Introducción

La lesión renal o nefropatía inducida por contraste se define como: deterioro agudo de la función renal secundario a la administración de un medio de contraste intravascular en ausencia de otra etiología que lo explique (hipoxia, hipoperfusión, toxinas).¹ Originalmente descrita como una elevación de la creatinina sérica ≥ 0.5 mg/dL o un incremento de 25% del valor total en comparación con la creatinina basal a las 48 horas.²,³ KDIGO propone utilizar la clasificación de lesión renal aguda establecida en sus guías de práctica clínica. Acute Kidney Injury Network (AKIN) la define como: aumento ≥ 0.3 mg/dL de creatinina sérica, un incremento de 50% con respecto a la basal o disminución del gasto urinario ≤ 0.5 mL/kg/hora por seis horas.⁴ Se presenta generalmente entre el primero y tercer día posterior a la exposición, con el pico máximo a los 3-5 días con un restablecimiento de la función basal a los 7-10 días.¹,⁵

La incidencia de esta complicación varía dependiendo de la definición, la fuente que se consulte, procedimiento realizado y factores predisponentes. Se observa en cero a 5% de pacientes sin factores predisponentes, y en 12 a 27% en pacientes con factores predisponentes, otros estudios reportan hasta 50% de incidencia; es la tercera causa de lesión renal aguda en pacientes hospitalizados después de hipoperfusión y nefrotoxicidad por medicamentos.⁵-⁸ De 0.44-0.80% de pacientes sin antecedentes de riesgo requerirán terapia de reemplazo renal, de 5-10% de los casos con antecedentes de enfermedad renal crónica requerirán terapia de reemplazo renal transitoria, y menos de 1% la requerirá de forma permanente.⁹,¹⁰

Esta complicación se presenta, más comúnmente, posterior a angiografía coronaria (5-15%); esto se puede explicar por diversas causas: microembolización de colesterol al contactar con placas ateroscleróticas y al momento de la angioplastia,¹¹ la cantidad de medio de contraste administrada que es mayor en caso de realización de angioplastia, así como complicaciones como hemorragia, arritmia, insuficiencia cardiaca, disección vascular.⁴,¹²,¹³

El mecanismo por el cual se produce la nefropatía asociada a contraste no se conoce de manera definitiva; sin embargo, existen tres teorías que pueden explicar la fisiopatología de esta entidad sin ser mutuamente excluyentes: la citotoxicidad directa del medio de contraste se ha observado en el túbulo contorneado proximal, la obstrucción tubular por uratos e hipoxia medular.¹,⁹,¹⁴-²⁰

Se consideran factores de riesgo: diabetes mellitus, edad mayor a 75 años, enfermedad renal crónica con una tasa de filtrado glomerular menor a 60 mL/min/1.73 m², insuficiencia cardiaca NYHA III y IV, cirrosis hepática, infarto al miocardio, síndrome nefrótico, trasplante renal, mieloma y no modificables; deshidratación, hipotensión, AINE (medicamentos antiinflamatorios no esteroides) y otros fármacos nefrotóxicos, diuréticos, anemia, hipoalbuminemia,¹,⁹,¹⁴ dosis y tipo de contraste. Las dosis mayores conllevan mayor riesgo, por cada 100 mL de contraste administrado se aumenta 12% la probabilidad de presentar nefropatía.¹,¹⁰,²¹,²²

Por lo general, se trata de un proceso autolimitado, en casos severos puede requerir terapia de reemplazo renal transitoria (5-10% de los casos) o, en raras ocasiones, permanente (menos de 1% de los casos).¹,¹⁴,²³ Generalmente tiene una duración de tres a cinco días y la mayor parte recuperará su función renal basal en una a tres semanas; sin embargo, hasta 30% de estos pacientes puede presentar un deterioro permanente de la función renal.²⁴-²⁶ Se relaciona con el desarrollo de complicaciones como desequilibrio hidroelectrolíticos (87%), sepsis (62%), falla respiratoria (52%), sangrado (61%).¹⁴ Y se ha observado mortalidad de 3.8% en pacientes cuya creatinina sérica se elevó 0.5 a 0.9 mg/dL y de 68% en pacientes cuya creatinina se elevó más de 3 mg/dL.²⁷ Un metaanálisis encontró un riesgo relativo para mortalidad de 2.39 y de 1.98 para eventos cardiovasculares²⁸ y una mortalidad a un año entre 20 a 38%.¹⁶,²⁹,³⁰

El objetivo del presente artículo es determinar la incidencia de la lesión renal asociada a contraste en nuestro medio, además de sus características clínicas-demográficas, evolución, así como la presentación de complicaciones agregadas y mortalidad.

Material y métodos

Se trata de un estudio unicéntrico, observacional y retrospectivo de pacientes admitidos a sala de hemodinamia del Hospital Angeles Pedregal durante 2019 y 2020, a quienes se les administró medio de contraste intravenoso. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años que presentaban eventos isquémicos cardiacos o cerebrales agudos, hemorragia subaracnoidea, así como pacientes programados para angiografía por cardiopatía isquémica crónica, aneurisma cerebral sin sangrado agudo, insuficiencia arterial periférica, que contaban con laboratorios a su ingreso o un mes previo (química sanguínea), así como en un periodo de 24 a 72 horas posterior al procedimiento. Se excluyeron pacientes con expedientes incompletos y laboratorios incompletos.

