Introducción

De acuerdo con las estadísticas de la Organización Mundial de la Salud, a través de su informe GLOBOCAN 2012, reporta que el cáncer de mama es el segundo más común en el mundo y el más frecuente entre las mujeres, con un estimado de 1.67 millones de nuevos casos diagnosticados en 2012 (25% de todos los cánceres) y se ubica como la quinta causa de muerte por cáncer en general con 522,000 muertes.¹

En México, lo reportado por el Instituto Nacional de Geografía y Estadística en enero de 2014, señala que el cáncer de mama es la segunda causa de muerte entre las mujeres con cáncer de 20 años y más, es decir, 15.38 de cada 100 mil mujeres de esa edad.² Además de las repercusiones en mortalidad, el cáncer de mama también tiene un impacto a nivel económico, según el Plan Nacional de Seguro Médico 2006-2012, el costo del tratamiento es mayor a los 20 mil dólares por mujer. Los tratamientos para pacientes con cáncer de mama en etapa temprana son estándares y homogéneos, mientras que los tratamientos citotóxicos recibidos después de la falla a actividad tumoral (AT) tienen gran variabilidad en pacientes con cáncer de mama avanzado. Esta varianza se ve reflejada en el consumo de recursos asignado a pacientes en estadios de la enfermedad que pueden ir desde los $114.11 pesos mensuales (si reciben ciclofosfamida) en estadios tempranos, hasta los $51,960.86 pesos mensuales por paciente (que reciben vinorelbina oral y trastuzumab en 2a línea) en estadios avanzados.³

A pesar de los avances en la detección y tratamiento del cáncer de mama, éste sigue siendo amenazante para las mujeres, ya que las confronta con numerosos factores de estrés como ser sometidas a quimioterapias y radioterapias, largos periodos de hospitalización, alteraciones en la imagen corporal debidas a las cirugía y sexualidad, la posible recurrencia, incluso el miedo a morir.⁴ O'Connor y cols., encontraron en un grupo de casi cinco mil mujeres danesas, que a pesar de haber tenido un tratamiento exitoso, el 20% continuaba reportando severos niveles de estrés posttraumático a los tres meses y el 14% aún a los quince meses.⁵ Por otra parte, en un estudio realizado en Hamburgo con una muestra de mil ochenta y tres pacientes, a cuarenta y siete meses en promedio después del diagnóstico, reportan que el 23.6% de las mujeres presentaban de moderado a alto niveles de miedo a la recurrencia manifestado con pensamientos intrusivos y síntomas de hiperactivación fisiológica.⁶

El estrés que causa el padecer cáncer de mama se asocia también a factores psicosociales, como información insuficiente o ambigua por parte del personal de salud, toma de decisiones complejas, preocupación por el cambio de rol, disfunción familiar, dificultades en las relaciones sociales, así como la interferencia en las rutinas cotidianas y la vida profesional.⁷-⁸

En un estudio publicado en 2012, se evaluó a ciento once sobrevivientes de cáncer respecto a la respuesta a retos y estresores de la vida cotidiana y sus respuestas se empataron con una muestra con las mismas características de población sin cáncer. Se encontró una tendencia a percibir los estresores como más severos y disruptivos, especialmente aquellos relacionados con las tensiones interpersonales; además, la ocurrencia de los estresores se asoció a mayor afecto negativo, menor afecto positivo y aumento de los síntomas físicos.⁹

Estos factores psicosociales a su vez generan síntomas de ansiedad y depresión.¹⁰-¹¹-¹²-¹³ En estudios realizados con mujeres mexicanas, en centros de atención terciaria (Unidades de Alta Especialidad) en Jalisco, empleando la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HADS por sus siglas en inglés) se encontró que la puntuación promedio en la escala de depresión fue de 5.5 ± 4, y en la de ansiedad de 8.1 ± 4.5.¹⁴ Algunos autores incluso señalan que mujeres con cáncer de mama que presentan puntajes de más de 11 en la escala de depresión HADS tienen mayor riesgo de mortalidad.¹⁵

La HADS es una escala de autorreporte ampliamente usada en poblaciones no psiquiátricas, su estructura factorial en pacientes con cáncer de mama comprende tres factores distintos pero relacionados: afectividad negativa, ansiedad autonómica y depresión anhedónica.¹⁶

