Introducción

La complejidad de la adherencia al tratamiento y los múltiples factores que se asocian a ésta dificultan que los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) realicen las recomendaciones médicas (^{Di Matteo, 2004}). La baja adherencia terapéutica tiene como consecuencia directa una alta prevalencia de padecimientos comórbidos que afectan la calidad de vida de los individuos (^{Boye, Curtis, Lage & García-Pérez, 2016}; ^{Huber & Reich, 2016}). Esto ha motivado la realización de varios estudios (^{González, Shreck, Psaros & Safren, 2015}) con la finalidad de conocer qué variables se relacionan con un mejor seguimiento de las indicaciones médicas.

Por ejemplo, ^{Al-Khawaldeh, Al-Hassan y Froelicher (2012)}, reportaron que los sujetos con altos niveles de autoeficacia mostraron más conductas de automanejo en la dieta, ejercicio, automonitoreo de glucosa en sangre y toma de medicamentos. Se encontró que la mayoría de los sujetos que no tienen controlada su diabetes tenían bajos niveles de autoeficacia y conductas no óptimas para su automanejo. ^{Canales y Barra (2014)} reportaron que la autoeficacia se relaciona significativamente con la adherencia al tratamiento, ya que como lo refieren otros autores (^{Essery, Geraghty, Kirb, & Yardley, 2017}), es una variable mediadora para los comportamientos saludables y de adherencia al tratamiento.

La adherencia al tratamiento implica diferentes conductas de salud. Al respecto, cabe mencionar que se han propuesto algunos modelos de predicción que auguran la ocurrencia de conductas relacionadas con la salud (^{Ortiz, 2013}). Uno de estos modelos es el de Creencias en Salud (MCS) el cual se aplicó en un principio a los comportamientos preventivos, pero luego se amplió con éxito para identificar qué aspectos son los que permiten que los pacientes se adhieran al tratamiento médico (^{Abraham & Sheeran, 2015}).

En el MCS la percepción de amenaza es un componente del cual depende que se realice una conducta de protección a la salud. Implica dos elementos fundamentales: la percepción de severidad, es decir, qué tan grave es percibida la enfermedad; y la susceptibilidad percibida, que se refiere a la probabilidad que estima el individuo de padecer la enfermedad (^{Flórez, 2007}).

La percepción de amenaza puede ayudar a establecer la relación entre la DM2, las conductas de autocuidado y sus posibles complicaciones. Por lo que evaluarla puede ayudar a explicar cómo los individuos con DM2 perciben tanto su enfermedad, como su tratamiento, y cómo la percepción de amenaza afecta la adherencia (^{Shreck, Gonzalez, Cohen & Walker, 2013}).

Existen evidencias de que una baja percepción de gravedad de la enfermedad, además de percepción de baja probabilidad de padecerla, pueden determinar los bajos niveles de adherencia observados en pacientes con DM2 (^{Yeong, 2004}). De acuerdo con el MCS (^{Patino, Sánchez, Eidson & Delamater, 2005}) la percepción de amenaza implica que un individuo pueda reconocer el riesgo que tiene para presentar complicaciones y la gravedad de estas, lo cual motiva a adoptar conductas de salud preventivas.

Otra variable que se ha relacionado con un nivel adecuado de adherencia al tratamiento es el apoyo social (^{Vinaccia, Contreras, Restrepo, Cadena & Anaya, 2005}; ^{Canales & Barra, 2014}). Como estrategia para mejorar el apoyo social en pacientes con padecimientos crónicos, éstos son entrenados en habilidades para buscar y solicitar apoyo dentro de su familia o comunidad (^{Steed, Cooke & Newman, 2003}). También se han realizado estudios donde se brinda psicoeducación a los familiares y a los miembros de la comunidad acerca del padecimiento (^{Nasmith, Cote & Cox, 2004}). Asimismo, se han incorporado a los miembros de la familia o comunidad a los programas de intervención con el objetivo de modificar las conductas de apoyo social que proporcionan, con la finalidad de fomentar un mejor autocuidado en el paciente con diabetes mellitus (^{Del Castillo, Solano, Iglesias & Guzmán, 2014}).

Mas aún, en la literatura se ha reportado cierta evidencia de la relación entre la autoeficacia, el apoyo social y la percepción de amenaza con la adherencia al tratamiento en pacientes con DM2 (^{Al-Khawaldeh, et al., 2012}; ^{Karimy, Araban, Zareban, Taher & Abedi ,2016}; ^{Canales & Barra, 2014}; ^{Dehghani-Tafti et al., 2015}; ^{Pérez & Bautista, 2008}; ^{Vinaccia, Contreras, Restrepo, Cadena y Anaya, 2005}). Sin embargo, no se han hallado estudios previos que pongan a prueba el impacto de las variables autoeficacia, apoyo social, percepción de amenaza (susceptibilidad y severidad percibida) en conjunto, en la adherencia terapéutica y la hemoglobina glucosilada.

