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Introducción
Las complicaciones que surgen de la cirugía laparoscópica a menudo están relacionadas con el acceso inicial al abdomen.1 El interés creciente por la cirugía laparoscópica, junto con la rápida y continua incorporación y descripción de nuevos procedimientos de invasión mínima como una mejor alternativa a la cirugía ginecológica convencional, ha dado lugar a un incremento tanto en el número de procedimientos realizados como en el número de ginecólogos dispuestos a realizarlas. Por ello se ha ampliado el grupo de pacientes que se han beneficiado de este tipo de abordaje quirúrgico, pero también el número de complicaciones, a lo que indudablemente contribuyen el aumento en el número absoluto de intervenciones practicadas y las curvas de aprendizaje inherentes a cualquier procedimiento, especialmente en la laparoscopia.2
A pesar de que las complicaciones en cirugía laparoscópica son menores comparadas con cirugía abierta/convencional, cuando éstas suceden son graves. Estas complicaciones ocurren con frecuencia durante la colocación del primer trócar y se han reportado con una frecuencia de 0.05%.3 Las complicaciones potencialmente mortales pueden ser vasculares (0.01 a 1/1,000), intestinales (0.04 a 0.5/1,000) o urológicas (0.3/1,000).4 En un metaanálisis sobre técnicas de entrada, Molloy y colaboradores concluyen que no existe evidencia científica sobre cuál es el procedimiento óptimo al comparar la técnica con aguja de Veress, la de abierta-Hasson y la técnica de trócar directo.5 Merlin y asociados,6 en una revisión sistemática, concluyen también que no hay evidencia definitiva a favor de cualquiera de las técnicas.
El común denominador de lesiones inadvertidas durante el acceso en cirugía laparoscópica es la falta de visibilidad. La inserción del trócar óptico ha sido considerada como una alternativa segura y reproducible, en la cual se van disecando los planos bajo visión directa, además de que, en caso de producir alguna lesión, ésta podría visualizarse con mayor facilidad y de forma oportuna.
A pesar de la lógica de estos supuestos teóricos, la formación de los cirujanos adscritos a nuestro hospital, tiende a ser heterogénea, dado que ésta se deriva de diferentes escuelas médico-quirúrgicas, con preferencias diversas en cuanto a métodos de acceso a cavidad. Por otro lado, la calidad brindada por nuestro personal emanada del tiempo y experiencia en realizar cirugía laparoscópica, se considera homogénea entre el grupo de expertos.
Es importante, por lo tanto, la identificación de una técnica que represente un menor riesgo de lesiones a estructuras y/o vasos, así como una cantidad menor de intentos para lograr un acceso efectivo a cavidad. Así pues, el objetivo de nuestro estudio fue determinar si el trócar óptico es un método de acceso laparoscópico más seguro comparado contra las otras técnicas con trócar directo, aguja de Veress y técnica abierta-Hasson.
Material y métodos
Estudio observacional, analítico, de cohorte prospectiva de cuatro brazos. Llevado a cabo en el periodo de mayo a diciembre de 2021. Se incluyeron por casos consecutivos, todas las mujeres mayores de 18 años que fueron intervenidas de manera electiva, dentro del Servicio de Ginecología y Cirugía Laparoscópica del Hospital Angeles Pedregal. Se consideró, para el cálculo de tamaño de muestra, la fórmula para estudios de cohorte, con un nivel de confianza a dos colas de 95% y un poder de 80%, lo que nos arrojó un mínimo a incluir de 13 pacientes por grupo. La técnica laparoscópica fue elegida por cada cirujano, respetando la modalidad elegida de manera regular según su formación y pericia, así como sus experiencias en cirugías anteriores. Con la finalidad de evaluar la seguridad del método, se cuantificó el número de intentos y el tiempo para lograr el acceso a cavidad, así como la presencia de complicaciones en cada caso. Se tomó en cuenta como complicación a la entrada a músculo peritoneo y otras estructuras por el bisel con la aguja de Veress. Se excluyeron aquellas pacientes que mostraron datos de hipertensión portal, oclusión intestinal y se eliminaron aquellos datos de pacientes que retiraron su consentimiento para participar en el estudio.
Previa firma de carta de consentimiento informado, se le dio seguimiento a una cohorte conformada por un mínimo de 13 pacientes en cada brazo, cuyas participantes fueron sometidas a cualquiera de los siguientes procedimientos laparoscópicos: 1) técnica con aguja de Veress, 2) técnica de Hasson, 3) técnica con trócar directo o 4) técnica con trócar óptico. Se recopiló información para la caracterización de los grupos.
