Perfil sociodemográfico de la población de estudio

La edad promedio de los encuestados fue de 45 años, con una mínima de 14 y una máxima de 76 años. El 64.2% fueron mujeres y 35.8% hombres. El nivel máximo de estudios fue la secundaria concluida, con una media de 5.3 años de instrucción (primaria incompleta). La ocupación de los participantes fueron: amas de casa (57.7%), actividades agrícolas (30.2%), oficios diversos (5.7%), asalariados (3.8%), estudiantes (3.8%); y comerciantes (1.9%).

El 73.6% es originario de Riachuelos, el 18.9% proviene de otro lugar de Veracruz y 7.5% de otro estado de la República Mexicana. El 11.5% habla alguna lengua indígena, predominando el Totonaco en 71.4% de los casos, mientras que 28.6% manifestó hablar Zapoteco, que corresponde un sector inmigrante de otros estados, principalmente de Oaxaca.

Remedios caseros y su trascendencia como estrategia de enseñanza-aprendizaje en la familia.

El 98.11% de los encuestados admiten haber tomado remedios caseros a base de plantas medicinales, principalmente por salud y por ser más barato que la medicina alópata, además por tradición o gusto y finalmente por curiosidad. En el proceso de enseñanza-aprendizaje entre la familia, 67.3% alude que los padres son quienes mejor enseñan el arte de los remedios caseros dentro de la familia y 32.7% indicaron que los abuelos. En la familia nuclear es donde se transmite los saberes de padres a hijos de manera más eficaz y en la práctica misma, ya que 84% señala que induce a sus hijos a consumir remedios caseros con frecuencia, en contraste con 16% prefiere no hacerlo. Este proceso se refuerza cuando los abuelos están presentes.

Del sector que transmite sus saberes a sus hijos, 95.3% suministra el remedio y explica a éstos los componentes de la mezcla y el procedimiento para prepararlos; el resto sólo se limita a proporcionarlos sin explicación alguna. Aunque es obvio que una simple explicación no capacita al usuario de los remedios a constituirse en un experto herbolario, pero si son principios básicos para convertirse en un guardián de la salud familiar. En este proceso, la mujer es quien tiene un papel central en la preservación y trasmisión de los saberes tradicionales, ya que el 100% admitió que es ella la que más se interesa en aprender estos métodos dentro de la familia; y, especialmente las mujeres en edad adulta, por su rol en el cuidado general del hogar, incluyendo el de la salud de la familia, lo cual coincide lo señalado por la OMS (1995) ^{Zapparoli (2012)} "...es el sexo femenino el que lleva el mayor peso en cuanto a lo concerniente en las responsabilidades asociadas con las funciones vitales de la familia, incluidas la salud".

La razón principal para suministrar remedios caseros es para mejorar la salud según el 81.1% de los encuestados, y es una práctica complementaria al sistema de atención primaria al que están actualmente realizan acudiendo a la clínica que el Sistema Estatal de Salud provee. Las familias recurren al médico o al curandero de acuerdo con la percepción de los signos y síntomas que tienen del padecimiento y de la propia accesibilidad a la medicina alópata. Dicha relación constituye parte del proceso del modelo de atención mixto, en el que se univoca la necesidad del paciente de restablecer su salud con la del Estado de garantizarla en un contexto de interculturalidad.

De la cosmovisión acerca del proceso salud-enfermedad. Respecto al origen de la enfermedad, existe una fuerte percepción que éstas se vinculan a los cambios en los patrones de consumo entre las familias, vinculado a la ingesta de productos industrializados. El 67.3% relaciona las enfermedades con una alimentación desbalanceada, por los malos hábitos al sustituir alimentos naturales por procesados. También, en esa misma proporción la relacionan con elementos sobrenaturales a los que las personas se exponen, admitiendo que las personas pueden provocarse males unas a otras debido principalmente a la envidia; de aquí que 94.3% acepta que se debe recurrir a brujos o hechiceros para contrarrestarlos, bajo el supuesto de que saben los curanderos provocar enfermedades y males, pero también saben quitarlos.