Debe considerarse además que nuestro país presenta una de las más altas tasas de DM2 en el mundo, donde el 10.3 %, es decir 8.6 millones de adultos, tienen el diagnóstico de DM2 (^{Instituto Nacional de Salud Pública, 2018}), y específicamente en el estado de Michoacán se considera a la DM como la segunda causa de muerte. A su vez, los recursos en salud son muy escasos, y la oferta de tratamiento psicológicos es limitado. Por ello, es muy importante diseñar intervenciones breves que incidan en aquellas variables que muestren mayor evidencia de relación con la adherencia al tratamiento y la hemoglobina glucosilada.

De modo que conocer el impacto de la autoeficacia, el apoyo social, la susceptibilidad y la severidad percibidas en la adherencia al tratamiento y en la hemoglobina glucosilada, permitirá diseñar estrategias psicológicas efectivas, que se centren en las variables psicológicas más relacionadas con el seguimiento de las indicaciones médicas y en consecuencia un mejor control metabólico que redunde en una disminución de las complicaciones asociadas al padecimiento, tanto a mediano como a largo plazo, aumentando la esperanza y la calidad de vida de los pacientes.

Por estos motivos, el objetivo del presente trabajo fue analizar la relación entre la autoeficacia, el apoyo social, la percepción de amenaza (susceptibilidad y severidad percibida) con la adherencia al tratamiento y con la hemoglobina glucosilada.

Método

Resultados

El tiempo promedio de diagnóstico con la DM2 de los participantes fue de 11.57 años (D.E. = 7.58 años) y el promedio en Hemoglobina Glucosilada (HbAc1) que obtuvieron fue de 8.3 (D.E. = 2.2), promedio por arriba del porcentaje recomendado para un adecuado control glucémico.

Como puede observarse en la Tabla 1, la adherencia al tratamiento tuvo una correlación estadísticamente significativa y positiva con la percepción de apoyo social, el nivel de apoyo social y la autoeficacia al tratamiento. Pero no se encontraron correlaciones significativas entre la adherencia al tratamiento y la severidad percibida, ni con la susceptibilidad percibida.

Considerando la hipótesis de la susceptibilidad y la severidad percibidas como variables mediadoras entre las variables independientes (i.e. autoeficacia, nivel de apoyo social, percepción de apoyo social) y las dependientes (i.e. adherencia al tratamiento y hemoglobina glucosilada), se dividió a la muestra de acuerdo con sus puntajes, en grupos bajos (susceptibilidad<14; severidad <20.66), medios (susceptibilidad >14 y <18; severidad >20.66 y <26) y altos (susceptibilidad>18; severidad >26).

Se realizaron correlaciones de Spearman por nivel de susceptibilidad percibida y por nivel de severidad percibida. Como se puede observar en las Tablas 2 y 3, las correlaciones de las variables bajo estudio se modifican de acuerdo con el nivel de percepción de susceptibilidad y severidad que presenta el participante, siendo en los grupos medios y altos donde se observan mayores correlaciones y en mayor número.

En la Tabla 2 se puede observar que la adherencia al tratamiento tuvo una correlación estadísticamente significativa y positiva en el grupo bajo con la percepción de apoyo social y la autoeficacia al tratamiento. El grupo medio correlacionó en ese mismo sentido con el nivel de apoyo social y percepción de apoyo social. Mientras que en el grupo de alta susceptibilidad percibida hubo correlaciones estadísticamente significativas y positivas con todas las variables, excepto con la HbA1C, que como se esperaba correlacionó de manera inversa. La Autoeficacia obtuvo correlaciones estadísticamente significativas y negativas en los grupos bajo y alto con HbA1C y positivas con la adherencia al tratamiento, en estos mismos grupos, pero no se encontró correlación en el grupo de nivel medio de susceptibilidad percibida.

Respecto a la severidad percibida encontramos, como se observa en la Tabla 3, correlaciones estadísticamente significativas y negativas entre autoeficacia y HbA1C en el grupo bajo y medio. Por otro lado, se observan correlaciones positivas entre autoeficacia y la percepción de apoyo social en los tres niveles. Con la percepción de apoyo social en los niveles medio y alto, y con el nivel de apoyo social solo en el grupo alto. La adherencia al tratamiento obtuvo correlaciones estadísticamente significativas y positivas con todas las variables y en todos los niveles de severidad, excepto con la autoeficacia en el nivel bajo de severidad.

