos de nuestro hospital. El estudio tuvo una duración de 24 meses y se diseñó de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki para la Investigación Biomédica, obteniéndose el consentimiento informado de todos los participantes.
Los criterios de inclusión fueron: 1. Edad > 18 años, 2. Fenotipo EM-RR con escala del estado de discapacidad ampliada (EDSS) < 5.5, 3. En tratamiento con algún modificador de la enfermedad durante todo el estudio con adecuado seguimiento y apego terapéutico.
Criterios de exclusión: 1. NO reciente (< tres meses), 2. En tratamiento con algún medicamento que pudiera producir toxicidad al nervio óptico o la retina, y 3. Antecedentes oftalmológicos de glaucoma, ambliopía o retinopatía.
Criterios de eliminación: 1. Mal apego al tratamiento modificador de la enfermedad y/o al seguimiento en sus citas control cada tres meses.
Recolección de la información
En todos los pacientes se realizó: 1) historia clínica y tiempo de duración de la enfermedad, 2) valoración neurológica completa y por sistemas funcionales de Kurtzke con EDSS, 3) examen oftalmológico con fondo de ojo, agudeza visual lejana, pruebas de visión de colores (test de Ishihara) y campimetría por confrontación, prestando especial atención en antecedentes de alguna alteración visual, historia de neuritis óptica (NO) o hallazgos en el fondo de ojo sugestivos de NO, 4) PEV convencionales, 5) OCT con medición promedio del espesor de CFNR peripapilar, 6) IRM cerebral con gadolinio, 7) exámenes generales de laboratorio (BH, QS, ES, PFH, perfil de lípidos y pruebas de coagulación). Estos estudios se realizaron el mismo día de la valoración neurológica inicial.
Se realizaron evaluaciones neurológicas completas con escala de discapacidad funcional por sistemas de Kurtzke y EDSS cada tres meses, IRM con gadolinio cada 12 meses y al concluir los 24 meses se realizó nuevamente OCT a los 42 pacientes que continuaban en el estudio, ya que 17 pacientes salieron del mismo; 16 por cumplir criterios de eliminación y un paciente falleció por razones ajenas a la EM (TCE severo).
Potenciales evocadas visuales (PEVs) convencionales
Los PEVs se realizaron con un equipo Viasys/Nicolet Viking Quest de cuatro canales, versión 20.1.13. utilizando el tipo de registro con estimulador LED flash estroboscópico mediante goggles. En todos los pacientes se midieron las latencias de la onda P-100 así como la morfología y amplitud de esta respuesta al inicio del estudio, todas las mediciones fueron evaluadas por dos neurólogos expertos. La latencia de la onda P-100 fue considerada prolongada a partir de 120 ms.
Tomografía coherencia óptica (OCT)
La tomografía de coherencia óptica (OCT) se realizó con un equipo Optovue RTVue System. Se midió el espesor de las capas de fibras nerviosas de la retina (CFNR) peripapilar en los cuatro cuadrantes (temporal, nasal, inferior y superior) así como el promedio de forma global (G-CFNR) al inicio del estudio y a los 24 meses. El corte de espesor de CFNR se basó en los valores de referencia ajustados por edad (los valores < quinto percentil se consideró por debajo de los límites normales).
Resultados
El sexo femenino fue el más frecuente con 66.1%. La mediana de edad fue de 33 años, el tiempo de diagnóstico promedio fue 3.21 años. De los 59 pacientes (118 ojos) iniciales, 17 pacientes (34 ojos) salieron durante el transcurso del estudio por cumplir criterios de eliminación. La EDSS basal más alta fue de 5.5 y la más baja de 0, a los 24 meses la más alta fue de 8 y la más baja continuaba siendo 0.
Todos los pacientes se dividieron en dos grandes grupos: el primer grupo de EM con historia de NO (EM-NO) y el segundo grupo de EM sin historia de NO (EM-NON); 38 ojos (32.20%) tenían historia de alteraciones visuales y/o NO correspondientes a 22 pacientes (37.22%), de los cuales nueve (15.2%) presentaban NO bilateral. De las NO unilaterales el lado más afectado fue el ojo izquierdo (OI) en 57.8%. 67.80% (80 ojos) no tenían historia de NO (EM-NON).
Con respecto a los PEVs la onda P-100 con la latencia más prolongada estuvo en 177 ms y tres ojos no mostraban respuesta. En la OCT el espesor promedio de CFNR tanto global (G-CFNR) como de cuadrante temporal (T-CFNR) se realizó en todos los pacientes. El espesor promedio G-CFNR más bajo lo presentó un OD con 57 micras y el espesor promedio T-CNFR más bajo estuvo en 34 micras también de OD. La disminución más significativa de micras en la OCT final con respecto a la basal fue de -62 micras correspondiente a un paciente que presentó brotes visuales al sexto y doceavo mes de iniciado el estudio, la mínima disminución promedio de CFNR en la OCT final con respecto a la basal fue de -3 en un paciente que mostró mejoría en la EDSS a los 24 meses.
