Introducción

La placenta previa es causa de hemorragia obstétrica grave, cuando es asociada con acretismo se incrementa la morbimortalidad materna.¹ En 1995, Lira y colaboradores² reportaron que, ante la existencia de esta condición, surge un riesgo incrementado de espectro de placenta acreta (PAS por sus siglas en inglés) siendo mayor ante edad materna avanzada y con antecedente de dos o más cesáreas.

La placenta previa tiene incidencia de uno por cada 200 a 390 embarazos; en nulíparas es de 0.2%, mientras que en multíparas puede ser mayor al 5%. El PAS supone 5% de los casos de acretismo placentario y concentra la mayor morbilidad y mortalidad materna y perinatal. La mortalidad materna alcanza hasta 10%, principalmente por sangrado y sus consecuencias; cuando existe invasión vesical por la placenta, la tasa de mortalidad materna se incrementa hasta 20%.³

El reporte de Miller y colegas⁴ indica que la placenta acreta ocurre en 9.3% de las mujeres con placenta previa y en 0.004% de las parturientas con placenta normoinserta; a su vez, en las mujeres con placenta previa, con edad mayor o igual a 35 años y antecedente de dos o más cesáreas, el riesgo de placenta acreta se incrementa al 39% y alcanzó 50% en mujeres con cuatro cesáreas.

En la actualidad, los factores de riesgo de placenta previa son cada vez más frecuentes, sin embargo, esta patología obstétrica se puede presentar en pacientes sin factores de riesgo, por lo que un control prenatal adecuado permitirá establecer un diagnóstico correcto y ofrecer estrategias de prevención pre y transquirúrgicos.³,⁴

Para parturientas con placenta previa acreta existen varias alternativas de tratamiento que incluyen: histerectomía obstétrica, ligadura profiláctica de arterias hipogástricas, dejar la placenta in situ para retiro posterior del útero, resección local de placenta, embolización selectiva de arterias hipogástricas, de arterias uterinas y oclusión endovascular con balón de estos vasos.⁵

Con el objetivo de disminuir la hemorragia obstétrica en incidencias de placenta previa-acreta, se ha llevado a cabo la técnica de reducción de flujo circulante hacia el útero mediante pinzamiento temporal (clampeo) de las arterias hipogástricas, como acción anterior a la realización de cesárea-histerectomía en siete pacientes, siendo el motivo de esta comunicación.

Material y métodos

En estudio retrospectivo, se valoraron siete mujeres que acudieron a control de embarazo en institución privada de tercer nivel de atención, en la ciudad de León, Guanajuato, en las cuales mediante ultrasonido obstétrico se detectó placenta previa y acretismo placentario. En todos los casos se anotaron características demográficas de las pacientes, incluyendo: edad, antecedentes de importancia y gineco-obstétricos, presencia de patologías ginecológicas preexistentes, así como antecedentes de manejo de infertilidad cuando las hubo, control médico prenatal, registro de problemas relacionados y su manejo, edad gestacional de diagnóstico de placenta previa y acretismo, resultados de exámenes de laboratorio preoperatorios, registro de edad gestacional al momento de realizar cesárea-histerectomía, evolución y sangrado transoperatorio, al igual que características del producto incluyendo peso, valoraciones en escalas de Apgar y Silverman-Anderson y, por último, días de estancia hospitalaria. Se anota que, previo a cirugía, se solicitaron en todos los casos seis paquetes globulares y cuatro de plasma fresco congelado como medida de precaución; en todos los sucesos se utilizó colocación de doble vía intravenosa, a su vez se administró cada 15 días, a partir de la semana 26 y hasta la semana 33, un esquema de inductores de madurez pulmonar (acetato de betametasona 2.71 mg y fosfato sódico de betametasona 3 mg en aplicación intramuscular cada 12 horas), además de administración durante todo el embarazo de progesterona natural micronizada, a dosis de 200 mg vía intravaginal cada 24 horas; en los eventos que cursaron con amenaza de parto pretérmino se útero-inhibió con nifedipino cápsulas de 10 mg vía oral cada 8 horas, por el tiempo necesario para lograr este fin. En las siete se procedió a pinzamiento temporal de las arterias hipogástricas de manera bilateral con anterioridad a la realización de cesárea-histerectomía, cuantificando los lapsos quirúrgicos desde incisión en piel hasta el cierre de la misma; por último se registraron los resultados de estudio histopatológico.

