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Introducción
El tromboembolismo venoso (TEV) comprende dos enfermedades relacionadas, la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP), y se considera la principal causa de muerte evitable en el ámbito hospitalario.1,2
La trombosis venosa profunda (TVP) es la formación de coágulos que causa una oclusión parcial o total del sistema venoso. La complicación inmediata más grave es la embolia pulmonar (EP).3,4
La incidencia anual de episodios tromboembólicos es de 67 casos por 100,000 habitantes en la población general.5,6 La mortalidad varía de 1 a 8% en los pacientes afectados por tromboembolismo pulmonar.7
La tromboprofilaxis es la estrategia inicial para mejorar la seguridad de los pacientes hospitalizados.8 De acuerdo con el noveno consenso del American College of Chest Physicians (ACCP), la mayoría de los pacientes hospitalizados tienen al menos un factor de riesgo de desarrollar TEV, y alrededor de 40% tienen tres o más. Por otro lado, existe una baja adherencia a la prescripción de tromboprofilaxis. Además, cuando se realiza, suele ser de forma incorrecta.9
Actualmente se ha demostrado que los protocolos basados en la evidencia para la profilaxis adecuada contra la trombosis venosa profunda se cumplen en menos de 55%.10
Este trabajo tiene como objetivo evaluar el perfil de riesgo de TEV de los pacientes clínicos y quirúrgicos recién ingresados, así como las medidas tromboprofilácticas aplicadas en las primeras 24 horas de hospitalización.
Material y métodos
Se recabaron de la historia clínica del paciente factores de riesgo de TEV en las primeras 24 horas de internamiento, medidas tromboprofilácticas empleadas y contraindicaciones para quimioprofilaxis.
Se incluyeron pacientes mayores de 18 años, recién ingresados y que permanecieron en la institución por más de 24 horas. Se excluyeron pacientes pediátricos, los que ingresaron por un episodio trombótico y pacientes embarazadas.
Se clasificó a los pacientes como quirúrgicos y clínicos, los pacientes que no se sometieron al procedimiento quirúrgico en las primeras 48 horas de internamiento, fueron reclasificados y evaluados como clínicos.
Se realizó la estratificación de riesgo adoptando los puntajes de Padua11 (clínicos) y Caprini12 (quirúrgicos). Se agruparon los pacientes quirúrgicos de bajo y muy bajo riesgo porque tenían la misma recomendación profiláctica. Para la evaluación de la tromboprofilaxis, se siguieron las recomendaciones de la ACCP sobre prevención de TEV.10,11
A partir de la estratificación de riesgo del paciente, se evaluó el cumplimiento de la tromboprofilaxis según dos requisitos: indicación y dosis diaria de quimioprofilaxis.
Los resultados se organizaron en Tablas de contingencia 2 × 2 y se evaluaron mediante el paquete estadístico BioStat 5.3, utilizando la prueba de χ2. El nivel de significancia adoptado fue p < 0.05.
Resultados
Se analizaron 592 pacientes en las primeras 24 horas de hospitalización, con 369 (62%) pacientes clínicos y 223 (38%) pacientes quirúrgicos.
En la Tabla 1 se muestra la relación entre las puntuaciones adoptadas y la estratificación del riesgo de los pacientes clínicos y quirúrgicos, así como la tromboprofilaxis recomendada por la ACCP.
Tabla 1: Estratificación del riesgo según la puntuación de Caprini y tromboprofilaxis recomendada por el American College of Chest Physicians.
| Estratificación del riesgo | Tromboprofilaxis | |
|---|---|---|
| Puntos | ||
| 0 | Muy bajo riesgo | Caminar temprano |
| 1-2 | Bajo riesgo | Caminar temprano |
| 3-4 | Riesgo moderado | HNF: 5,000 UI 12/12 h HBPM: 20 mg 1 ×/día Profilaxis mecánica cuando la quimioprofilaxis está contraindicada y reconsiderar cuando el riesgo de sangrado disminuya |
| ≥ 5 | Alto riesgo | HBPM: 40 mg 1 ×/día Profilaxis mecánica cuando la quimioprofilaxis está contraindicada y reconsiderar cuando el riesgo de sangrado disminuya |
HNF = heparina no fraccionada. HBPM = heparina de bajo peso molecular.
En la Tabla 2 se muestra el perfil de los pacientes analizados en relación a la estratificación del riesgo de TEV, número de factores de riesgo, factores de riesgo más prevalentes en cada grupo, así como las recomendaciones de tromboprofilaxis.