Considerando los 118 ojos del inicio del estudio a los cuales se realizaron PEVs, 56.78% (67 ojos) presentaban PEVs anormales, de los cuales 50.75% eran OI. Por otro lado, 50.85% de las OCT mostraban valores disminuidos, de los cuales 51.66% correspondían al OI. Ambos estudios fueron anormales en 53.39% (63 ojos). Aunque 21.2% (25 ojos) presentaron PEVs anormales con OCT en valores normales. 11.9% (14 ojos) mostraron valores G-CFNR disminuidos con PEVs normales.
PEVs y OCT
En el grupo de pacientes con EM-NO (38 ojos), los PEVs estuvieron anormales en 94.7%, por otro lado, la OCT estuvo en rangos anormales en 78.95% de los ojos. Solamente 2.63% (un ojo) se encontraba con PEVs normal en presencia de valores G-CFNR disminuidos; sin embargo, 23.7% (nueve ojos) presentaron PEVs anormales con espesor G-CFNR en valores normales. Ambos estudios fueron anormales en 73.7% (20 ojos) de este grupo de pacientes.
Por otro lado, en el grupo de pacientes con EM-NON (80 ojos), 36.3% (29 ojos) presentaron PEVs anormales, mientras que el espesor G-CFNR estuvo disminuido en 31.3% (25 ojos). 17.5% (14 ojos) mostraron PEVs anormales con espesor G-CFNR en límites normales, mientras que 16.25% (13 ojos) presentaron valores G-CFNR disminuidos con PEVs en límites normales. Ambos estudios estuvieron normales en 80% (64 ojos).
EDSS y actividad de la enfermedad
Hubo 26 pacientes (44.0%) que presentaron datos de actividad de la enfermedad (definida por actividad radiológica por mayor número de lesiones en T2 y Flair y/o lesiones nuevas que refuerzan con gadolinio y/o brote clínico por nuevo déficit focal neurológico) en algún momento durante los 24 meses de seguimiento, de los cuales 11% (siete) correspondieron a neuritis óptica durante su seguimiento. 45.23% presentaron un aumento promedio de EDSS basal de uno a 24 meses. 38.09% mostró una disminución de la EDSS basal promediada de 0.5.
Discusión
Durante la interpretación de los resultados del presente estudio se correlacionaron los PEVs y la OCT con la clínica, la función visual, la escala del estado de discapacidad ampliada por sistema funcional (EDSS, FSS) al inicio del estudio y al final con o sin historia de alteración visual, incluyendo la diferencia en la EDSS al final del estudio y la sensibilidad de los PEVs en pacientes con esclerosis múltiple con o sin historia de neuritis óptica (NO).
En pacientes EM-NO observamos que el promedio de G-CFNR en la OCT basal estaba disminuido (OD 85.1 ± 16.8; p < 0.003, OI 83.0 ± 16.1; p < 0.0001), al igual que los PEVs en pacientes EM-NO se observaron con valores de latencia de la onda P-100 muy prolongadas (OD 152.9 ± 17.0; p < 0.0001, OI 151.8 ± 19.5; p < 0.0001), lo que apoya una correlación inversa estadísticamente significativa para los PEVs por mayor prolongación de las latencias pico de la onda P-100 y disminución global del espesor de las capas de fibras nerviosas de la retina (G-CFNR) en la OCT (OD: R 0.45; p = 0.00003. OI: R 0.52, p = 0.00002) como se muestra en la Figura 1A y B, lo que explicaría el daño axonal ocasionado por los brotes de NO, asimismo ya reportado por otros investigadores,11,12 y el aumento de la sensibilidad en pacientes EM-NO al combinar estos dos estudios.
Figura 1: A y B) Análisis de regresión lineal. Espesor G-CFNR OD y OI, grosor promedio de las capas de fibras nerviosas de la retina del OD, ojo derecho y del OI, ojo izquierdo. P-100, latencia de la onda P-100.
No obstante, en pacientes EM-NON también encontramos una tendencia estadísticamente significativa hacia la anormalidad de los PEVs (OD 114.8 ± 14.6, OI 114.4 ± 15.0; p < 0.0001), lo que no se correlacionó con la OCT de EM-NON (OD 97.3 ± 11.9, OI 100.4 ± 12.3; p < 0.0003), ya que en general se encontraban en valores aceptables, lo que hace a la OCT un estudio menos sensible, pero más específico.
