Introducción

La perforación uterina tras la colocación de un dispositivo intrauterino (DIU) representa una complicación potencialmente severa. Su incidencia es poco común, estimada en 1.3 casos por 1,000 colocaciones en mujeres adultas.¹ Los factores de riesgo descritos son la lactancia materna, colocación durante las primeras 36 semanas después del último alumbramiento, inserción por un médico poco experimentado, paridad baja y número mayor de abortos.² No se han encontrado diferencias importantes en las tasas de perforación entre los dispositivos liberadores de levonorgestrel y la T de cobre.³ En algunas series de casos se ha descrito una presentación asintomática en hasta 56% de casos. El tipo de perforación se puede clasificar en parcial y completa.⁴ La localización más común de un DIU en una perforación completa es el fondo de saco de Douglas. En casi la mitad de los casos de perforación completa, el dispositivo se localiza en el omento, ya sea libre o adherido a él.² Actualmente el abordaje terapéutico de elección es por vía laparoscópica, siendo necesaria la conversión a laparotomía cuando existe perforación o fístulas hacia estructuras adyacentes.⁵,⁶

Presentación de caso

Mujer de 33 años con cesárea cuatro años previos y colocación de dispositivo intrauterino hormonal con levonorgestrel después de un mes. Tres años posterior a la colocación acude a revisión por síntomas inespecíficos pélvicos y descarga vaginal frecuente, con mejoría parcial tras tratamiento. Meses después se decide realizar extracción del dispositivo intrauterino guiado por ultrasonido sin localizarlo en pelvis. Se indicó una radiografía de abdomen localizando el dispositivo fuera de la cavidad uterina a nivel de flanco izquierdo sin datos de aire o líquido libre en cavidad (Figura 1). Se programa laparoscopia para extracción de dispositivo tres semanas después. Bajo anestesia general y técnica estéril se realizó laparoscopia para abordar hemiabdomen izquierdo, encontrando el DIU adherido al omento mayor sin erosión a estructuras adyacentes. Se resecó epiplón circundante con energía ultrasónica para sellar vasos sanguíneos, extrayendo dispositivo a través de un puerto sin complicaciones (Figuras 2 y 3). Cursó el postoperatorio con signos vitales estables sin eventualidades, iniciando dieta a las 24 horas postoperatorias, con evacuaciones presentes posteriormente y alta a domicilio tras adecuado manejo del dolor.

Figura 1: Radiografía de abdomen que muestra dispositivo intrauterino migrado a flanco izquierdo. 

Figura 2: Resultado postquirúrgico de heridas de laparoscopia. 

Figura 3: Dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel extraído con epiplón adherido. 

Discusión

El mecanismo más común de perforación uterina se produce durante la inserción del dispositivo acompañado de dolor abdominal importante con reflejo vagal. En 15% de los casos, la perforación es secundaria a la migración a través del miometrio por una perforación parcial al momento de la inserción del dispositivo que, con las contracciones uterinas, va atravesando al exterior de la cavidad uterina.⁴ Las razones más comunes por las que una paciente busca atención médica tras la colocación de un DIU son dispareunia, cambios en el patrón menstrual e hilos de DIU no localizados durante la exploración ginecológica.⁷ Aunque en un principio el caso descrito parecía cursar con un cuadro asintomático, en retrospectiva, tras el diagnóstico de dispositivo migrado, se realizó un interrogatorio más dirigido en busca de síntomas inespecíficos de perforación uterina como dolor pélvico crónico o descarga vaginal, descritos en otros estudios.⁸ En el caso presentado, tras intentar la extracción del DIU con rastreo ultrasonográfico sin éxito, el estudio realizado fue una radiografía de abdomen, reportado como el estudio de elección.⁵ La migración a distancia del DIU en la cavidad abdominal puede provocar inflamación, que resulta en la formación de adherencias, obstrucción intestinal, dolor abdominal y perforación intestinal.⁹ El tratamiento quirúrgico laparoscópico para extracción de dispositivo intrauterino migrado se ha reportado como el más efectivo, con tasas de éxito de 44-100%.⁸,¹⁰ Por lo anterior, se reitera la importancia de realizar revisiones radiográficas periódicas tras la colocación de un dispositivo, además de un interrogatorio dirigido para detectar síntomas inespecíficos de perforación.