El valor económico y de uso de la flora medicinal. A pesar de que 71.2% indica no haber gastado dinero en comprar plantas medicinales, 28.8% admite haber gastado $117.88 pesos anuales en promedio por este concepto, con un máximo de $1 200.00 pesos, el cual es muy bajo en comparación con el gasto incurrido en medicamento alópatas que fue de $3 896.34 pesos en promedio y con un máximo de $50 000.00 pesos en el caso de aquellas familias con parientes que padecen enfermedades crónico degenerativas. Asímismo, admitió haber vendido plantas medicinales; sin embargo, declaran adquirir estos recursos terapéuticos mediante la colecta (20%), comprarlas en el mercado local (11%) y 69% cultivarlas en el huerto familiar, en donde coexisten algunas especies toleradas, otras protegidas y fomentadas -las plantas toleradas nacen espontáneamente en zonas de vegetación antropogénica y que son dejadas ahí, sin recibir ningún tipo de manejo ni cuidado, son silvestres pero su estrategia es seguir a los espacios perturbados. Las protegidas surgen espontáneamente dentro del terreno de cultivo (arvenses) o del huerto y que reciben cuidados de manera directa, y el manejo se efectúa conscientemente para resguardar planta. Las fomentadas surgen espontáneamente dentro del terreno de cultivo o del huerto y que indirectamente reciben algún tipo de cuidado por parte del agricultor, y el manejo se efectúa conscientemente para fomentar el crecimiento y desarrollo de la planta espontánea, incluida su dispersión, ^{De Wet et al. (1975)}, (Figura 2).

Figura 2 Plantas medicinales manejadas en el huerto familiar y en la cocina más equipo de corte. 

Además de conservar el germoplasma, conservan técnicas tradicionales de manejo para el mantenimiento y reproducción del huerto, la composición florística y el arreglo topológico están definidos para hacerlos más funcionales y productivos. De manera empírica reconocen que la competencia intra e interespecífica de los vegetales propicia que éstos sinteticen más y mejores principios activos que les confieren mayor eficacia terapéutica. ^{Acosta (2001)} establece que la investigación y el conocimiento de curanderos, yerberos, es crucial para asegurar el abastecimiento de medicina para el futuro tratando de encontrar y cultivar plantas medicinales de alto valor que permitan a la familia campesina mejorar su situación económica.

La evidencia material se refleja en las herramientas de corte y limpieza del huerto familiar, lo que constituye la demostración de las múltiples formas que tienen de relacionarse con los vegetales, estos instrumentos se guardan en el rincón de la casa o en el huerto mismo, siempre como testimonio de la forma en que se cultivan, cosechan y preservan plantas para el té o infusión paliatoria, tratando así males leves y otros más agresivos (Figura 2).

Para la atención primaria a la salud, es vasta la flora medicinal que utiliza la población Totonaca. Se identificaron más de 54 especies, de las cuales usan de manera complementaria y con mayor frecuencia el aguacate oloroso (Persea americana Mill.), el palo colorado (Hameliapatens Jacq.), la bugambilia morada (Bougainvillea spectabilis Willd.), la albahaca (Ocimumbasilicum L.), el árnica (Heterothecainuloides Cass.), la sábila (Aloe barbadensis Mill.), la guanábana (Annonamuricata L.) y el epazote (Teloxysambrosioides (L.) W. A. Weber) (Cuadro 1).

Cuadro 1 Plantas medicinales mencionadas como de uso más frecuente en la familia. 

Las 32 enfermedades mencionadas se agrupan en trece rubros principales, destacándose aquellas relacionadas con trastornos digestivos, respiratorios, metabólicos, afecciones de la piel y traumatismos; dolor de cabeza y muelas, entre otras (Cuadro 2).

