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Introducción
El estudio de la patología de tórax en un paciente hospitalizado en la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) puede ser clasificado en, al menos, dos contextos; el primero y más común es por el método de imagen en el que se visualizan las patologías. En esta primera clasificación las patologías se agrupan en tres categorías de acuerdo con la modalidad diagnóstica (método de imagen): radiografía simple, ultrasonido y tomografía; la Figura 1 muestra los métodos de imagen utilizados en el diagnóstico y clasificación de patologías torácicas.
Figura 1: Clasificación de patologías torácicas de pacientes en la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) basadas en el método de imagen.
Una segunda clasificación de las patologías del tórax consiste en agruparlas con base en las regiones anatómicas en que se estudia el tórax; esta última clasificación ha sido la preferida de algunos libros especializados en imagenología torácica.1 La Figura 2 muestra las regiones anatómicas utilizadas en la clasificación de patologías torácicas en la UTI.
Figura 2: Clasificación de patología torácica en la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) basada en la región anatómica de tórax.
En esta revisión, presentamos una breve descripción de las patologías y signos radiológicos asociados, que con mayor frecuencia se describen en pacientes hospitalizados en la UTI.
Atelectasia
La atelectasia pulmonar es una expansión incompleta de todo o una parte de un pulmón. Desde el punto de vista fisiopatológico, la atelectasia se divide en obstructiva y no obstructiva, esta última es consecuencia de una obstrucción bronquial y reabsorción del aire de los alveolos no ventilados. Generalmente, el término “colapso” es usado como sinónimo y más si la imagen observada se acompaña de un aumento notable de la opacidad del parénquima pulmonar.2
De acuerdo con los distintos mecanismos, la atelectasia pulmonar se puede dividir en: reabsorción, adhesiva, pasiva, compresiva, cicatrizal y dependiente de gravedad. Las causas más comunes de atelectasia que se observan en la UTI son: anormalidades diafragmáticas, lesiones intratorácicas como neumotórax a tensión, empiema, tumores pleurales, hernias diafragmáticas, embolia pulmonar y neumonía.3 Debido a que las atelectasias son comunes en pacientes hospitalizados, es necesario reconocer sus principales signos asociados; en la Tabla 1 se describen los signos específicos e inespecíficos que orientan el diagnóstico de atelectasias.3
Tabla 1: Signos específicos e inespecíficos de atelectasia en imagen radiológica.
| Signos específicos | Signos inespecíficos |
|---|---|
| Vasos pulmonares congestionados | Opacificación |
| Broncograma aéreo | Elevación del diafragma |
| Desplazamiento de las cisuras interlobares | Desplazamiento de la tráquea, silueta cardiaca y mediastino |
| Hiperextensión del pulmón no afectado como medida compensatoria |
La radiografía de tórax es una herramienta excelente para el diagnóstico de atelectasia,2 y también se observa en la tomografía; con este último método de imagen es posible evaluar otras características como volumen reducido, el aumento de la opacidad y la atenuación en el lado afectado del pulmón. La atelectasia es a menudo asociada con el desplazamiento anormal de fisuras, bronquios, vasos, diafragma, corazón o mediastino. La distribución puede ser lobular, segmentaria o subsegmentaria y se describe como lineal, discoide o en forma de placa.4 Un ejemplo de atelectasia se puede observar en la Figura 3A.
Figura 3: Radiografías de tórax correspondientes a diferentes pacientes hospitalizados en la Unidad de Terapia Intensiva. A) Se observa hipoventilación de pulmón derecho, asociado con zona de atelectasia basal y pérdida de la visualización del ángulo costo diafragmático derecho con relación a derrame pleural. B) Radiografía de tórax portátil que identifica patrón alveolar central en pulmón derecho con predominio hacia lóbulo inferior y en menor grado hiliar izquierdo. Consistente con edema agudo pulmonar. C) Se muestra un patrón alveolar periférico bilateral, simétrico con patrón nodular sin derrame pleural. Consistente con neumonía atípica. D) Radiografía de tórax con zona de consolidación en morfología de cuña en lóbulo superior derecho, a considerar zona de infarto por tromboembolia pulmonar o neumonía lobar, correlacionar con antecedentes. E) Radiografía de tórax portátil con presencia de sonda nasoyeyunal (obsérvese la punta radiopaca) con paso a través de la tráquea, bronquio derecho y terminando en bronquio inferior izquierdo. F) Radiografía de tórax con presencia de catéter venoso central subclavio derecho que tiene extremo distal en vena yugular interna derecha en sentido ascendente.