Técnicas de acceso
Veress. Incisión transumbilical de piel. Se amplía la incisión con pinza Kelly. La punta de la aguja de Veress es colocada en dicho orificio y la pared abdominal se eleva tomando ambos lados de la incisión con pinzas de campo o de Allis. Se corrobora colocación intraperitoneal al instilar solución con una jeringa en la pequeña cámara de la aguja y, al retirar la jeringa, el líquido en la cámara caiga-fluya libremente. También al aspirar con la jeringa a través de la cámara de la aguja y se obtenga aire-burbujeo y ningún otro tipo de fluido. Posteriormente, se conecta el tubo de insuflación y, al iniciar el flujo de CO2, la pantalla del insuflador mostrará una presión negativa o cercana a cero si se está dentro de la cavidad abdominopélvica. Una vez realizadas estas pruebas, se retira la aguja de Veress, y se coloca el primer trócar realizando presión y movimientos rotatorios en un ángulo de 90o en relación con la pared abdominal. Al “sentir” que el trócar ya se encuentra intraperitoneal, se continúa con acceso, pero modificando a un ángulo de 45o en dirección pélvica. Se introduce la lente y se corrobora visualmente el acceso a la cavidad abdominopélvica.
Hasson. Incisión transumbilical de piel. Se diseca por planos de forma roma y cortante con pinzas Kelly y tijera Metzenbaum hasta entrar a cavidad al realizar corte de peritoneo parietal. Se corrobora visualmente la abertura hacia cavidad abdominopélvica y se inserta trócar, así como iniciar insuflación de CO2. En la técnica original de Hasson se fija el trócar a la pared abdominal con sutura, utilizando las salientes del trócar, diseñadas para ello (trócar de Hasson); sin embargo, puede utilizarse cualquier trócar sin necesidad de hacer la fijación.
Trócar directo. Incisión transumbilical de piel. Se diseca tejido subcutáneo de forma roma con pinza Kelly y se introduce trócar. Inicialmente y realizando presión y movimientos rotatorios se dirige en un ángulo de 90o en relación con la pared abdominal y al “sentir” que el trócar ya se encuentra intraperitoneal, se continúa con acceso, pero ahora en un ángulo de 45o en dirección pélvica. Se introduce la lente, se corrobora visualmente el acceso a la cavidad abdominopélvica y se inicia insuflación de CO2.
Trócar óptico. Se realiza incisión transumbilical de piel. Se coloca lente dentro del trócar óptico y juntos -trócar óptico-lente- se introducen en la incisión. Se realiza presión y movimientos rotatorios en un ángulo de 90o en relación con la pared abdominal, con este trócar, a medida que se va avanzando hacia la cavidad abdominopélvica, se van visualizando e identificando directamente con el lente las distintas capas que conforman la pared abdominal a nivel umbilical, además de también observar directamente cuando el trócar pasa a través del peritoneo parietal y así corroborando la colocación correcta del trócar. Una vez dentro de la cavidad abdominopélvica se modifica a un ángulo de 45o en dirección pélvica y se avanza algunos centímetros más. Se retira punta óptica del trócar, se introduce lente, ya directamente a través del trócar, y se corrobora nuevamente colocación intraperitoneal iniciándose insuflación de CO2.
Todas las variables cuantitativas fueron sometidas a un análisis de normalidad y se presentan en Tablas o gráficas según convenga. La diferencia entre medianas se analizó con U de Mann-Whitney. Las variables cualitativas se expresan como frecuencias y la diferencia entre porcentajes se determinó con χ2. El análisis multivariado se realizó utilizando ANOVA con corrección post hoc de Tukey y H de Kruskal-Wallis.
Resultados
Se incorporaron un total de 192 mujeres mayores de 18 años. Cada brazo quedó conformado como se muestra en la Figura 1. Las técnicas más utilizadas fueron Veress (46.9%) y trócar óptico (39.1%).
Figura 1: Distribución de las pacientes en cada brazo de la cohorte. Fuente: directa (formato de reporte de caso).
La edad general osciló entre 30 y 63 años, el grupo con la mediana de edad más baja fue el intervenido con la técnica de Veress (30-42 años), por otro lado, la edad con la mediana más alta correspondió al grupo intervenido con la técnica de trócar óptico (47-63 años). No hubo diferencias estadísticamente significativas en el índice de masa corporal (IMC), ni en la frecuencia de antecedente de cirugía abdominal (Tabla 1).