Ornelas-Mejorada, Tufiño y Sánchez-Sosa hicieron la adaptación para este instrumento en mujeres con cáncer de mama que asistían a una Unidad Médica de Alta Especialidad de Oncología del Centro Médico Siglo XXI de la Ciudad de México y posteriormente lo aplicaron a 203 mujeres en estadios 0-III para evaluar la prevalencia de ansiedad y depresión que presentan las mujeres con cáncer de mama en radioterapia y analizar los efectos y las diferencias de variables clínicas y sociodemográficas sobre su malestar psicológico. Encontraron una prevalencia de ansiedad y depresión de 27 y 28% respectivamente, la escolaridad y ocupación tuvieron un efecto significativo sobre la depresión y las pacientes deprimidas presentaron más efectos secundarios que las no deprimidas, con lo que concluyen que los datos encontrados indican la importancia de proporcionar apoyo psicológico a las pacientes.¹⁷

Los factores psicosociales también pueden desregular el funcionamiento neuroendócrino, inmune y autonómico.¹⁸ En relación a la manifestación autonómica, autores como Lovallo y Gerin consideran que puede haber diferentes niveles de respuesta al estrés psicológico, en uno de ellos, las reacciones emocionales se traducen en salidas autonómicas e inmunes del hipotálamo y del tallo cerebral; y la alteración sistemática de este nivel puede tener repercusiones en órganos y sistemas, agravando la patología existente.¹⁹

En estudios de carácter fisiológico, investigadores han encontrado en pacientes con cáncer de mama que el estrés constante al que son sometidas, genera la activación neuroendócrina que impacta poco el crecimiento del tumor primario, sin embargo induce exponencialmente una metástasis en tejidos distantes como los nódulos linfáticos y pulmones, a través de la activación de las fibras del sistema nervioso simpático.²⁰

^{Sarkar y cols. publicaron en 2012} una revisión sobre los procesos mediante los cuales el estrés potencia la carcinogénesis y como reduciendo el estrés se puede prevenir el crecimiento y progresión del cáncer. Ellos mencionan que los acontecimientos estresantes de la vida pueden afectar el crecimiento y metástasis del cáncer mediante la modulación del los sistemas nervioso, endócrino e inmunológico. Explican que el péptido opioide beta-endorfina (BEP por sus siglas en inglés) desempeña un papel crítico en llevar el eje del estrés a un estado de homeostasis. Se ha demostrado que el aumento de los niveles endógenos de BEP en el hipotálamo a través del trasplante de la neurona BEP suprime la respuesta al estrés, promueve la función inmune y reduce la incidencia de cáncer. El efecto preventivo del cáncer de la BEP se da a través de la supresión de la función neuronal simpática que resulta en un aumento de las células asesinas naturales "Natural Killers" y las actividades macrófagas, niveles elevados de citoquinas anti-inflamatorias y la reducción de los niveles de citoquinas inflamatorias.

La inhibición de la progresión del tumor por la BEP también involucra la alteración en el microambiente tumoral, posiblemente debido a la supresión de catecolaminas y la producción de citoquinas inflamatorias que alteran la reparación del ADN, las extensiones de la célula matriz, el proceso angiogénico y la transición epitelial-mesenquimal. Por lo que concluyen que la terapia con células BEP puede tener valor terapéutico en la prevención del cáncer.²¹

La evidencia sugiere entonces, que los factores psicosociales que se encuentran presentes en la vida cotidiana provocan estados de ansiedad, depresión y estrés, causando un desequilibrio en las funciones de los sistemas autonómico, endócrino e inmune que a su vez puede originar el desarrollo o progresión tumoral. Motivo por el cual es de suma importancia identificar, en un principio, estos factores psicosociales y su repercusión fisiológica en las mujeres con cáncer de mama.

La gran mayoría de los estudios que abordan de manera conjunta la reacciones fisiológicas y los estados de ansiedad y depresión en población oncológica, lo hacen a través de la aplicación de la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria, por el factor de ansiedad autonómica, sin embargo, ante la evidencia científica es necesario ahondar en el impacto a nivel fisiológico. Esto puede lograrse a través del empleo del Perfil de Síntomas Autonómicos, donde las mismas pacientes reportan su sintomatología en cada uno de los sistemas autonómicos.

El objetivo de esta investigación fue determinar si existe alguna relación entre la presencia de síntomas autonómicos con los síntomas de ansiedad y depresión reportados por mujeres con cáncer de mama en etapa clínica temprana que asistían a un centro de atención de tercer nivel.