Neumonía
La neumonía es una infección respiratoria aguda que afecta los alveolos y vías respiratorias distales. Representa un problema de salud asociado a una alta morbilidad y mortalidad en todos los grupos de edad.5 Se encuentra dentro de las primeras 10 causas de muerte en el mundo y es más frecuente sobre todo en los adultos mayores. Si bien el diagnóstico recae en los síntomas clínicos del paciente, los hallazgos imagenológicos son de importancia para realizarlo.6
La radiografía de tórax, además de tener un bajo precio, es accesible y fácil de realizar. Es considerado el estudio de elección, ya que no sólo ayuda al diagnóstico de neumonía, sino también provee diagnóstico diferencial, informa de la localización de las lesiones, así como posible pronóstico.6
Los microorganismos entran al pulmón a través del árbol traqueobronquial o vasculatura pulmonar o directamente del mediastino, cuello, diafragma o pared torácica; son determinantes en el patrón radiológico observado.7
Para su estudio, la neumonía se clasifica clínicamente en: neumonía adquirida en la comunidad, neumonía por aspiración (Figura 3B), neumonía nosocomial o adquirida en el hospital, y asociada a ventilación.8 Por su aspecto en imagen, la neumonía se ha dividido en tres grupos: neumonía lobar, bronconeumonía y neumonía aguda intersticial (Figura 3C). La primera se caracteriza por áreas confluentes de enfermedad focal del espacio aéreo, generalmente limitada a un lóbulo o segmento. La bronconeumonía tiene distribución multifocal con nódulos que tienden a unirse produciendo consolidaciones del espacio aéreo que afectan a uno o más lóbulos. Por último, la neumonía intersticial es producida por afectación de la pared bronquial, así como del intersticio pulmonar y se asocian a infección viral o por Mycoplasma pneumoniae.9
Neumotórax
Se define como la presencia de gas en la cavidad pleural, es decir, entre la pleura parietal y visceral.4,10 Representa un problema de salud a nivel mundial, asociándose a una alta morbilidad si no se diagnostica y se trata adecuadamente.11 Al año, afecta a adolescentes y adultos jóvenes, teniendo una incidencia de 15.5-227 por cada 100,000 personas.12 De acuerdo con su etiología, el neumotórax puede ser primario: cuando no existe una enfermedad pulmonar de base; y secundario, es decir, una complicación por trauma o enfermedad.11
En el neumotórax hay una pérdida de la presión intrapleural negativa que se necesita para la insuflación del pulmón, por lo que el pulmón afectado colapsa y no se expande adecuadamente conduciendo a un desajuste entre la ventilación y la perfusión.10
En la radiografía de tórax, el neumotórax se observa como un área radiolúcida y con ausencia de bordes pulmonares, también se puede observar una línea pleural visceral blanca delineando el borde pulmonar colapsado (Figura 3D). De acuerdo con la Sociedad Británica de Guías Torácicas, el neumotórax se puede clasificar de acuerdo con su tamaño, siendo un neumotórax pequeño cuando la distancia de la pared torácica a la pleura visceral es menor a 2 cm o un neumotórax grande cuando esta distancia es mayor a 2 cm.10
En una radiografía con paciente en supino, el aire se acomoda en la parte apical del pulmón y el borde de la pleura visceral se observa en la parte media de la pared torácica. Algunos de los signos radiológicos más útiles que se pueden observar son: diafragma bien delimitado, el signo del surco profundo, cuadrante superior derecho radiolúcido, aire en los surcos costofrénicos o cardiofrénicos y un contorno cardiaco bien definido.13
Barotrauma en pacientes de la UTI
Debido a la gravedad que presentan los pacientes en la UTI, la ventilación mecánica se ha convertido en un procedimiento común; sin embargo, es un procedimiento invasivo que puede causar barotrauma pulmonar debido a la elevada presión transpulmonar y ruptura alveolar.14
Si bien, el objetivo de la ventilación mecánica es permitir el descanso de los músculos respiratorios mientras se provee un adecuado intercambio de oxígeno, una de sus principales consecuencias es el barotrauma pulmonar que permite la entrada de aire en el tejido extraalveolar, pudiendo causar enfisema, neumotórax, neumomediastino, neumopericardio y neumoperitoneo.14
Sonda nasogástrica
La inserción de la sonda nasogástrica es considerada como un procedimiento fácil y en su mayoría sin incidentes. Sin embargo, se ha informado una incidencia de 2% de complicaciones traqueopulmonares por la inserción de una sonda nasogástrica (Figura 3E).15
Catéter venoso central
La colocación de un catéter venoso central (CVC) depende de la habilidad de operador y se utilizan métodos de imagen para evaluar su colocación; el hallazgo patológico más común es una mala posición del CVC, una colocación no intencionada de la punta del catéter en un vaso inadecuado. La mala posición del CVC no es una complicación de la inserción de una vía central; sin embargo, la mala posición del CVC no diagnosticada puede estar asociada con una morbilidad y mortalidad significativas.16 Los catéteres de la arteria pulmonar deben estar con la punta en la arteria pulmonar proximal. Las líneas invasivas conllevan un riesgo asociado de neumotórax o hemotórax, que generalmente ocurren durante la inserción, y las complicaciones deben buscarse en la radiografía simple posterior al procedimiento. En la Figura 3F se muestra y describe una radiografía de tórax con malposición de CVC.