Resultados

El universo estudiado correspondió a siete parturientas (Tabla 1) con edad promedio de 31 años y variación entre 24 y 42 años; en tres casos existieron antecedentes de importancia, siendo tabaquismo, diabetes mellitus en abuela paterna y antecedente de hepatitis tipo A respectivamente; en dos de ellos existió el antecedente de patología preexistente, un caso con obstrucción tubaria bilateral y el otro con exéresis de endometriomas; una paciente logró su embarazo mediante fertilización in vitro y transferencia embrionaria, y otra por inducción de ovulación e inseminación artificial; en cuanto al número de gestaciones, de forma respectiva correspondió a dos mujeres con tres, dos con dos y tres con la gestación motivo de consulta; tres de ellas presentaron antecedente de cesáreas anteriores, correspondiendo dos en un caso y uno en dos pacientes respectivamente; se reportó sólo un caso con embarazo gemelar; en la totalidad de casos existió control prenatal; en cinco de ellos se presentó cuadro de amenaza de parto prematuro entre las semanas 24 a 30 de gestación, la cual fue manejada con útero-inhibidores; el diagnóstico de placenta previa y acretismo se realizó entre la semanas 21 a 35, existiendo un caso con diagnóstico en la semana 16; en general los exámenes de laboratorio preoperatorios se encontraron dentro de lo normal, excepto el caso de la paciente con embarazo gemelar, quien cursó con anemia; en promedio, la edad gestacional en que se realizó la cesárea-histerectomía fue a las 35 semanas con variación entre las semanas 34.5 y 37; en cuanto a sangrado transoperatorio, en cinco casos fue de 200 mL, un caso con 150 mL y un caso con 800 mL (se anota que éste correspondió a la paciente número siete que presentó histopatológicamente placenta increta); los tiempos quirúrgicos variaron de 90 a 106 minutos; en todos los eventos se obtuvieron productos vivos con valoraciones de Apgar y de Silverman-Anderson dentro de lo normal; la estancia hospitalaria fue de dos días para todas las mujeres; no se observaron complicaciones postoperatorias. Los diagnósticos histopatológicos se muestran en la Tabla 2, correspondiendo un caso a placenta increta, cuatro casos a placenta previa y acretismo y dos más con inserción baja de placenta, una abarcando al cérvix y ambas con acretismo.

Discusión

Desde el punto de vista fisiopatogénico, la llamada cama decidual, que se forma durante la gestación y que consta en su origen de tejido citotrofoblástico, juega un papel importante cuando se trata de hemorragia obstétrica, ya que la adhesión de la placenta (acreta, increta y percreta) incluye: a) implantación anormal al miometrio debido al desarrollo anómalo de la capa de Nitabuch, y b) la ausencia parcial o total de la decidua basal incrementa la invasividad del citotrofoblasto que habitualmente se asocia con alteraciones en la angiogénesis trofoblástica. Resulta ser el primer punto el más frecuente cuando este tejido se implanta en un miometrio con cicatrices (cesáreas, legrados, miomectomías), confiriendo un riesgo tres veces mayor de padecer acretismo placentario; al respecto, el antecedente de dos cirugías anteriores incrementa el riesgo de 8.6 a 29.8%; esto condiciona una falta de separación entre los planos deciduales al miometrio quedando fijos algunos cotiledones placentarios, esta situación es más evidente durante el proceso de alumbramiento, pues trae consigo la apertura de los vasos espirales que sangran profusamente, alterando los mecanismos hemostáticos y hemodinámicos, incrementando a su vez el riesgo de sangrado obstétrico, relacionados con la disminución de endostatina e hipoxia, de acuerdo con el estudio de Bischof y colegas.⁶ Lo segundo está asociado con una amplia gama de factores, como endometritis, fertilización asistida, edad mayor a 35 años y uso de cocaína.

