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Introducción
La diferenciación en la interpretación radiológica entre la neumobilia y el gas portal tiene implicaciones clínicas y terapéuticas de gran importancia. Una confusión en el diagnóstico puede llevar al tratamiento excesivo de un paciente o a menospreciar un caso que sí presenta gravedad. En este artículo se ilustran los riesgos que pueden surgir a partir de esta malinterpretación y se revisan los criterios descritos en la literatura para poder hacer frente a estos escenarios complejos y poco frecuentes.
Presentación de caso clínico
Paciente masculino de 40 años sin antecedentes de importancia que presentó un cuadro de inicio súbito con evacuaciones líquidas, dolor abdominal tipo cólico y malestar general. Se le encontró con signos vitales normales, deshidratación moderada y sin datos de irritación peritoneal o sepsis. Los laboratorios excluyeron leucocitosis, bandemia o alteraciones en las pruebas de función hepática. La radiografía simple de abdomen mostró dilatación de asas de intestino delgado y colon, así como niveles hidroaéreos dispersos, compatibles con íleo sin evidencia de obstrucción intestinal mecánica. El reporte radiológico describió “neumobilia”, debido a la presencia de zonas radiolúcidas en el parénquima hepático (Figura 1). Esto motivó la decisión de realizar una tomografía computarizada, la cual se comenta como positiva para “neumobilia” (Figura 2) y, además, se reporta como posible causa la presencia de una “fístula colecistoduodenal”, sin que existieran otros hallazgos que sustentaran estos diagnósticos. Sin una indicación clara, se decidió realizar una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) que fue reportada como normal, sin alteraciones en la vía biliar. A las 24 horas, el paciente presentó dolor abdominal intenso, elevación de enzimas pancreáticas (amilasa 1,421 UI y lipasa 2,306 UI) y mal estado general. Se diagnosticó pancreatitis aguda leve según los criterios de Atlanta (APACHE II) y grado C según los de Balthazar. El paciente fue trasladado a otro hospital en donde se dio manejo médico a la pancreatitis y fue dado de alta siete días después, encontrándose en buen estado de salud hasta la fecha.
Figura 1: Radiografía simple de abdomen que muestra aire en sistema venoso portal interpretada inicialmente como neumobilia, se observan zonas radiolúcidas en el parénquima hepático de aparente distribución biliar.
Discusión
El caso clínico que presentamos ilustra dos problemas con los cuales los radiólogos y clínicos se pueden enfrentar: la inadecuada diferenciación radiológica entre neumobilia y gas portal, y el sobretratamiento de un paciente basado en un diagnóstico equivocado. En un análisis retrospectivo de los estudios radiológicos, se puede observar que las imágenes radiolúcidas son de predominio periférico (Figura 1) y que existe gas en la circulación venosa perigástrica (Figuras 2 y 3) y portal, mismos que se debieron haber atribuido al cuadro gastroenteral que presentaba el paciente. Esto hubiera evitado la pancreatitis que fue secundaria a una CPRE equivocadamente indicada. Así como en este caso, en la literatura existen ejemplos de abordajes terapéuticos erróneos debido a la confusión diagnóstica inicial. Es por eso que en esta discusión analizaremos los aspectos más relevantes sobre la diferencia clínica, diagnóstica y terapéutica entre neumobilia y gas portal.
Aspectos diferenciales del diagnóstico clínico. El término “neumobilia” se utiliza para describir aire dentro de los conductos biliares, intra- o extrahepáticos, así como en la vesícula biliar.1 Por lo general, este aire proviene de alteraciones anatómicas en el esfínter de Oddi, dilatación intestinal o de la comunicación anormal entre una parte del tubo digestivo (duodeno o colon, principalmente) y el árbol biliar. Puede ocurrir de manera iatrógena por instrumentación, lesiones biliares o espontánea, posterior a un síndrome de Mirizzi o al íleo biliar. También puede observarse en pacientes con diarrea biliar crónica asociada a malabsorción y posterior a trauma abdominal contuso. En la Tabla 1 se agrupan algunos de los diagnósticos diferenciales asociados a neumobilia.