Manteniendo como variables dependientes la adherencia al tratamiento y la hemoglobina glucosilada y siguiendo las correlaciones observadas en la Tabla 1, se realizaron análisis de regresión lineal múltiple con el método por pasos para identificar el efecto conjunto de las variables independientes. Para cada análisis se seleccionó el modelo de regresión con los niveles más altos de varianza explicada considerando un incremento significativo de r².

Como se observa en la Tabla 4, la percepción de apoyo social, el nivel de apoyo social y la autoeficacia explican en conjunto un 32 % de la varianza de la adherencia al tratamiento. Con niveles de tolerancia superiores a .5 y de factor de inflación de varianza inferiores a 2 se asume la ausencia de problemas de colinealidad entre las variables independientes del modelo. Los niveles de Hemoglobina glucosilada son explicados solo en un 13 % de su variación por la autoeficacia y la susceptibilidad, siendo descartada del modelo la adherencia al tratamiento por no incrementar significativamente la varianza explicada del modelo (t = -1.71, p = .08). En este modelo llama la atención que el efecto predictor de la susceptibilidad es positivo, implicando que mayor susceptibilidad percibida deriva en niveles más altos de hemoglobina glucosilada.

Al descartarse la variable de adherencia al tratamiento por su escasa capacidad predictiva se exploró la posibilidad de que solo algunos de los factores tuvieran capacidad predictiva sobre la Hemoglobina glucosilada, efecto que se estaría perdiendo al analizar la varianza de todos sus componentes en un indicador global. Para analizar esa posibilidad, se realizó un nuevo análisis de regresión para predecir los niveles de Hemoglobina glucosilada. En este análisis se usaron como variables independientes nuevamente los factores de autoeficacia y susceptibilidad, además de los componentes de adherencia al tratamiento que son: apoyo familiar, organización y apoyo comunal, ejercicio físico, control médico, higiene y autocuidado, dieta, y valoración de la condición física.

Como se observa en la última fila de la Tabla 4, se alcanza una mejor explicación de la varianza explicada en este modelo (16 %) derivada de la autoeficacia y el componente higiene y autocuidado de la adherencia al tratamiento. En este nuevo modelo se descarta como predictora la variable susceptibilidad por no contribuir a incrementar significativamente la varianza explicada del modelo, así como todos los demás componentes de la adherencia al tratamiento (todos los valores de t < 1.78 con valores de p > .07).

Posteriormente se realizaron los mismos análisis de regresión para cada grupo por separado para cada nivel (bajo, medio y alto) de severidad y susceptibilidad percibida. Considerando que niveles muy bajos de susceptibilidad y severidad pueden generar baja motivación para el autocuidado, y que niveles muy altos pueden llevar a la negación del problema. Se esperaba que los niveles más altos de predicción de la adherencia al tratamiento y la hemoglobina glucosilada se encontraran en los grupos intermedios.

Como se observa en la Tabla 5, los niveles más altos de predicción, tanto para la adherencia al tratamiento como para los niveles de hemoglobina glucosilada se ubican en el grupo con niveles medios de susceptibilidad, donde el 46 % de la varianza de la adherencia al tratamiento se explica con base en la única variable independiente del apoyo social percibido.

Para los niveles de hemoglobina glucosilada, la predicción de un 33 % de la varianza en el grupo medio está dado por los factores higiene, autocuidado y dieta, como componentes de la adherencia al tratamiento.

La Tabla 6 muestra también, una mayor explicación de la varianza de los niveles de hemoglobina glucosilada para el grupo medio en severidad. Ahí podemos observar que el 27 % de la varianza está explicado por los factores Control médico e Higiene y autocuidado de adherencia al tratamiento.

Sin embargo, en la predicción de adherencia al tratamiento, los niveles más altos de explicación de varianza se observan en el grupo alto en severidad, con un 44 % de la varianza explicada por la autoeficacia y la percepción de apoyo social.

Discusión

El concepto de adherencia al tratamiento en la DM2 sigue siendo difuso, lo que dificulta la atención de los pacientes. Dado que se relaciona con múltiples variables psicológicas representa un reto para los psicólogos al diseñar e implementar intervenciones para que los pacientes puedan seguir las recomendaciones médicas. Esto se debe a que la adherencia al tratamiento en la DM2 implica que el paciente realice de manera eficiente múltiples conductas al mismo tiempo, como son el seguimiento de la dieta, monitoreo de glucosa, toma de distintos medicamentos, ejercitarse físicamente, acudir a consultas médicas, revisión de pies y ojos. Cada una de esas conductas tiene su grado de dificultad y a su vez se relacionan con el deterioro que puedan presentar los pacientes por el padecimiento. Aunado a lo anterior, las personas con diabetes deben tomar decisiones de manera cotidiana y rápida sobre su tratamiento, para lo cual un adecuado nivel de autoeficacia y apoyo social pueden ser de gran ayuda.