Signos del tórax con ultrasonido
Edema pulmonar
El edema pulmonar es un aumento anormal del líquido extravascular secundario a un aumento en la presión hidrostática en la circulación pulmonar, generalmente como consecuencia de falla cardiaca congestiva o aumento del volumen intravascular.17 Un tratamiento efectivo requiere un diagnóstico e intervención rápida,18 por lo que el ultrasonido es un método de imagen útil para evaluar no sólo el edema, sino también otras patologías subyacentes que comparten algunos síntomas como neumotórax y neumonía.19
Si bien, la radiografía de tórax ha sido considerada el método de elección por muchos años para el diagnóstico de edema pulmonar; ciertos signos como la redistribución de la opacidad vascular y el edema intersticial son subjetivos, aunado a la destrucción alveolar que acompaña a pacientes con obstrucción pulmonar crónica, son lo que vuelve difícil el diagnóstico en esas áreas.17
En comparación, el ultrasonido, además de discriminar un edema pulmonar secundario por causa cardiogénica o no,20 permite encontrar signos más específicos como: líneas B o también llamadas artefacto vertical en “cola de cometa”, causadas por una disminución en la relación del aire alveolar respecto al contenido de líquido pulmonar y están relacionados con múltiples interfaces acústicas entre pequeñas estructuras ricas en agua y aire alveolar.17 Las líneas B se extienden desde la superficie pleural, se observan hasta el fondo de la pantalla del ultrasonido y se mueven con la respiración (Figura 4A).21
Derrame pleural
El derrame pleural se define como un exceso de líquido en el espacio pleural.22 Es frecuente en pacientes críticos, ya que la inmovilización de estos actúa como factor de riesgo.13 De acuerdo con los criterios de Light, la etiología del líquido pleural se divide en trasudado (una descompensación en la presión hidrostática y oncótica como falla cardiaca) y exudado, cuando la pleura o pulmón contrario muestra aumento en la permeabilidad vascular (usualmente asociado a una neoplasia).23
Ambas pleuras, tanto visceral como parietal, juegan un papel importante en la homeostasia del líquido. En condiciones normales, la tasa media de producción y absorción del líquido pleural es de 0.2 mL/kg/h, es decir, cada hora se renueva el volumen total de líquido pleural.23
En ultrasonido, las colecciones simples son anecoicas. En casos complejos, puede haber restos ecogénicos o tabiques. El ultrasonido torácico muestra mayor sensibilidad y una especificidad del 100% en comparación a la radiografía de tórax para la visualización de derrame pleural; ya que se puede detectar restos ecogénicos o tabiques pleurales,13 lo que se conoce también como derrame pleural complicado.24,25 El ultrasonido torácico puede también identificar lesiones asociadas a malignidad.25 Una de las ventajas de este método de imagen es que no sólo sirve para definir y caracterizar la lesión, sino también provee una guía para puncionar en el lugar adecuado al realizar el drenaje, reduciendo el riesgo de complicaciones (Figura 4B).25
Hipertensión arterial pulmonar
Se conoce como una enfermedad heterogénea, resultado de la remodelación patógena de las arteriolas distales pulmonares o por una vasculopatía congestiva que resulta en una hipertensión venosa pulmonar.26 Si bien, la ecocardiografía es un estudio diagnóstico a cargo de la Especialidad de Cardiología, es importante saber que es el método de elección, ya que permite estimar la presión de la arteria pulmonar y patrones de remodelado.27 Las diferencias de género se observan antes y después de los 45 años cuando las mujeres pierden el efecto cardioprotector de los estrógenos; en los hallazgos ecocardiográficos referentes al área de la aurícula derecha, predominan los valores anormales en hombres.28 La Figura 4C muestra una imagen de ecocardiograma de ventrículo derecho en un paciente con hipertensión arterial pulmonar.