Tabla 1: Características generales de la población de estudio. Comparación entre grupos (N = 192).
| Veress | Hasson | Trócar directo | Trócar óptico | p | |
|---|---|---|---|---|---|
| N = 90 | N = 13 | N = 14 | N = 75 | ||
| Edad (años) | 37 (30-42) | 41 (30-51) | 46 (41-63) | 56 (47-63) | 0.015* |
| IMC (kg/m2) | 25 (23-26) | 24 (23-26) | 25 (24-27) | 25 (23-30) | 0.333 |
| Antecedente de cirugía abdominal | 60.00% | 46.20% | 71.40% | 64.00% | 0.540 |
* El análisis multivariado se realizó con ANOVA.
** La comparación entre porcentajes se realizó con la prueba de χ2.
Valores expresados en mediana y rango intercuartílico.
Con relación al número de intentos para acceder a la cavidad, la técnica que menos intentos requirió fue la de Hasson con una mediana de un intento (q25-q45; 1-1), seguida por las técnicas de Veress un intento (q25-q45; 1-2) y trócar óptico un intento (q25-q75; 1-2), y finalmente trócar directo dos intentos (q25-q45; 1.25-2) sin diferencias estadísticamente significativas (p = 0.077) (Figura 2).
En cuanto al tiempo para lograr el acceso, el menor tiempo se logró con la técnica de trócar óptico con una mediana de 1.4 min (q25-q75; 1-2.5), seguida por Veress 1.5 min (q25-q75; 1.1-3.3) y Hasson 1.5 min (q25-q75; 1.45-3). Se realizó una corrección de Tukey y se observó que la diferencia entre grupo (p = 0.032) estaba dada a expensas de trócar óptico vs Veress (Figura 3).
Otros dos aspectos indispensables para evaluar la seguridad de las técnicas estuvo dado por la frecuencia de complicaciones, así como por la necesidad de realizar laparotomía al no lograrse el acceso a la cavidad para realizar el procedimiento vía laparoscópica (Tabla 2).
Tabla 2: Frecuencia de complicaciones presentadas y hallazgos en cavidad. Comparación entre técnicas (N = 192).
| Veress | Hasson | Trócar directo | Trócar óptico | p | |
|---|---|---|---|---|---|
| N = 90 | N = 13 | N = 14 | N = 75 | ||
| Complicaciones, n (%) | 7 (7.8) | 4 (30.8) | 3 (21.4) | 4 (5.3) | 0.011 |
| Conversión a LAPE, n (%) | 2 (2.2) | 1 (7.7) | 0 (0.0) | 0 (0.0) | 0.183 |
| Hallazgos en cavidad, % | |||||
| Ninguno | 72.0 | 69.0 | 78.6 | 78.7 | 0.304 |
| Abundante panículo adiposo | 2.2 | 0.0 | 0.0 | 1.3 | |
| Adherencias | 23.3 | 23.1 | 21.4 | 20.0 | |
| Espacio abdominal reducido | 1.1 | 0.0 | 0.0 | 0.0 | |
| Metástasis | 0.0 | 1.0 | 0.0 | 0.0 |
La diferencia entre porcentajes se calculó con χ2.
Fuente: directa.
Podemos identificar que la frecuencia más baja de complicaciones ocurrió con la técnica de trócar óptico (5.3 vs 7.8%, 30.8 y 21.4% de las técnicas Veress, Hasson y trócar directo, respectivamente) (p = 0.001). Aunque no se registró ninguna cirugía realizada con la técnica de trócar óptico que hubiera requerido convertirse a laparotomía, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los distintos grupos.
Discusión
En el año 1901, en una reunión en Hamburgo, George Kelling publicó la exploración de la cavidad peritoneal de un perro con un cistoscopio. En ese mismo año, desarrolló la técnica del neumoperitoneo, con una pera de goma y un rudimentario manómetro insufló aire en la cavidad abdominal. La inserción de los trócares era hecha directamente en la cavidad peritoneal hasta que, en 1918, O. Götz diseñó una aguja especial, que en el año de 1938 perfeccionó Janos Veress y que ahora lleva su nombre.7 Se ha documentado que, la punción directa con los trócares o con agujas normales suele representar un riesgo, puesto que, al ser introducidas a ciegas, puede haber lesiones inadvertidas a órganos abdominales.8
Es evidente que el menor número de intentos en el acceso se logra con la técnica de Hasson (como se muestra en nuestros resultados); sin embargo, a pesar de las ventajas teóricas del abordaje abierto y ahora con trócar óptico, la laparoscopia con técnica cerrada continúa siendo la más popular y utilizada; así lo sugieren autores como Bonjer HJ,9 Phillips JM10 y Catarci M,11 refiriendo su uso en 96, 97.5 y 82% de los abordajes, respectivamente. Lo anterior coincide con nuestras observaciones, ya que de un total de 192 intervenciones, 104 fueron realizadas con técnicas cerradas y ciegas (54%), 39% con trócar óptico y sólo 6% con técnica abierta (Hasson).