Los resultados mostraron que la adherencia al tratamiento tuvo una correlación positiva y estadísticamente significativa con la autoeficacia al tratamiento, como se reporta en otros estudios, (^{González-Cantero, González, Vázquez & Galán, 2015}; ^{Martos-Méndez, 2015}; ^{Bonnie & Doris, 2015}; ^{Li Cheng et al., 2016}, ^{Devarajooh & Chinna, 2017}).

Los análisis de regresión lineal aquí presentados muestran que la percepción de apoyo social, el nivel de apoyo social y la autoeficacia se tienen que tomar en cuenta para incrementar la adherencia al tratamiento en los pacientes con DM2, ya que explican el 32 % de la varianza de la adherencia al tratamiento. Lo anterior, concuerda con estudios previos (^{Tang, Brown, Funnell & Anderson, 2008}; ^{Nicklett & Liang, 2010}; ^{Strom & Egede, 2012}), donde el apoyo social positivo, es decir aquel que perciben los pacientes que es benéfico para que puedan seguir las recomendaciones médicas, favorece las conductas relacionadas con el cuidado de la salud en pacientes con DM2.

Así mismo, ^{Martos-Méndez (2015)} y ^{King et al. (2010)}, encontraron que tanto la autoeficacia como la adherencia al tratamiento correlacionan de manera inversa con la Hemoglobina glucosilada, mostrando que a menores puntajes de autoeficacia y menor adherencia al tratamiento peor control glucémico.

Encontramos como resultado del primer modelo de regresión, que el efecto predictor de la susceptibilidad es positivo, implicando que mayor susceptibilidad percibida deriva en niveles más altos de hemoglobina glucosilada. Con respecto a lo anterior, estudios previos han señalado que la relación entre percepción de amenaza y el autocuidado en la diabetes es ambigua, (^{Shreck et al., 2013}). De acuerdo con ^{Mills et al. (2008)}, algunas veces se relaciona positivamente y otras negativamente con las conductas de riesgo y las conductas de autocuidado. Los resultados no consistentes pueden deberse a que en la literatura el concepto de percepción de amenaza se evalúa en múltiples dimensiones y con instrumentos diversos, generando así diferentes resultados.

Por ejemplo, en el estudio de ^{Yeong (2004)} se identificó qué existe una relación entre la susceptibilidad y la severidad percibida con la realización de conductas preventivas para las complicaciones relacionadas con la DM2. En ese estudio los pacientes con niveles bajos de percepción de amenaza, que consideraban que la enfermedad no era grave y con poca percepción de susceptibilidad, tenían bajos niveles en las conductas preventivas para las complicaciones. En ese mismo sentido, ^{Pourghaznein et al. (2013)} encontraron una correlación positiva de la percepción de severidad y la susceptibilidad percibida con la adherencia al tratamiento. Sin embargo, ^{Shreck et al. (2013)}, reportaron en su investigación con adultos con DM2 que participaban en una intervención conductual, que no hubo relación entre la percepción de riesgo y control glucémico.

Al parecer, la relación entre la amenaza percibida y la adherencia no es lineal. Al dividir la muestra del presente estudio en grupos altos, medios y bajos en susceptibilidad y severidad percibida pudimos poner en evidencia su papel como variables mediadoras. Encontramos que los niveles más altos de predicción tanto para la adherencia al tratamiento como para los niveles de hemoglobina glucosilada se ubican en el grupo con niveles medios y altos de susceptibilidad. De este modo, el impacto que tiene la amenaza percibida cuando el paciente percibe un nivel muy elevado sobre todo de severidad parece relacionarse con una tendencia al no seguimiento de las indicaciones médicas e incluso al abandono. Lo anterior puede ocasionar que se presente un menor control metabólico como lo muestran nuestros resultados, al igual que cuando los niveles de la amenaza percibida son muy bajos. Sin embargo, en niveles medios y altos sí se manifiesta una relación positiva, como se mostró en el presente estudio, lo cual concuerda con lo reportado por ^{Pourghaznein et al. (2013)}.

Llama la atención que el nivel medio de susceptibilidad percibida no correlacione con la HbA1C, mientras tanto en el grupo bajo como en el alto sí, por lo que se sugiere para futuros estudios continuar con el estudio de estas variables. Sería deseable en futuras investigaciones tener muestras más amplias de participantes con DM2, donde se pudieran generar grupos diferenciando aquellos con muy alto nivel de percepción de amenaza, muy bajo y niveles moderados.