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Introducción
Los recién nacidos prematuros presentan diversas complicaciones, las cuales aumentan según la inmadurez.1 La patología en general se deriva de la inmadurez propia de los órganos, por lo que puede haber fallas en diferentes aparatos y sistemas.2 Entre los principales problemas, se ve afectado el aparato digestivo con problemas a corto plazo como enterocolitis necrosante (ECN), y a largo plazo como retraso del crecimiento y en el desarrollo.3 Incluso con complicaciones relacionadas a su tratamiento como la nutrición parenteral que al utilizarla por tiempos prolongados también conlleva a complicaciones como infección, daño hepático, colestasis, incluso atrofia de la mucosa intestinal.4
Los recién nacidos prematuros tienen mayores necesidades nutricionales que en cualquier otro momento de su vida.5 Se debe evaluar la estrategia de alimentación adecuada para disminuir el retraso en la alimentación que causa retraso del crecimiento postnatal frente a los posibles riesgos que esto puede conllevar.4
Lo ideal es realizar una transición suave a la alimentación enteral con estimulación enteral trófica, ya que está demostrado que el inicio temprano de la alimentación enteral beneficia a los recién nacidos prematuros.4
La estimulación enteral trófica es el proceso de alimentar en volúmenes mínimos para estimular el desarrollo del tracto gastrointestinal inmaduro en los recién nacidos prematuros. Se inicia dentro del primer día de vida, lo ideal es que se aplique dentro de las seis horas de vida.6 Estos volúmenes mínimos de alimentación no proporcionan las calorías adecuadas, pero son beneficiosos, ya que ejercen un efecto trófico en la mucosa intestinal.4
Estudios han demostrado que los recién nacidos que fueron alimentados más tempranamente con tomas mínimas, tuvieron menos episodios de intolerancia alimentaria, el patrón de motilidad intestinal maduró más rápido, y ganaron más peso en comparación con recién nacidos que fueron alimentados más tardíamente.4
Los beneficios clínicos incluyen una mejor tolerancia a la leche, mayor crecimiento postnatal, mejor absorción de calcio y fósforo, reduce la permeabilidad intestinal, reduce la incidencia de sepsis y favorece una estancia hospitalaria más corta.4
Deglución in utero
El feto deglute líquido amniótico desde inicios del segundo trimestre de la gestación hasta el momento del nacimiento. La deglución fetal se observa en ecografía fetal al final del segundo trimestre, aunque los movimientos están bien coordinados hasta el final del tercer trimestre. A término, el feto ingiere de 500 a 750 mL de líquido amniótico por día.7
Composición líquido amniótico ¿qué deglute el feto?
La leche materna se ha considerado el estándar de oro en la nutrición; sin embargo, el prematuro in utero deglute líquido amniótico, el cual es alto en sodio y cloro, y más bajo en potasio, proteínas y glucosa en relación con la leche humana. Las diferencias se encuentran la Tabla 1.8,9
Tabla 1: Comparación de composición de líquido amniótico versus leche humana.
| Composición | Líquido amniótico | Leche humana prematura | Leche humana | |
|---|---|---|---|---|
| Campbell J(10) | Bonsnes RW(11) | Gidrewicz DA(12)/Kleinman RE(13) | Kleinman RE(13)/Pietrzak-Fiecko R(14) | |
| Sodio (mEq/L) | 141.20 | 133.00 | 9-22 | 5.22 ± 10.87 |
| Potasio (mEq/L) | 3.98 | 4.90 | 15.38-17.95 | 10.26-14.1 |
| Cloro (mEq/L) | 97.41 | 102.00 | 16.9-22.54 | 11.27-12.68 |
| Proteína (g/dL) | 0.97 | 2.59 | 2.2 (0.3-4.1) | 1.8 (0.4-3.2) |
| Glucosa (mg/dL) | 3.20 | 30.00 | 20-100 | 20-30 |
| Carbohidratos (g/dL) | – | – | 7.0-7.3 | 7.0-7.3 |
| Grasa (g/dL) | – | – | 2.2 (0.3-4.1) | 2.2 (0.7-3.7) |
Fuente: archivo clínico del Hospital Angeles Pedregal.
Objetivo del estudio
Considerando las diferencias bioquímicas entre la leche materna y el líquido amniótico es posible que existan mejores alternativas para iniciar la estimulación enteral trófica.
Conociendo los componentes del líquido amniótico se diseñó una fórmula similar al líquido amniótico, para el inicio de estimulación enteral trófico en un grupo de recién nacidos prematuros con peso menor de 1,500 g, considerando que utilizar volúmenes mínimos es lo ideal para desarrollar el tracto gastrointestinal inmaduro en los recién nacidos prematuros.6
Material y métodos
Nuestro estudio cuenta con una muestra de pacientes admitidos en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) del Hospital Angeles Pedregal en el periodo comprendido de 2014-2019. Los pacientes incluidos son prematuros con peso menor de 1,500 g que iniciaron estimulación enteral trófica en las primeras 72 horas de vida con leche humana, fórmula para prematuro y fórmula similar al líquido amniótico.