En el estudio realizado por Catarci M,11 se documentaron 12,919 procedimientos laparoscópicos. El tipo de procedimiento para crear el neumoperitoneo implicó un abordaje cerrado usando una aguja de Veress en 82%, abordaje abierto (de Hasson) 9%, trócar óptico 9%, inserción directa 0%. El índice de complicaciones se diferenció perceptiblemente (p < 0.0001), dependiendo del tipo de abordaje usado, con los trócares ópticos que tenían la tasa más grande en 0.27% (3 de 1,099 casos), abordaje cerrado 0.18% (20 de 10,664 casos) y 0.09% con el abordaje abierto (1 de 1,135 casos).
En una revisión realizada por Ahmad y colaboradores12 se documentaron 57 ensayos clínicos aleatorizados, incluidos cuatro ensayos de varios brazos, con un total de 9,865 participantes, y evaluaron 25 técnicas de entrada laparoscópica. La mayoría de los estudios seleccionaron pacientes de bajo riesgo y muchos estudios excluyeron a pacientes con índice de masa corporal (IMC) alto y cirugía abdominal previa. Si bien, en nuestro estudio no fueron excluidos los pacientes con estas características, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos derivadas de estas variables.
Continuando con el estudio de Ahmad y colaboradores,12 los investigadores no encontraron evidencia de diferencias en las principales complicaciones vasculares o viscerales, como se esperaría dado que las tasas de eventualidad eran muy bajas y los tamaños de las muestras eran demasiado pequeños para identificar diferencias plausibles en eventos adversos raros pero graves. En nuestro estudio, si bien no se reportaron lesiones a grandes vasos ni viscerales, sí se documentaron entradas con el bisel sobre adherencias o epiplón. En este sentido, la técnica que menos complicaciones mostró fue la técnica de trócar óptico, con un 5.3% de complicaciones contra 7.8% con Veress, 21.4% con trócar directo y 30.8% de complicaciones en la técnica abierta. Ninguno de los procedimientos con trócar óptico se vio en la necesidad de culminar en laparotomía.
La técnica con trócar óptico tuvo un tiempo de acceso menor comparado con las otras técnicas (p = 0.032), así como el menor número de complicaciones. En cuanto al número de intentos para entrar a cavidad el número fue similar al de la técnica abierta (un intento).
Una característica a la que algunos autores han atribuido el éxito de las intervenciones, es la relacionada con la pericia del cirujano laparoscopista.13 En este sentido, Ibarra L y colaboradores realizaron un estudio comparativo con la finalidad de analizar si existían diferencias en el desarrollo, resultados o presencia de complicaciones entre dos grupos de cirujanos laparoscopistas, con menos de cinco años de experiencia y un grupo control con más de cinco años de experiencia.14 Los hallazgos de Ibarra y asociados sugieren que posterior a un periodo de 45 días de cirugías diarias, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos de estudio. Por nuestra parte, el Hospital Angeles Pedregal contó con un equipo de especialistas en cirugía laparoscópica con una experiencia similar entre sujetos, además que la duración de nuestro estudio superó los 45 días mencionados por Ibarra, situación por la que no consideramos que ésta fuera una variable que modificara sustancialmente los resultados observados.
Así pues, hemos concluido que nuestra hipótesis de trabajo puede ser aceptada, siendo la técnica con trócar óptico más segura que los accesos convencionales a ciegas y el acceso abierto (Hasson).
Una de las limitaciones de este estudio fue su carácter observacional. Se sugiere, para posteriores investigaciones, la realización comparativa entre las técnicas controlando variables como la estandarización de los métodos, así como el equilibrio de la n en los cuatro grupos, de cualquier forma, los datos obtenidos orientan a apoyar la técnica de acceso a cavidad para cirugía laparoscópica con trócar óptico para el abordaje terapéutico de una manera eficaz y segura.