Tabla 2: Perfil de los pacientes clínicos y quirúrgicos con respecto a la estratificación del riesgo de tromboembolismo venoso, número medio de factores de riesgo, factores de riesgo más prevalentes y tromboprofilaxis recomendada.
| Estratificación del riesgo | n (%) | Número medio de factores de riesgo/paciente (mínimo-máximo) | Factores de riesgo más prevalentes en los pacientes analizados | Tromboprofilaxis recomendada |
|---|---|---|---|---|
| Pacientes clínicos | 369 | 1.6 | ||
| Bajo riesgo | 215 (58) | 0.9 (0-3) | Edad > 70 años | Caminar temprano |
| Alto riesgo | 154 (42) | 2.6 (2-4) | Movilidad reducida, edad > 70 años e infecciones activas o enfermedades reumatológicas | HNF: 5,000 UI 8/8 h HBPM: 40 mg 1 ×/día |
| Pacientes quirúrgicos | 223 | 2.6 | ||
| Riesgo muy bajo/bajo | 42 (19) | 1.6 (1-2) | Cirugía pequeña, 41 a 60 años | Caminar temprano |
| Riesgo moderado | 68 (30) | 2.4 (1-3) | Cirugía pequeña o grande, edad 41-60 años, restricción en cama | HNF: 5,000 UI 12/12 h HBPM: 20 mg 1 ×/día |
| Alto riesgo | 113 (51) | 3.1 (2-5) | Cirugía mayor, obesidad, 41 a 60 años | HBPM: 40 mg 1 ×/día |
HNF = heparina no fraccionada. HBPM = heparina de bajo peso molecular.
Se observó que 335 (57%) pacientes tenían indicación para el uso de quimioprofilaxis siendo 154 (42%) clínicos y 181 (81%) quirúrgicos.
El proceso de estratificación identificó 154 (42%) pacientes clínicos y 113 (51%) pacientes quirúrgicos de alto riesgo.
Por otro lado, sólo 18 (3%) pacientes mostraron evidencia de contraindicación para la quimioprofilaxis, siendo 14 clínicos (3.8%) y cuatro quirúrgicos (1.8%). Para todos estos casos se prescribió fisioterapia motora de miembros inferiores, realizada de dos a tres veces al día como probable medida tromboprofiláctica.
En la Tabla 3 se puede observar el cumplimiento de quimioprofilaxis en 438 (76%) casos, siendo más prevalente (p < 0.0001) en pacientes de bajo riesgo clínicos (195; 91%) y quirúrgicos (41; 98%); así como en los quirúrgicos de alto riesgo (94; 86%). En los grupos de bajo riesgo, 20 pacientes clínicos (9%) y un paciente quirúrgico (2%) fueron sometidos a un uso innecesario de quimioprofilaxis.
Tabla 3: Cumplimiento de la indicación y dosis diaria de quimioprofilaxis prescrita en las primeras 24 horas de hospitalización de los pacientes clínicos y quirúrgicos, según la estratificación de riesgo de tromboembolismo venoso.
| Estratificación de riesgo | N | Cumplimiento de quimioprofilaxis | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Necesidad versus indicación | Dosis diaria adecuada | ||||
| n (%) | n | % recomendación versus dosis | % dosis versus necesitar | ||
| Pacientes clínicos | |||||
| Bajo riesgo | 215 | 195 (91) | – | – | – |
| Alto riesgo | 140 | 91 (65) | 76 | 84 | 54 |
| Total parcial | 355 | 286 (81) | 76 | 84 | 54 |
| Pacientes quirúrgicos | |||||
| Riesgo muy bajo y bajo | 42 | 41 (98) | – | – | – |
| Riesgo moderado | 68 | 17 (25) | 3 | 18 | 4 |
| Alto riesgo | 109 | 94 (86) | 93 | 99 | 85 |
| Total parcial | 219 | 152 (69) | 96 | 63 | 43 |
| Total | 574 | 438 (76) | 172 | 39 | 29 |
p < 0.0001 entre pacientes clínicos de bajo y alto riesgo; p < 0.0001 entre pacientes clínicos y quirúrgicos de alto riesgo; p < 0.0001 entre pacientes quirúrgicos de bajo riesgo y moderado; p < 0.0001 entre pacientes quirúrgicos de alto riesgo y moderado.
Al evaluar la dosis de quimioprofilaxis prescrita (indicación versus dosis), en los grupos de alto riesgo, los resultados revelaron cumplimiento en 84% (76) de los pacientes clínicos y 99% (93) de los quirúrgicos (Figura 1). Sin embargo, el cumplimiento final de la quimioprofilaxis tomó en cuenta la dosis prescrita, esto resultó en la reducción del cumplimiento de la quimioprofilaxis a sólo 54% (76) del total de 140 pacientes clínicos y 85% (93) del total de 109 pacientes quirúrgicos (p < 0.0001).
Figura 1: Evaluación de cumplimiento de tromboprofilaxis aplicada a pacientes clínicos y quirúrgicos en las primeras 24 horas de hospitalización de acuerdo con la estratificación de grupos.
La profilaxis fue infrautilizada en pacientes clínicos de alto riesgo y quirúrgicos de riesgo moderado, con diferencias significativas en el cumplimiento de la profilaxis en relación al resto de grupos (p < 0.0001).