Es un estudio observacional retrospectivo que tiene como objetivo determinar la eficacia y seguridad de la fórmula similar al líquido amniótico administrada a los recién nacidos con peso menor de 1,500 g y evaluar la velocidad de establecimiento de vía enteral en estos prematuros con fórmula similar al líquido amniótico versus los alimentados con leche humana de la propia madre versus los alimentados con fórmula para prematuro.
Con base en la composición de líquido amniótico se realizó una fórmula lo más parecida posible a éste, tratamos de lograr un contenido de sodio y cloro similares al líquido amniótico, con pequeñas cantidades de nutrientes como proteínas, grasas y azúcar para mantener la estimulación enteral trófica y al incrementar gradualmente la concentración de nutrientes favorecer la síntesis de enzimas digestivas y alcanzar en pocos días la tolerancia oral completa.
Iniciamos la estimulación enteral el primer día con una solución constituida por 70 mL de solución fisiológica 0.9%, más 30 mL de agua bidestilada y 1 g de fórmula para prematuros, (1%) lo que contiene 101 mEq de sodio, 101 mEq de cloro, 4.9 mEq de potasio, 1.47 g de proteína, 2.5 g de grasa, y 5.4 g de carbohidratos por cada 100 mL, lo que la hace muy similar al líquido amniótico.
Esta solución se administra a 2 mL por hora en infusión continua el primer día, lo que proporciona 48 mL/kg/día, 24 horas después se aumenta a 2 g de fórmula (2%) y se incrementa el volumen a 70 mL/kg/día, al día siguiente se incrementa la fórmula a 4 g (4%) y el volumen a 80 mL/kg/día, si tolera se incrementa a 8 g de fórmula (8%) y se incrementa volumen a 90 mL/kg/día, al quinto día se suspende FSLA, y se inicia leche humana o fórmula para prematuro a concentraciones normales y aumentamos el volumen a 100 mL/kg/día.
Este estudio busca establecer si el iniciar la estimulación enteral trófica con fórmula similar al líquido amniótico podría representar una ventaja para la nutrición enteral en los recién nacidos menores de 1,500 g, y evaluar si se alcanzan volúmenes de alimentación más grandes y de forma más rápida al iniciar estímulo enteral trófico con fórmula similar al líquido amniótico que los que inician con leche humana o fórmula para prematuro.
Resultados
Se revisó un total de 45 expedientes con peso menor o igual a 1,500 g al nacimiento, de los cuales se excluyeron seis expedientes por no reunir los criterios de inclusión.
Para fines del estudio se analizaron 30 expedientes, de los cuales 16 pacientes fueron masculinos y 14 femeninos.
De los 30 pacientes estudiados, seis fueron estimulados con FSLA (20%), 17 con fórmula para prematuro (57%), y siete con leche humana de su propia madre (23%).
El peso de los pacientes estudiados en el grupo con FSLA tuvo una media de 1,041 ± 163.95 g, en el grupo con fórmula para prematuro fue de 1,291 ± 172.24 g y en el grupo con leche humana fue de 1,157 ± 181.97 g (Tabla 2).
Tabla 2: Resultados generales.
| Variables | Estimulación con fórmula similar al líquido amniótico (N = 6) | Estimulación con fórmula para prematuro (N = 17) | Estimulación con leche materna (N = 7) | p |
|---|---|---|---|---|
| Peso (g)* | 1,041 ± 163.95 | 1,291 ± 172.24 | 1,157 ± 181.97 | 0.41 |
| Edad gestacional (SDG)* | 27.41 ± 1.56 | 31.85 ± 1.69 | 30.25 ± 3.31 | No |
| Promedio de días en alcanzar 100 mL/kg/día* | 5.33 ± 0.51 | 4.94 ± 5.68 | 11.57 ± 4.96 | 0.029 |
| Enterocolitis necrosante, n | 0 | 1 | 1 | No |
* Valores expresados en media ± desviación estándar.
Fuente: archivo clínico del Hospital Angeles Pedregal.
En cuanto a la edad gestacional, en el grupo con estimulación enteral trófica con FSLA tuvo una media de 27.41 ± 1.56 SDG, en el grupo con fórmula para prematuro fue de 31.85 ± 1.69 SDG, y el grupo con leche humana de 30.25 ± 3.31 SDG (Tabla 2).
En relación al promedio de días en alcanzar el volumen de 100 mL/kg/día por vía oral, en el grupo con FSLA la media fue de 5.33 ± 0.51 días, en el grupo con fórmula para prematuro fue de 4.94 ± 5.68 días, y en los pacientes con leche humana fue de 11.57 ± 4.96 días (Tabla 2).
En cuanto a los pacientes que desarrollaron enterocolitis necrosante, en el grupo con FSLA ningún paciente desarrolló la enfermedad (0/6), en el grupo con fórmula para prematuro se encontró un caso en 17 pacientes (1/17) y en el grupo de leche humana uno en siete pacientes (1/7).