Para la principal variable de resultado se utilizó la definición de AKIN; elevación de 0.3 mg/dL de creatinina o 50% con respecto al valor basal. Además de características basales como la edad, peso, volumen de medio de contraste, comorbilidad, creatinina basal, tasa de filtración calculada, días de estancia hospitalaria, género, así como antecedentes de diabetes, dislipidemia, falla cardiaca, enfermedad renal crónica, obesidad, urgencia del procedimiento, tipo de contraste y prehidratación. Todos estos datos tomados del expediente del paciente.

La población la constituyen sujetos tipo consecutivos sin límite en el tamaño de muestra, cuyas características fueron descritas con medidas de tendencia central y dispersión comúnmente usadas para este fin, contrastadas con t de Student o U de Mann-Whitney, χ², OR y significancia p < 0.05.

Resultados

Se colectaron los datos de 353 sujetos, aunque sólo 202 cumplieron con los criterios necesarios; de éstos, 11 (5.45%, IC 95% 2.75-9.53) presentaron lesión renal asociada a medio de contraste. Entre los diagnósticos previos al procedimiento el infarto agudo de miocardio (IAM) fue el más frecuente en ambos grupos (seis de 11 vs 69 de 191, 54 vs 36%, OR 2.12, χ² 1.51, p = 0.2188) sin diferencia significativa en éste ni en cardiopatía isquémica crónica (CIC), evento vascular cerebral (EVC), síndrome isquémico coronario agudo (SICA) no IAM, hemorragia subaracnoidea e insuficiencia arterial periférica (IAP).

Tampoco se encontró diferencia significativa en variables cuantitativas como la edad, peso, cantidad de contraste, días de estancia intrahospitalaria; ni cualitativas como sexo, frecuencia de antecedentes con diabetes mellitus (DM), dislipidemia, enfermedad arterial periférica, falla cardiaca, hipertensión arterial sistémica, obesidad, procedimiento urgente, prehidratación, uso de contraste hipoosmolar, complicaciones renales y mortalidad (Tabla 1).

Mención aparte a la tendencia del riesgo a mayor edad, no obstante, al valor de p = 0.07, existe una diferencia de siete a ocho años y el ejercicio de curva ROC muestra un valor de corte estimado en 76 o mayores con certeza 0.80. Se observa diferencia significativa en valor de ingreso en creatinina sérica (p = 0.0037) y las aproximaciones dependientes a esta última (CKD EPI, MDRD), mientras que al hacer el ejercicio de curva ROC mostró valor de corte igual o mayor de 1.25 con certeza 0.87; además de antecedente de nefropatía previa (p = 0.04) (Tabla 2). Por otra parte, son de importancia los pacientes que presentaban choque cardiogénico (p = 0.0001), todo esto se refleja en mayor frecuencia de complicaciones (p = 0.0008) (Tabla 3).

Discusión

Nuestra observación demuestra una incidencia menor a la reportada en la literatura (5.45%), lo cual se puede explicar tanto por la capacidad de acceso a servicios de salud como por la conciencia que tienen los pacientes de su estado de salud y enfermedad; en general, los pacientes que fueron motivo de estudio se encontraban con menos morbilidades y con mejor estado de salud previo al estudio que los incluidos en estudios similares realizados en otros centros hospitalarios. Por otro lado, puede ser inexacta la información debido a la gran proporción de pacientes que no cumplieron con los criterios de inclusión para el análisis estadístico, generando así un sesgo que puede ser importante.

En la literatura se ha reportado una relación directa a mayor volumen de contraste administrado con la presentación de la nefropatía por contraste; en este estudio, aunque se observó una tendencia para la presentación de la falla renal con mayor dosis de contraste, no se alcanzó significancia estadística. No se observó diferencia entre el tipo de contraste y su relación con la incidencia de lesión renal aguda, todos los pacientes recibieron contraste hipoosmolar (94.5%) o isoosmolar (5.44%), ningún paciente recibió contraste hiperosmolar, se podría observar que no hubo diferencia estadísticamente significativa entre estos tipos de contraste; sin embargo, debido a la pequeña proporción de pacientes que recibieron contraste isoosmolar se podría considerar como un sesgo. Otros reportan una mayor incidencia en pacientes femeninos, en nuestro caso el género no presentó significancia estadística. Se encontró una mayor incidencia en pacientes con edad más avanzada concordante con la literatura. En estudios previos, se ha observado una mayor incidencia en pacientes diabéticos que en los no diabéticos; en nuestro caso, no se alcanzó significancia estadística, probablemente por el pequeño tamaño de la muestra. Así mismo, la presentación con diagnóstico de infarto agudo de miocardio como causa asociada tampoco alcanzó significancia estadística.

Nuestro estudio fue realizado con el objetivo de conocer lo que sucede en nuestro hospital y poder evaluar si el comportamiento es similar al de otros centros, teniendo claro que la información obtenida es pequeña para ser aplicada en el comportamiento universal, pero señala claramente que por el periodo examinado nuestra población presentó una menor incidencia de lesión renal asociada a contraste que la reportada en otros centros hospitalarios. Esperamos que este reporte sirva para estimular la realización de futuros estudios en nuestro medio.