Imagenología del tórax con tomografía de energía dual
Neumonía intersticial linfocítica
La neumonía intersticial linfocítica es una enfermedad pulmonar rara en el espectro de trastornos linfoproliferativos pulmonares benignos. Se asocia frecuentemente con enfermedades o infecciones del tejido conectivo.29 Clínicamente, se caracteriza por la presencia de tos y disnea, disfunción pulmonar restrictiva e hipoxemia; sin embargo, estos signos no siempre son sugestivos de esta patología, por lo que el diagnóstico requiere biopsia pulmonar y estudios de imagen.
La radiografía de tórax muestra opacidades reticulares o reticulonodular bilaterales y basilares, así como nódulos más definidos. A medida que la enfermedad progresa, los infiltrados se expanden en los espacios alveolares y aparecen como infiltrados alveolares esponjosos, con o sin broncograma aéreo.29
Por otra parte, los hallazgos que con mayor frecuencia se encuentran en la tomografía son infiltraciones micronodulares difusas en el intersticio, con nódulos que van de los dos a 4 mm de diámetro. Signos como opacidad en vidrio despulido, consolidaciones, linfadenopatía y derrame pleural son observadas con menor frecuencia.30 A pesar de que el proceso de la neumonía intersticial linfocítica es difuso, tiene más propensión a ser más grave en el intersticio perilinfático a lo largo de los haces broncovasculares, los tabiques interlobulillares y en la pleura.29 La tomografía de energía dual, conocida también como tomografía espectral, permite la realización de protocolos de perfusión y la generación de mapas de yodo, que cuantifican volúmenes pulmonares y porcentajes de perfusión pulmonar adicionalmente a la angiotomografía pulmonar; estas técnicas adicionales proporcionan información valiosa en pacientes con enfermedad intersticial difusa severa, que además de identificar trombos, pueden apoyar al médico tratante a identificar pacientes que requieren apoyo ventilatorio en la UTI (Figura 5).
Figura 5: Tomografía computarizada con protocolo de perfusión y mapas de yodo en pacientes con enfermedad intersticial difusa severa y agudización de cuadro respiratorio. A) Se identifica un reformateo en 3D donde se identifican en naranja las zonas perfundidas (yodo) y en blanco las zonas fibróticas no vascularizadas. B) Se observa una imagen en plano coronal con ventana para parénquima con adecuada perfusión del parénquima pulmonar viable, sin identificar zonas de infarto o defectos de llenado.
Conclusiones
El estudio de patología de tórax en un paciente hospitalizado en la UTI requiere de un abordaje integral de acuerdo con los tres principales métodos de imagen diagnósticos. La radiografía de tórax y otras técnicas de imagen radiográfica a menudo son extremadamente útiles en el diagnóstico diferencial de enfermedades del tórax en pacientes de la UCI. Debe recordarse, sin embargo, que los hallazgos de estos estudios por imágenes a menudo son inespecíficos; además, diferentes procesos patológicos en los pulmones del paciente pueden estar presentes al mismo tiempo, por lo que se deberán tomar en cuenta los tres principales métodos mencionados para integrar un diagnóstico correcto en estos pacientes.
La radiografía de tórax convencional es la técnica de imagen más importante para la evaluación inicial y el seguimiento de pacientes con traumatismos torácicos; por su parte, el ultrasonido es un estudio de imagen seguro y eficiente que ofrece información principalmente en pulmón y pleura, aunado a las múltiples ventajas como la nula exposición a radiación, reducción de costos, así como disponibilidad y el corto tiempo de examinación que conlleva. Se dice que puede medir el derrame pleural con una precisión similar a la de la TC, reduciendo su uso, sin embargo, no debemos descartar el uso de la TAC al brindarnos mayor sensibilidad y especificidad para detectar múltiples lesiones pulmonares.