Del total de los 30 pacientes, seis (20%) recibieron FSLA, de este 20%, cuatro pacientes (66.6%) alcanzaron el volumen enteral de 100 mL/kg/día al quinto día, y dos (33.3%) lo alcanzó al sexto día (Tabla 3).
Tabla 3: Tipo de alimentación y días en alcanzar 100 mL/kg/día.
| Días en alcanzar 100 mL/kg/día | Tipos de alimentación, n | Total | ||
|---|---|---|---|---|
| Fórmula similar al líquido amniótico | Fórmula para prematuro | Leche materna | ||
| 1 | 0 | 4 | 0 | 4 |
| 2 | 0 | 6 | 0 | 6 |
| 3 | 0 | 1 | 0 | 1 |
| 4 | 0 | 1 | 1 | 2 |
| 5 | 4 | 0 | 1 | 5 |
| 6 | 2 | 1 | 0 | 3 |
| 8 | 0 | 1 | 1 | 2 |
| 9 | 0 | 1 | 0 | 1 |
| 10 | 0 | 0 | 1 | 1 |
| 11 | 0 | 1 | 0 | 1 |
| 14 | 0 | 0 | 2 | 2 |
| 15 | 0 | 0 | 1 | 1 |
| 18 | 0 | 1 | 0 | 1 |
| Total | 6 | 17 | 7 | 30 |
Nótese que en el grupo con fórmula para prematuro hay 10 pacientes de 17 que se alimentaron en los primeros dos días de vida, lo cual puede corresponder a mayor peso y edad gestacional respecto al resto de los pacientes.
Fuente: archivo clínico del Hospital Angeles Pedregal.
En el grupo con fórmula para prematuro fue un total de 17 pacientes (56.6%), de los cuales cuatro (23.5%) alcanzaron el volumen enteral de 100 mL/kg/día al primer día, seis (35.29%) al segundo día, y un paciente (5.8%) al tercero, cuarto, sexto, octavo, noveno, decimoprimer y decimoctavo día cada uno (Tabla 3).
Los pacientes alimentados con leche humana fueron en total siete (23.3%), de los cuales uno (14.2%) alcanzó el volumen enteral de 100 mL/kg/día al cuarto y quinto, octavo y décimo y decimoquinto día, y dos (28.57%) al decimocuarto día (Tabla 3).
En el análisis estadístico se utilizó un índice de confiabilidad de 0.05, se realizó prueba no paramétrica de χ2 encontrando los resultados en la Tabla 2.
Discusión
La leche humana es el estándar de oro para la nutrición en los neonatos de término, y es la fuente recomendada de nutrientes para niños de bajo peso al nacer;15 sin embargo, no encontramos estudios sobre la estimulación enteral trófica previa a obtener una adecuada tolerancia a la leche humana.
El retardo en la introducción de la nutrición enteral frecuentemente se asocia a la inmadurez y al miedo a la enterocolitis necrosante, asimismo muchos prematuros sufren de asfixia, acidosis metabólica, persistencia del conducto arterioso que puede requerir indometacina, catéteres umbilicales e inestabilidad hemodinámica. Sin embargo, la estimulación enteral trófica favorece la maduración gastrointestinal, el crecimiento y el desarrollo sin afectar el resto de las complicaciones temidas. La ausencia de estimulación enteral trófica conduce a desnutrición iatrogénica, atrofia gastrointestinal y complicaciones relacionadas con la nutrición parenteral como sepsis, trombosis, insuficiencia hepática y enfermedades inflamatorias.16-19 No hay evidencia que retardar la alimentación enteral disminuya el riesgo de enterocolitis necrosante, aunque sí hay evidencia que incrementa el tiempo para establecer una alimentación enteral eficiente además aumenta el tiempo de alimentación parenteral, y sus consecuencias.20
Con el empleo de leche humana para la estimulación enteral trófica al sexto día se obtiene en promedio 40 cal/kg/día y 70 cal/kg/día hasta el día 10.15 Con el empleo de FSLA como estimulador enteral obtuvimos 70 cal/kg/día al quinto día.
El empleo de FSLA abre una posibilidad para acelerar la madurez del tubo digestivo que permita el empleo de leche humana de forma más rápida en cantidades nutricionalmente adecuadas.
Conclusiones
Nuestro estudio sugiere que en los recién nacidos de menor peso la estimulación enteral trófica con la FSLA puede obtener volúmenes nutricionales suficientes más rápidamente.
Nuestro estudio tiene la limitación de estar constituido por un reducido número de pacientes; sin embargo, debe servir como una base para estudios controlados posteriores.
La estimulación enteral trófica con fórmula similar al líquido amniótico puede representar una buena alternativa para prematuros extremos y con peso menor de 1,300 g.
Ninguno de los pacientes en los que se empleó FSLA pesaba más de 1,300 g. Sería importante valorar la estimulación enteral trófica con fórmula similar al líquido amniótico en recién nacidos con peso mayor de 1,300 g.
La realización de este estudio abre la pauta a futuras investigaciones sobre la mejor opción para el inicio de estímulo enteral, considerando tanto el objetivo nutricional enteral como las complicaciones a corto y largo plazo.