Cuadro 2 Trastornos más frecuentes presentes en las familias. 

Los saberes como acto sincrético. Es el ámbito familiar el espacio propicio donde los padres transmiten los conocimientos, los saberes y la sabiduría ancestral a sus hijos, tal como lo manifiesta Genaro quien cuenta que su padre campesino que fue partero y que atendía principalmente a su familia: "...mi padre veía a mis sobrinas, mis hermanas y a mi mamá, porque mi tía, la partera del pueblo, a veces fallaba, con él aprendí incluso a cómo quitar las venitas (nervaduras) de las plantas, como se deben lavar bien y se ponen a hervir en un cazo grande de uso exclusivo para eso y a como filtrar la mezcla; en casos de vagina inflamada como poner a cocer con aceite de comer las hojas de acuyo (Piper auritum Kunth) y de santa maría (Tanacetum parthenium (L.) Sch. Bip.) y como envolverlas en un trapo limpio para luego caldear su parte, él estudiaba y también tenía muchos libros como yo" (^{Huesca, 2013}. Com. Pers.). Un caso similar es el de Amelia quien aprendió de su mamá tanto las labores domésticas como el arte de curar, desde hace 40 años realiza lo que ella llama partear: ".yo aprendí porque mi mamá y mi tía eran parteras y me llevaban cuando iban a ver enfermas..." (^{Pérez, 2013}. Com. Pers.).

La evidente construcción casual del diálogo entre los saberes biomédicos y tradicionales especializa en ambos su propia práctica médica y la de quienes interactúan con estos terapeutas. Este tipo de aprendizaje reúne acciones circunstanciales que se añaden hasta hacerlas, al menos en teoría y en este caso particular, una relación de complementariedad y coexistencia mutua de respeto. El testimonio de estos actores también refleja su vinculación con la medicina alópata, tal como lo manifiesta Genaro al referir que fue invitado por una médica del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) a colaborar como cocinero en su clínica particular, pero al demostrar aptitudes en los partos, cada vez tuvo mayor involucramiento: "...yo trabajé con ella y ahí anduve como cocinero, como atendía enfermos en su casa me decía: cuando se enfermen me hablas por teléfono que ya comenzó mala, yo iba a ayudarla y ahí me enseñe con ella a partear, a inyectar y a poner suero.. .vio que a mí me gustaba eso del parto y dijo: vente me vas a ayudar; con ese conocimiento me vine para acá a Hueytepec donde empecé a partear con toda la gente de aquí." (^{Jardines, 2013}. Com. Pers.).

Por parte de los médicos alópatas hay un reconocimiento de la calidad y efectividad de quienes practican la medicina tradicional. El jefe de la unidad médica de campo (UMC) manifiesta: ".los parteros son personas muy preparadas, tienen tanta intuición y perspicacia para saber cuándo va a nacer un bebe, que asusta, nunca se les han infectado los bebes, al contrario hay más índice de infecciones en niños que nacen en hospital que los que nacen con ellas." (^{Huesca, 2013}. Com. Pers.).

El intercambio de conocimientos se da también desde la medicina alópata hacia los practicantes de la medicina tradicional, lo cual se confirma por la aseveración hecha por el médico en turno en Hueytepec"... cuatro parteros activos acaban de regresar de un curso impartido por el IMSS, donde se les capacitó en el uso correcto del pinar, de los equipos de parto esterilizados, sobre todo para prevenir casos de tétanos congénitos ocasionado por cortes con tijeras oxidadas y contaminadas con Clostridium, recibieron indicaciones precisas de que en caso de bañar con hierbas a los bebes, estas deben estar limpias y bien hervidas, además de evitar residuos en el ombligo." (^{Pérez, 2013}. Com. Pers.).