Tabla 1: Condiciones clínicas asociadas a neumobilia.
| Con comunicación anatómica anormal | Con comunicación anatómica normal | Secundaria a instrumentación clínica |
|---|---|---|
| Derivación biliodigestiva | Incompetencia del esfínter de Oddi | Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica |
| - Colédoco-duodeno anastomosis | Colecistitis enfisematosa | Esfinterotomía endoscópica |
| - Hepático-yeyuno anastomosis | Colangitis piógena | Colocación de endoprótesis biliares |
| Fístula bilioentérica | Absceso hepático | Endoscopia gastroduodenal |
| - Colecistoduodenal | Metástasis hepática infectada | |
| - Colecistocolónica | Trauma contuso abdominal | |
| Íleo biliar | Obstrucción intestinal | |
| Síndrome de Bouveret (obstrucción gástrica por lito proveniente de fístula colédoco-duodenal) | Úlcera péptica | |
| Enfermedad de Caisson (enfermedad por descompresión) | ||
| Pielonefritis | ||
| Anemia de células falciformes | ||
| Linfoma duodenal | ||
| Reanimación cardiopulmonar |
Por otra parte, la presencia de gas portal se trata de aire en la circulación venosa del sistema porta. Es más frecuente en la infancia (por enterocolitis necrosante) y en el adulto mayor (por isquemia intestinal). El lóbulo izquierdo del hígado es más propenso a contener gas portal debido a la anatomía de la circulación venosa. Su presencia en el sistema venoso portal obedece a tres causas principales: 1) al aumento de la presión intraluminal; 2) intravasación de gas a través de la mucosa dañada; y 3) a translocación bacteriana.2 El espectro de causas de gas portal puede ir desde condiciones benignas hasta condiciones que ponen en peligro la vida. En 75% de los casos es un signo de gravedad, con una mortalidad de 70%3,4 por su asociación con neumatosis o necrosis intestinal con una supervivencia global de 25% en estas circunstancias.5 En el caso del origen intraluminal se ha demostrado que se debe a la presencia de lesiones en la mucosa intestinal asociado con aumento de la presión intraluminal.6 Se ha documentado gas portal posterior a procedimientos como el colon por enema y la colonoscopia. Desde la primera descripción de bacterias formadoras de gas en la circulación portal en 1978,7 se ha señalado que en los casos en que no se presenta necrosis de la pared intestinal, el origen del gas portal pudiera deberse a la presencia de flebitis séptica, abscesos cercanos a la vasculatura portal y metástasis hepáticas infectadas,8 asociado además a cuadros agudos gastroenterales con diarrea y vómito severos, en los cuales se ha demostrado su resolución espontánea variable desde minutos o hasta varias semanas.9,10 Es claro que las patologías que ocasionan presencia de gas portal tienen, en general, peor pronóstico que las que ocasionan neumobilia (Tabla 2).11
Tabla 2: Condiciones que pueden asociarse a la presencia de gas venoso portal.
| Enfermedades con mayor riesgo de mortalidad | Enfermedades con menor riesgo de mortalidad | Condiciones asociadas a instrumentación clínica |
|---|---|---|
| Isquemia intestinal | Enfermedad de Crohn | Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica |
| Enterocolitis necrosante | Colitis ulcerativa | Cirugía laparoscópica |
| Pancreatitis aguda | Fibrosis quística | Colocación de endoprótesis biliar |
| Colangitis supurativa | Epilepsia | Endoscopia gastroduodenal o colónica |
| Diverticulitis complicada | Toxicidad por colchicina | Ablación tumoral con radiofrecuencia |
| Pileflebitis | Dilatación gástrica aguda | Cateterismo arterial |
| Fístula colovenosa | Obstrucción intestinal | Enema de bario |
| Trasplante hepático | Íleo paralítico | Ultrasonido endoscópico |
| Enfermedad de injerto contra huésped | Absceso intraabdominal | |
| Diarrea |
Aspectos diferenciales del diagnóstico radiológico. Existen ciertos patrones radiológicos que pueden ayudar a establecer el diagnóstico diferencial entre neumobilia y gas portal; en la radiografía simple de abdomen la neumobilia se manifiesta con la presencia de imágenes radiolúcidas, dentro del parénquima hepático, con un patrón de distribución que semeja al árbol biliar, como ejemplo tenemos el “signo del sable”, el cual es una zona radiolúcida ubicada a la derecha de la columna vertebral, a nivel del lóbulo izquierdo del hígado (gas en el conducto hepático izquierdo).12 En una tomografía el aire tiende a ser más central y estar a más de 2 cm de la cápsula hepática (debido a que la bilis fluye de la periferia hacia el hilio) con un patrón menos “enramado” o vascular.5 Si esto se complementa con ultrasonido, se puede apreciar cómo el gas biliar permanece estático.13 Cabe mencionar que la ausencia radiológica de neumobilia ha sido utilizada para predecir obstrucción de las prótesis biliares. Por otra parte, la imagen de gas portal, se define radiológicamente como la presencia de áreas de aspecto tubular con atenuación disminuida y localizadas hacia la periferia del parénquima hepático. Aunque el gas portal puede ser detectado en radiografías simples de abdomen, es mucho más fácil con la tomografía. Además, con el ultrasonido se logra apreciar cómo las burbujas de gas se desplazan en forma centrífuga hacia la periferia del hígado.