Hoy en día, el método diagnóstico que logra detectar placenta previa con acretismo es el ultrasonido; entre los diversos signos hacia su diagnóstico ultrasonográfico destacan: 1) pérdida de la zona hipoecoica que normalmente se encuentra entre la placenta y el endometrio; 2) espacios vasculares lacunares en el parénquima placentario; 3) pérdida de la interfaz entre la pared vesical y la serosa uterina; 4) vascularidad aumentada en el piso pélvico, y 5) rara vez puede verse tejido placentario más allá de la serosa del útero, anotando que el Doppler color y Doppler ayudan a identificar la invasión placentaria.⁷

La hemorragia obstétrica puede causar pérdida masiva de sangre, lo suficientemente rápida como para ser fatal, este evento es esperado en pacientes que sufren de placenta previa central con acretismo, siendo una causa de histerectomía obstétrica; dicha cirugía de alta morbilidad y mortalidad materna implica un alto riesgo de sangrado y complicaciones hematológicas asociadas por la coagulación intravascular diseminada. Se han hecho esfuerzos procurando evitar o diferir la histerectomía hasta el momento en el que se aminoren las condiciones agravantes, este manejo llamado “conservador” consiste precisamente en retrasar la histerectomía a través de medios físicos y químicos hasta que mejoren las condiciones vasculares del útero y permitan reducir la morbilidad por hemorragia. Kably y asociados⁸ reportan tres casos de manejo conservador, practicando la cesárea sin remover la placenta, efectuando histerorrafia y manejo expectante con la placenta in situ, aunado a la aplicación de metotrexato intravascular, a través de un catéter femoral que transcurre por los vasos uterinos, a fin de que el fármaco llegue directamente a la placenta. Posterior a la aplicación del mismo, se lleva a cabo el procedimiento de embolización de arterias uterinas, seleccionando los vasos nutricios de la placenta apoyados por medio de fluoroscopia, con el fin de provocar la reducción y/o expulsión posterior de la placenta.

Estas propuestas tienen en común inducir la regresión del tejido placentario invasor y la vascularidad pélvica antes de proceder a la cirugía definitiva, para este propósito, una vez extraído el neonato, se ha optado por dejar la placenta en la cavidad uterina y durante el transcurso de las semanas se ha ensayado a administrar metotrexato por diversas vías: oral, intravenosa, intramuscular e intraplacentaria, con el propósito de lograr la regresión del tejido placentario (“técnica Rodríguez Bosch”).⁹ Por otra parte, un metaanálisis publicado por Clausen⁵ señala que el manejo conservador, en el sentido de dejar la placenta in situ, buscando su resorción espontanea, parece estar asociado con mayores complicaciones a largo plazo; de las pacientes en que se dejó la placenta in situ, 61% sufrió al menos una complicación postoperatoria (hemorragia e infección), comparada con los casos en los que se efectuó la resección transoperatoria del útero. Se ha reportado la realización de histerectomía obstétrica de forma convencional y, al momento de ligar arterias del útero al producto del embarazo sin traccionar placenta, dejándola en su sitio y luego continuar con la histerectomía obstétrica.

Se ha publicado el uso de embolización selectiva de arterias de útero,¹⁰ con el que se logra la eliminación espontánea gradual y total del tejido placentario, sin requerir tratamiento adicional, al igual que la embolización de arterias uterinas o hipogástricas inmediatamente después de la extracción del producto; sin embargo, la disponibilidad de un radiólogo intervencionista con experiencia en esta clase de procedimientos no es común.