Se reconoce las contribuciones de la medicina oficial cuando un entrevistado comenta "...la comunidad antes no era muy limpia, empezamos con el programa de oportunidades con la participación comunitaria que había que barrer y encalar, con la llegada de la UMC el tema de la salud es ya un acervo comunitario y en general mejoró: se erradicó la nigua, el paludismo, entre otras" (^{Jardines, 2013}. Com. Pers.). De la misma manera, el personal médico de la clínica acepta las competencias de los y las parteras y abren canales de diálogo para aceptar sus enseñanzas y solicitarles explícitamente ser instruidos "...enséñeme, usted sabe porque lo práctica y así los dos aprendemos" (^{Pérez, 2013}. Com. Pers.). No obstante, los niveles de comprensión y lenguaje en cada sistema de atención a la salud a veces tiene puntos de choque, ya que los y las parteras aplican lo que la sabiduría popular les ha enseñado, como en la siguiente expresión "... nosotras nos vamos con las fechas de las lunas y ellos no" (^{Huesca, 2013}. Com. Pers.).

Existe el reconocimiento social indistintamente del sexo del partero o partera, tal como lo externa Amelia "...ese Genaro, mis respetos también para él, se lo recomiendo como si fuera doctor, ese hombre nos gana, si ya nació el bebé y ya pasaron quince o veinte minutos y no le viene la placenta les pone una inyección y les saca la placenta, sin lastimarlas; ya me tocó un parto con él..." (^{Pérez, 2013}. Com. Pers.). El personaje aludido constata lo anterior: "...cuando no hay autorización médica para inyectar a la paciente les doy a masticar hojas de hierbabuena (Mentha L.) con sal, lo que les provoca asco", logrando de esa manera en la parturienta la inercia del acto violento que generalmente y sin dilación concluye con la expulsión de la placenta.

El personal de la UMC en turno, permanece alerta para verificar que las parteras sólo actúen en casos de extrema urgencia, siempre y cuando no represente riesgo para la vida de la madre, esto se da en el marco de la NOM 007SSA2-1993 que es un indicador de gestión de calidad de la salud a nivel nacional e internacional para elevar el índice de sobrevivencia. La aplicación de la norma ha traído una limitación en las funciones de las parteras, pero también no existe una comprensión total de su justificación. La siguiente cita contextualiza su sentir: ".ahorita ya no vemos partos, porque en un curso en Veracruz nos dijeron que ya nomás las visitemos cada mes para vigilarlas que estén bien,...,ya no podemos hacer otra cosa nosotras. Somos varias parteras aquí pero a todas nos han dicho lo mismo en la red social o comité de salud, ... por eso ya no trabajamos desde 2011, porque según ellos se morían muchas mujeres; a mí ni a mis compañeros nunca se nos murió ninguna, a ellos si se les mueren en los hospitales y siguen trabajando" (^{Huesca, 2013}. Com. Pers.).

Aunque dicha disposición legal limita a las parteras, en la realidad se continúan practicando por diversas razones como la cultural, la económica y de capacidad de los hospitales. Al respecto el jefe de la UMC refiere que Genaro desobedeció la indicación de no atender partos y acudió al llamado de cuatro, uno de ellos de alto riesgo y comenta: "...he tenido esa falla en él, a pesar de que notifica que está atendiendo un parto y que todo va en orden, el personal médico permanece alerta por si se presenta alguna emergencia obstétrica." (^{Jardines, 2013}. Com. Pers.). Amelia también afirma "... en una urgencia no vamos a dejar morir a la persona, pero si es de alto riesgo y está programada no metemos mano..." (^{Huesca, 2013}. Com. Pers.).