En cuanto a las situaciones especiales, se identificaron 23 pacientes con insuficiencia renal (cuatro pacientes quirúrgicos y 19 clínicos de alto riesgo), en quienes el aclaramiento de creatinina fue mayor de 30 mL/min y por lo tanto, no se recomendó ajuste de dosis de quimioprofilaxis. Asimismo, se identificaron 57 pacientes obesos.
Se observó que, aunque la institución sistemáticamente adjunta un cuestionario para la profilaxis de TEV a todas las historias clínicas al momento del ingreso de los pacientes, sólo 32 (5%) tenían el documento llenado adecuadamente durante el periodo de investigación.
Discusión
El perfil de los pacientes hospitalizados entre clínicos (62%) y quirúrgicos (38%) no difiere del observado en otros hospitales,11 aunque la estratificación de riesgo de los pacientes en diferentes instituciones varía ampliamente. La coexistencia de varias guías, las diferencias entre perfiles de pacientes y una posible falta de uniformidad en los análisis pueden llevar a resultados diferentes entre los diferentes autores.
El promedio de factores de riesgo presentes en los diferentes estratos de la población estudiada corrobora las afirmaciones de la ACCP de que la mayoría de los pacientes tienen al menos un factor de riesgo de TEV.5
El posible riesgo de TEV debe calcularse cuando el paciente ingrese al hospital y debe iniciarse la tromboprofilaxis lo antes posible.12
Al comparar sólo pacientes de alto riesgo, se observó que los pacientes quirúrgicos tienen mayor cumplimiento (85%) que los clínicos (54%) (p < 0.0001).
Los pacientes quirúrgicos de riesgo moderado representaron el grupo con mayor incumplimiento tanto en la identificación de la necesidad de prescripción de quimioprofilaxis como en la dosis administrada (p < 0.0001).
Dhamnaskar y colaboradores13 encontraron información sobre fracasos, especialmente en la profilaxis de pacientes de riesgo moderado, aunque estos últimos observaron que los cirujanos prescribían profilaxis con menor frecuencia que los médicos clínicos.
En este estudio, los pacientes quirúrgicos de alto riesgo mostraron mayor cumplimiento de tromboprofilaxis, por lo que se puede inferir que el perfil de los factores detectados en pacientes quirúrgicos de alto riesgo se reconoció más fácilmente por el prescriptor. Tales situaciones refuerzan el carácter multiprofesional implicado en la prevención del TEV.
En este estudio todos los pacientes con obesidad presentaron una adecuada tromboprofilaxis, asociando medidas físicas y químicas para aumentar la efectividad de la prevención del TEV.14
En cuanto a los pacientes con insuficiencia renal, se observó cumplimiento siguiendo las recomendaciones de la ACCP, con ajuste de dosis para pacientes con aclaramiento de creatinina < 30 mL/min.15
Aunque el protocolo institucional se adjuntó sistemáticamente al ingreso, se llenó y cumplió para sólo 5% de los pacientes recién hospitalizados, esta situación corrobora los hallazgos de otros autores de que la distribución pasiva de protocolos y sólo la difusión de estrategias tromboprofilácticas tienen baja probabilidad de éxito.5,7,16
Al tratarse de un estudio transversal realizado únicamente el primer día de nuevas hospitalizaciones, los resultados no se pueden extrapolar en cuanto a la idoneidad de la tromboprofilaxis durante toda la estancia hospitalaria de estos pacientes. Sin embargo, señalan la imperiosa necesidad de contar con programas eficaces dirigidos a la seguridad del paciente en relación con el TEV en las primeras horas de hospitalización.
Conclusiones
El proceso de estratificación identificó que 57% de pacientes tenía una indicación para el uso de quimioprofilaxis en las primeras 24 horas de hospitalización. Sin embargo, los resultados sobre la conformidad de la profilaxis adoptada corroboran la literatura y revelan una infrautilización de la profilaxis química para el TEV tanto en pacientes clínicos como quirúrgicos.
La profilaxis farmacológica fue correcta en 57.7% de todos los pacientes y refleja la deficiencia en su uso. La mayoría de los pacientes de alto y muy alto riesgo recibieron profilaxis en dosis adecuadas, pero alrededor de un tercio recibió dosis más bajas que las recomendadas. Además, alrededor de dos tercios de los pacientes de bajo riesgo y moderado recibieron un uso excesivo de profilaxis farmacológica, lo que influyó negativamente en la calidad de la profilaxis farmacológica.
Con base en esto, se podrían desarrollar comisiones de seguimiento de eventos tromboembólicos que adopten estrategias efectivas para mejorar los conocimientos técnicos y adherirse a los protocolos de profilaxis adecuados en la práctica médica diaria.
La presente investigación mostró que los perfiles de pacientes hospitalizados y sometidos a procedimientos quirúrgicos corresponden a los grupos de riesgo de trombosis venosa profunda y por tanto, se beneficiarían de la implementación de una profilaxis de buena calidad. Sin embargo, se han identificado fallas en su aplicación, las cuales pueden ser inherentes al desconocimiento técnico por parte de los médicos o la ausencia de sistemas de control para mejorar la asistencia profiláctica frente a esta condición.