La ligadura de arterias hipogástricas fue descrita por Kelly en 1894, quien al parecer fue el primero en realizar y relatar la intervención, tomando tanta importancia en el manejo de la hemorragia postparto que no en vano se describe que debe realizarse de forma profiláctica o en causas de sangrados incoercibles, por rotura uterina, útero de Couvelaire, traumatismos del canal del parto y trastornos adherenciales de la placenta, pues la ligadura referida reduce el flujo sanguíneo del útero hasta en un 80%¹¹-¹³ por la disminución en la presión del pulso, transformando un sistema arterial en un sistema venoso, el cual disminuye el flujo sanguíneo y la presión intravascular, con la consiguiente disminución de la pérdida sanguínea,¹⁴ de ahí que el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia (ACOG por sus siglas en inglés) recomienda la ligadura de arterias hipogástricas como un procedimiento útil en el tratamiento de la hemorragia postparto.¹⁵ No obstante, es una técnica que conlleva complicaciones, tales como: áreas de isquemia o necrosis sobre el piso pélvico, dificultad de micción en las primeras horas del postoperatorio supuestamente por trastornos transitorios en la circulación de la vejiga; fístulas urinarias, fundamentalmente relacionadas con la cirugía radical, ligadura incompleta, daño ureteral, lesión de la vena hipogástrica o sangrado continuo por la circulación colateral, lesión a nervios del plexo hipogástrico y claudicación. Algunos autores sostienen la hipótesis de que posterior a la ligadura de las arterias hipogástricas, la circulación colateral puede ser adecuada en condiciones normales, pero en extremo desastrosas en situaciones de estrés o en casos de mujeres ancianas con ateroesclerosis.¹⁶ Por otra parte, el reporte de Kuhn y su equipo¹⁷ no mostró beneficios con respecto a la cantidad de pérdida de sangre y unidades transfundidas con el empleo profiláctico de ligadura de arterias hipogástricas, al compararlo con histerectomía obstétrica en parturientas con placenta previa percreta.

Para contrastar los resultados de ese estudio con algunos reportados en la literatura se tiene: el reporte de Yildiz y colaboradores¹⁸ en 24 pacientes, 15 con placenta previa (el doble de los casos de este reporte) y nueve con atonía uterina, reportan resultados semejantes tanto en lapsos quirúrgicos como cantidad de sangrado, no existiendo muertes maternas ni fetales; el reporte de Morel y colaboradores¹⁹ menciona que en caso de sangrado severo postparto el procedimiento es inmediatamente efectivo en 80% de las ocasiones, al igual que lo avalan los reportes de Simsek y colegas²⁰ y de Unal O y asociados;²¹ por otra parte, el único estudio que no concuerda en sus resultados con el resto de los confrontados incluyendo el presente, pertenece a Iwata y colegas,²² quienes indican que en 23 incidencias de histerectomía por placenta acreta, efectuada con y sin ligadura temporal de arterias hipogástricas, no encontraron diferencias entre cantidad de sangrado, tiempos quirúrgicos y días de hospitalización, por lo que consideran no importante el realizar la ligadura.

No obstante el número pequeño de casos, los resultados del presente trabajo, al pinzar temporalmente las arterias hipogástricas con anterioridad a la realización de cesárea-histerectomía, muestra ventajas al compararla con las otras técnicas mencionadas, como es la oclusión intravascular de dichos vasos, sobre todo cuando no se cuenta con un servicio de radiología intervencionista, siendo además una técnica reversible que no generó complicaciones, por restituirse la circulación tisular dependiente de ellas, por lo que puede considerarse dentro de las “prácticas que salvan vidas” y, de acuerdo con Sziller²³ y su grupo, el procedimiento inicialmente se utilizó en cirugía a fines del siglo XIX intentando controlar la hemorragia intratable del útero de mujeres con cáncer avanzado, logrando su efectividad evitar la muerte por sangrado en casos de placenta acreta, lo cual hace que se considere un procedimiento efectivo, que debe ser enseñado durante el entrenamiento de la residencia de ginecología y obstetricia, resultados que se reflejan en el pequeño número de ocasiones en este reporte, sin embargo, al no contar con un grupo control, implica la posibilidad de sesgos, siendo una desventaja del trabajo presentado, no obstante, el difundir estas técnicas ayudará a disminuir la morbimortalidad del problema.

Conclusiones

El pinzamiento de arterias hipogástricas, anterior a la realización de cesárea histerectomía es una estrategia eficaz para reducir los riesgos de hemorragia obstétrica y sus consecuencias.