Otro factor de persistencia de la práctica tradicional es la relación estrecha entre los parteros y los pacientes como el trato en su propio idioma y confianza, ya que existe la creencia entre las mujeres de que si van a la clínica las van a operar para no tener más hijos. En la región Totonaca, sus médicos tradicionales son parteras, curanderos y brujos indígenas o mestizos, quienes conocen de plantas medicinales para atender partos, aliviar males físiscos y del alma. Son personas que adquieren una posición social privilegiada dentro de sus comunidades y se les respeta dentro de las familias que acuden para recibir sus servicios. Los lazos afectivos se establecen entre los practicantes de la medicina tradicional y sus pacientes y van más allá del aspecto cognoscitivo, y un ejemplo de ello es que a las parteras y parteros también se les llama "abuelas o abuelos" de los recién nacidos, y a ellas y ellos les corresponde nombrarles "nietos de ombligo".

La pérdida de conocimientos y actitudes tradicionales que constituían parte del proceso de sanación y que auguraban buena vida al recién nacido se van perdiendo por divresas causas, que en palabras de Genaro reflejan su sentir "...antes tenían la costumbre de hacer fiesta, mataban guajolote o un puerco y hacían mole, tamales y le daban a la partera o partero, ora ya ni de comer le dan a uno, ... también sahumaban con copalero de sahumerio, prendían veinticuatro velitas y ahí pasabas al niño, yo todo eso hice para que el niño creciera bonito" (^{Jardines, 2013}. Com. Pers.). A pesar de todo, no existe para ellos desencanto ni frustración, solo les pervive el cariño y respeto de sus "nietos de ombligo".

En el ámbito de la medicina moderna , la praxis conduce al personal médico a lograr un mejor entendimiento de la sofisticación de los sistemas de conocimiento local e incorporarlos a los suyos, como señala el médico "...les digo no dejen de tomar el medicamento y beban té de guaya (Melicoccus bijugatus Jacq.) como agua de tiempo, les gusta porque no es amarga". Da a conocer satisfecho que pacientes heridos se untan la savia del palo colorado (Hamelia patens Jacq.) y la cicatrización se acelera; conoce de otros casos en que ingieren muicle (Justicia spicigera Schltdl) y se les elevan sus índices de hemoglobina...", continua diciendo "existen muchos casos de anemia asociados a la pobreza, se hacen campañas para la detección y no vienen a pesar de que los niños muestran aspecto pálido, raquitismo, desgane y no les va bien en la escuela" (^{Jardines, 2013}. Com. Pers.). Sin embargo, lamenta que el sector educativo presente en la localidad, aún permanece inerme para unirse al diálogo sobre estos saberes, ante todo por la falta de conocimientos y compromiso con la salud comunitaria.

La farmacia viviente establecida en el patio de la UMC de Hueytepeces indicio y acto simbólico de complementariedad y régimen de mutualidad logrados; el médico exhibe complacido una pequeña parcela donde las parteras cultivan algunas plantas que usan en su práctica etnomédica.

Como se puede apreciar, este fenómeno social es complejo, en donde la participación de diferentes actores (familias, autoridades, médicos, curanderos, pacientes) forman un sistema funcional entorno a la atención de la salud y es crucial enterderlo para la implementación efectiva de iniciativas tendientes su fortalecimiento, y como lo menciona (^{Mata, 2002}) no solo en lo productivo, sino que también, lo tecnológico, los servicios, ingresos, en todas las dimensiones tendientes al mejoramiento de la calidad de vida de la población. El riesgo en los procesos de desarrollo, la agresión no se centra únicamente en el medioambiente, si no que se amplía a aspectos culturales y sociales que también tienen una notable incidencia (^{Bes, 1997}).

La Organización de las Naciones Unidas para el Desarrollo Industrial (ONUDI) reportó en 1998 que, sin contar a los usuarios de medicamentos obtenidos a partir de procesos industriales de las plantas medicinales, se ha calculado en 1 500 millones la cantidad de personas que recurren a terapias tradicionales de origen vegetal. Por tanto es urgente conservar los saberes tradicionales e implementar su difusión y preservación con la finalidad de contribuir al bienestar de los sujetos sociales y al cuidado de los recursos naturales.