Método

Resultados

Se realizó un análisis descriptivo de las variables y el coeficiente de correlación de Pearson con el programa estadístico SPSS v21.

En la Tabla 1 se muestran las características de las cincuenta y nueve mujeres con cáncer de mama que participaron, sus edades estaban entre los 33 y los 76 años, con una media de 51.8 años, el diagnóstico histopatológico de mayor prevalencia fue el canalicular infiltrante en el 72% (42 mujeres) y el 67% de ellas se encontraban en las etapas clínicas II y III. El 54% (32 mujeres) eran casadas.

Respecto a los resultados arrojados por el Perfil de Síntomas Autonómicos, 19 participantes presentaron puntajes mayores a 47, que se marca como punto de corte entre pacientes sanos y pacientes con disfunción autonómica. El rango del puntaje total fue de -3.3 a 92.4, con una media de 40.3, es decir, una tercera parte de la población estudiada reporta síntomas propios de disautonomía. En la Tabla 2 se muestran los puntajes máximos que puede alcanzar una persona en cada uno de los apartados; así como los puntajes obtenidos en cada apartado y en total por las participantes en ambos cuestionarios, PSA y HADS. Los puntajes negativos que se observan en el PSA, son debidos a que la prueba considera valores negativos para los síntomas que se han dejado de presentar. Las pacientes que alcanzaron los puntajes máximos por apartado son la minoría, por ejemplo: para estreñimiento sólo dos mujeres alcanzaron 10.5 y tres de ellas 9 puntos, que indicaría que probablemente hay gastroparesia. En los síntomas de pupila sólo dos puntuaron el máximo de 5.5. En el apartado de infrapuntuación, que se refiere a la tendencia de las personas a minimizar sus síntomas (y por lo tanto habría que poner mayor atención como personal de salud), sólo una mujer alcanzó el máximo de 8.3 puntos, mientras que el 82% puntuó de cuatro a cero, que muestra que las pacientes están reportando objetivamente sus síntomas.

En el apartado de sobrepuntuación, que indica la somatización de síntomas, el 97% puntuó por debajo de dos y sólo una mujer marcó 4.6, máximo para el apartado. Es decir, reportan objetivamente sin minimizar o exagerar sus síntomas. El caso del apartado de Intolerancia Ortostática es el único que muestra una desviación típica muy amplia, ya que el 54% de la muestra puntuó en el percentil 25 y 50, el resto en el percentil 75 y sólo una participante marcó 35 puntos que señala una intolerancia franca. El resto de puntajes por apartado se encuentran en valores mínimos o medios.

En la Tabla 3 se muestran los resultados obtenidos en la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria. En la escala de ansiedad, las pacientes se distribuyen en los cuatro niveles de respuesta, sin embargo el 49% reporta tener síntomas de moderados a severos. Para la escala de depresión, 53% de las pacientes dicen presentar síntomas, veinticuatro de ellas de moderado a severo. De las cincuenta y nueve participantes, diecisiete (28%) mostraron comorbilidad afectiva, es decir, presentaron niveles de moderado a severo en ambas escalas.

En cuanto a la relación entre la presencia de síntomas autonómicos con los de ansiedad y depresión (Ver Tabla 4), se encontró una correlación positiva estadísticamente significativa baja en los síntomas secretomotores, de vejiga, del sueño, así como en el puntaje total del PSA con los puntajes de ansiedad y depresión. Es decir, a mayor ansiedad, se presentan mayores alteraciones secretomotoras, del sueño, en la vejiga y de manera general en todos los sistemas autonómicos. También se encontró una correlación positiva estadísticamente significativa media entre los síntomas de ansiedad y depresión, entonces al incrementarse la ansiedad, también hay un aumento en los síntomas de depresión.

Discusión

El propósito de este trabajo fue evaluar la existencia de relación entre los síntomas autonómicos con la ansiedad y depresión en un grupo de mujeres con cáncer de mama que asisten a un centro de atención de tercer nivel. Los resultados obtenidos se orientan a una baja correlación entre los síntomas autonómicos y afectivos para esta población. Es importante considerar que los estresores propios del diagnóstico oncológico, sus tratamientos y efectos secundarios, así como los factores psicosociales antes comentados están presentes, sin embargo no hay una activación psicofisiológica como lo reportado en el estudio de Vale: aumento de la tensión arterial, frecuencia cardiaca, mayor agregabilidad plaquetaria que genera oclusión microcirculatoria, además de incremento en las concentraciones de glucocorticoides que tienen impacto en la función inmunosupresora, metabólica y en los procesos antiinflamatorios.²⁴

