Introducción

Las hernias incisionales gigantes con “pérdida de derecho a domicilio” se definen como la salida permanente de entre 15% y 20% del contenido abdominal fuera de la cavidad abdominal.¹ Las hernias complejas con “pérdida de derecho a domicilio” son hernias gigantes con defectos crónicos de la pared que van creciendo y alterando de forma progresiva la anatomía y fisiología normal de la pared abdominal, con grandes defectos y gran parte de las vísceras abdominales ubicadas en el saco de la hernia. La separación de componentes es una de las técnicas que se utiliza en las hernias abdominales de gran tamaño. Fue publicada por primera vez por Sánchez y colaboradores.²

Caso clínico

Paciente femenino de 86 años de edad con antecedente de hipertensión arterial y tres cesáreas con hernia incisional secundaria a la última cesárea por infección de sitio quirúrgico, de 43 años de evolución y nunca tratada quirúrgicamente (Figura 1). Inicia padecimiento actual cinco días antes con ausencia de evacuaciones, náusea y vómito, distensión abdominal y ausencia de gases. A la exploración física, signos vitales normales, laboratorios normales, electrocardiograma con fibrilación auricular como hallazgo. Se procedió a realizar tomografía axial computarizada toracoabdominal (Figura 2) con hallazgos de datos de oclusión intestinal con dilatación de asas de intestino delgado, y hernia incisional fuera de dominio; pasa a terapia intensiva, se inicia manejo conservador con ayuno y nutrición parenteral sin mejoría clínica. Se hace valoración perioperatoria por cardiología y se pasa a laparotomía exploradora con hallazgos: zona de adherencia y estenosis de íleon a 80 cm de la válvula ileocecal hacia el saco herniario, adherencias firmes y laxas de la cavidad abdominal (Figura 3). Se realiza adherenciólosis y entero-entero anastomosis lateral mecánica sin resección intestinal de la zona estenótica del íleon. Se efectúa plastia de separación de componentes y colocación de malla Symbotex^© de 30 × 20 cm retromuscular con Drenovac^© de ¼’’. Posteriormente pasa a terapia intensiva y se extuba al segundo día sin eventualidades manteniendo presiones intraabdominales indirectas de 10 mmHg. Se inicia vía oral al quinto día de postoperatorio y se egresa al octavo día. Se da seguimiento postoperatorio a las seis, 12 y 36 semanas sin eventualidades (Figura 4).

Figura 1: Vista preoperatoria. Hernia incisional fuera de dominio. 

Figura 2: Tomografía axial computarizada de corte sagital con datos de hernia gigante y oclusión intestinal. 

Figura 3: Zona de estenosis de íleon. 

Figura 4: Pared abdominal posterior a la semana 12 de la cirugía. 

Discusión

Las complicaciones postoperatorias más frecuentes que se presentan en las hernias con pérdida de dominio son las respiratorias, además del riesgo de recurrencia y la aparición de síndrome compartimental abdominal. Salvo los casos de urgencia con oclusión intestinal, la técnica quirúrgica con neumoperitoneo preoperatorio y la separación de componentes son de las técnicas más usadas.³ La separación anatómica de componentes de Carbonell y Bonafé permite restaurar la biomecánica de la pared abdominal con grandes defectos, aunque exige una amplia disección de los colgajos cutáneos.⁴ La técnica transversus abdominis release (TAR) por Novitsky y colegas es una extensión de la reparación retromuscular Rives-Stoppa de la técnica de separación del componente posterior.⁵

Conclusiones

La literatura afirma que la propia experiencia del cirujano es el factor pronóstico más importante para el resultado de la intervención quirúrgica. La recurrencia de la hernia es multifactorial y su tamaño se ha identificado como un factor de riesgo significativo.