Al correlacionar los PEVs con el sistema funcional visual de la escala del estado de discapacidad ampliada (EDSS) encontramos una correlación estadísticamente significativa (OD; R 0.42, p = 0.00002, OI; R 0.60, p < 0.00001) con la prolongación de la latencia de la onda P-100 en pacientes EM-NON y EM-NO, lo anterior se muestra en la Figura 2A y B. Al hacer a los PEVs un estudio altamente sensible para pacientes con esclerosis múltiple con o sin alteraciones en la vía visual, representan en los pacientes EM-NON un daño axonal subclínico, hallazgo que constata lo ya documentado en estudios previos realizados por otros investigadores.13
Figura 2: A y B) Análisis de regresión lineal. OD ojo derecho, OI ojo izquierdo. P-100, latencia de la onda P-100. La función visual estuvo esquematizada con base en la agudeza visual lejana medida de forma clínica, donde 0 (AV = 20/20) y 6 (≥ 20/200).
Sin embargo, al comparar los PEVs con la EDSS final a los 24 meses no encontramos una correlación estadísticamente significativa (OI R = 0.23, p = 0.8, OD R = 0.19, p = 0.7), lo que explica el hecho de que, aunque este estudio tiene una alta sensibilidad para el diagnóstico, presenta nula relevancia en el pronóstico o la evolución de la enfermedad.
Por otro lado, al cruzar los resultados de la OCT a los 24 meses y el diferencial entre la EDSS basal y final, encontramos una correlación estadísticamente significativa para el OI (R 0.87, p < 0.00001) no significativa para el OD (R -0.63, P 0.4). Se muestra en la Figura 3A y B. Lo que se puede explicar por el hecho de que hubo más brotes visuales de EM-NO en OI, contribuyendo a su vez a un empeoramiento de la escala de EDSS en dichos pacientes.
Figura 3: A y B) Análisis de regresión lineal. Espesor G-CFNR 24 meses OD y OI; grosor promedio de las capas de fibras nerviosas de la retina de ojo derecho y ojo izquierdo. Diferencial de calificación final EDSS a los 24 meses, definido como el cambio en la puntuación de la EDSS al final del estudio con respecto a la puntuación basal. EDSS = escala del estado de incapacidad ampliada.
No obstante, al correlacionar los valores de G-CFNR en la OCT final con la actividad de la enfermedad durante los 24 meses, observamos una clara significancia estadística (OD; R 0.28, p < 0.0001, OI; R 0.41, p = 0.002).
Con similares resultados al correlacionar los valores de G-CFNR en la OCT final con la función visual esquematizada por la agudeza visual y por la escala de sistemas funcionales de la EDSS al final del estudio (OD; R 0.35, p = 0.0004, OI; R 0.28, p < 0.0001).
Lo anterior evidencia que los pacientes que mostraron mayor disminución del espesor de G-CFNR en la OCT, se relacionaron con actividad de la enfermedad con respecto a los que no tuvieron dicha actividad y que los pacientes que mostraron menos disminución del espesor de G-CFNR, tuvieron mejor función visual, contrario a los que mostraron mayor disminución del espesor de G-CFNR, datos que corresponden a lo descrito en otras literaturas sobre la atrofia de CFNR como un fenómeno precoz en la EM, incluso en pacientes que no han padecido alteraciones visuales, colocándolo como un estudio de pronóstico y seguimiento en pacientes con EM con o sin historia de NO por el daño axonal subclínico degenerativo de la enfermedad, aunque poco sensible para detectar alteraciones subclínicas y/o recientes.14
Conclusión
La evaluación neurofisiológica y estructural de la vía visual en pacientes con EM constituye en conjunto una herramienta de gran importancia. Con estos resultados podemos determinar la correlación neurofisiológica funcional y estructural entre estos estudios y la valoración clínica, ofreciendo al paciente y al médico mayor seguridad en cuanto al estado de actividad, la evolución de la enfermedad, los tratamientos y el pronóstico de estos pacientes. Actualmente existen nuevas herramientas en esta área, con las cuales no contamos plenamente en el país, así como otras que se están desarrollando con el fin de poder limitar y precisar topográficamente de forma no invasiva la neurodegeneración que existe en esta enfermedad.
Los resultados de este estudio aportan información relevante en cuanto a la vía visual en pacientes mexicanos con EM-RR, corroboran la alta sensibilidad de los PEVs en pacientes EM-NON y EM-NO y la correlación de los PEVs-OCT entre ellos y con la clínica, la función visual y la EDSS al final. Del mismo modo, establecen un valor pronóstico de la OCT en pacientes mexicanos con EMRR con disminución del espesor de G-CFNR relacionada con aumento en la discapacidad a dos años.