En los años 50 y 60, la detección de gas portal se realizaba exclusivamente con radiografías simples, las cuales requerían un volumen mayor de gas para ser visto y, por lo tanto, se asociaban a casos de mayor gravedad y alta mortalidad, llevando de la mano conductas agresivas como laparotomía de urgencia o procedimientos invasivos. Con el advenimiento de la tomografía, aumentó la sensibilidad diagnóstica y se ha visto su asociación a condiciones menos graves, lo cual permitió disminuir la mortalidad con tratamientos más conservadores. En la actualidad, se sugiere clasificar las causas de gas portal, según su riesgo de mortalidad en alto (> 75%), moderado (< 30%) y bajo (prácticamente 0%). Con base en estos niveles de riesgo, Nelson y colaboradores proponen un algoritmo de tratamiento que va desde el manejo agresivo hasta el conservador.8
Aspectos terapéuticos relacionados a la presencia de neumobilia o gas venoso portal. La presencia de neumobilia no se considera, por sí sola, una indicación de laparotomía urgente o manejo agresivo. En términos generales, se puede ver que las causas de neumobilia se asocian a menor mortalidad inmediata y en este sentido se sugiere que se recurra en primera instancia a medidas terapéuticas no invasivas.1 En el caso de la presencia de gas venoso portal, al ser un hallazgo poco frecuente en el adulto, existen pocas series que estudian su abordaje terapéutico más apropiado. En una revisión retrospectiva de 11 pacientes se encontró que los casos se podían clasificar en dos grupos: gas portal asociado a neumatosis intestinal por tomografía, y otro donde no. Los primeros fueron los casos más graves (con isquemia intestinal y sepsis) requiriendo manejos más agresivos, mientras que los que no la tenían pudieron ser tratados de manera más conservadora.5 En otra serie se encontró que la presencia de gas portal en más de tres segmentos hepáticos tiene una sensibilidad del 100% para predecir un desenlace fatal, pero una especificidad del 50%. El valor predictivo negativo (para muerte) de este hallazgo fue del 100% (p < 0.005) y el valor predictivo positivo (para muerte) de la presencia de neumatosis intestinal fue también del 100% (p < 0.001), por lo que concluyeron que la presencia de gas portal en dos o menos segmentos y la ausencia de neumatosis intestinal predicen un mejor desenlace.14 Sin embargo, al ser un hallazgo que no siempre se asocia a un estado clínico grave, desde 1986 se empezó a recomendar a los cirujanos a ser más conservadores en pacientes sin datos clínicos de sepsis o respuesta inflamatoria sistémica.15
Conclusión
A pesar de existir criterios específicos para diferenciar entre neumobilia y gas portal, el diagnóstico preciso sigue siendo un reto que exige una cooperación estrecha entre radiólogos y clínicos. La determinación radiológica de gas en el sistema venoso o gas en los conductos biliares, debe ser un complemento para la evaluación detallada del estado general del paciente y así poder establecer el curso terapéutico más apropiado. La agresividad del tratamiento siempre debe ser guiada por la severidad propia de la patología del paciente y las condiciones que hagan sospechar sobre el origen de ésta. Un diagnóstico radiológico, tanto de neumobilia como de gas portal, que no corresponde con la situación clínica, no debe ser el único elemento para tomar una decisión terapéutica agresiva.