De hecho, a pesar de obtener puntajes de moderado a severo en la escala de ansiedad, las mujeres de la muestra no han desarrollado un desequilibrio en las respuestas simpáticas-parasimpáticas, o aún no han presentado las manifestaciones que diversos autores señalan como producto de la disfunción autonómica.²⁵

De acuerdo con las características de la triada cognitiva de Beck, los individuos depresivos valoran excesivamente los sucesos negativos, los consideran globales, frecuentes e irreversibles.²⁶ En la población evaluada en este estudio, a pesar de tener un diagnóstico y tratamiento oncológico, considerado como un evento altamente negativo y estresante, la mayoría de las mujeres (76%) se ubicaron en los rangos bajos de la escala de depresión, manifestando que éstos son leves o no les afectan de la manera esperada.

De acuerdo con Andrews y Thomson la depresión frecuentemente es comórbida con la ansiedad.²⁷ En este estudio se corrobora esta relación, el puntaje promedio para ansiedad fue 8.42 ± 3.47 y para depresión fue 6.76 ± 3.80, puntajes parecidos a los encontrados en un estudio realizado por ^{Robles y cols. en 2009}, en mujeres con cáncer de mama de un hospital de tercer nivel de atención, con base en la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria, encontraron que la puntuación promedio en la escala de depresión fue de 5.5 ± 4, y en la de ansiedad de 8.1 ± 4.5 que señalaron como prevalencias superiores a las encontradas en población mexicana.²⁸

La correlación existente entre los síntomas de ansiedad y depresión (r = 55) p=0.05 en 17 de nuestras pacientes coinciden con otros estudios donde se presenta esta comorbilidad, como el estudio de Utne y cols. en una muestra de pacientes oncológicos hospitalizados donde el 44% de ellos la presentaban.²⁹

Diversas investigaciones consideran alta prevalencia de comorbilidad sintomática cuando aproximadamente el 20% de la muestra lo presenta, en nuestro estudio el 28% presentó esta comorbilidad en los síntomas afectivos de ansiedad y depresión.³⁰

Los datos obtenidos nos permiten mencionar que en nuestra población, aún no se presenta una reactividad fisiológica importante, sin embargo la presencia de algunas manifestaciones autonómicas y su relación con los síntomas afectivos en mujeres con cáncer de mama en una etapa clínica temprana, señalan la necesidad de atención que vaya dirigida a impactar no sólo la ansiedad y depresión, sino incidir desde la perspectiva psicofisiológica para evitar complicaciones en los sistemas autonómico, endócrino e inmunológico a mediano y largo plazo en esta población.

Se presentaron ciertas limitaciones para la realización de este estudio: la principal se relaciona con la selección de la muestra, que fue diagnosticada en una etapa temprana del cáncer de mama, el tratamiento y los efectos secundarios para estas etapas son menos agresivos que en etapas avanzadas, situación que pudo influir en la presentación de los síntomas evaluados. Otra limitación fue que la presencia de síntomas de disfunción autonómica en las pacientes con cáncer de mama normalmente se asocia con los efectos secundarios del tratamiento oncológico, por lo que se retrasa la canalización con el especialista (Neurólogo), el diagnóstico y la valoración, o asociación en su caso, de síntomas. Finalmente, hasta el momento no se han encontrado estudios que valoren la relación de los síntomas afectivos con los autonómicos en pacientes con cáncer de mama que posibiliten la comparación de resultados; tampoco se ha evaluado a otro grupo amplio de mujeres para poder confirmar los hallazgos.

Recomendaciones

Se sugiere considerar el desarrollo de programas de intervención psicológicos asistidos con técnicas psicofisiológicas como la retroalimentación biológica, que permitan brindar atención a esta población, ya que como muestran los datos, 3 de cada 10 mujeres presentan ansiedad y depresión, y algunas de ellas ya comienzan con disfunciones autonómicas. Para futuras investigaciones se recomienda considerar a población con cáncer de mama que se encuentre en una etapa clínica avanzada, debido a que han sido expuestas a otros tipos de tratamientos oncológicos y los pronósticos de sobrevida son menos optimistas, situación que puede determinar una mayor afectación tanto a nivel autonómico como afectivo, observando si hay un incremento en frecuencia de presentación e intensidad, así como una mayor correlación entre éstos, como lo señala la literatura científica.