Introducción

La obesidad, una enfermedad caracterizada por el exceso de grasa corporal, afecta la salud física, psicológica y social de la persona. Este padecimiento es originado en mayor medida por factores como la escasa actividad física, el alto consumo de calorías en la ingesta alimenticia y algunos patrones culturales asociados al nivel socioeconómico; una dificultad presente al momento de abordar el tratamiento para la disminución y el mantenimiento del peso es la falta de adherencia (^{Baile y González, 2011}).

El aumento en la prevalencia de obesidad se complica más por la aparición de 2 problemas para el sistema de salud: el riesgo de padecer comorbilidades y la falta de adherencia al tratamiento para el control de peso. El primero implica que el paciente, además de sufrir obesidad, también puede padecer hipertensión arterial, tener altos los niveles de colesterol, diabetes mellitus tipo 2 y enfermedades cardiovasculares y cerebrales. También se asocia al cáncer de mama, de endometrio y de colon (^{Diario Oficial de la Federación, 2010}). El segundo es la falta de adherencia al tratamiento para el control del peso, pues el paciente puede tomar una actitud pasiva ante su enfermedad.

Para fines del presente estudio, se retoma la definición de adherencia terapéutica propuesta por ^{Martín, Bayarre y Grau (2008)}, quienes la definen como «implicación activa y voluntaria del paciente en un comportamiento relacionado con el cumplimiento del tratamiento, aceptado de mutuo acuerdo con su médico» (p. 4). Dicha definición se retoma porque se considera una actitud más proactiva por parte del enfermo.

El aumento en la falta de adherencia es alarmante, sobre todo para los países en desarrollo, pues las cifras de pacientes con buena adherencia no alcanzan ni el 50% (^{Organización Mundial de la Salud, 2004}). Con respecto a la adherencia al tratamiento en obesidad, 8 de cada 10 pacientes que inician un tratamiento para bajar de peso lo abandonan antes de concluirlo, debido a expectativas irreales, periodos vacacionales, estilos de vida incompatibles con la dieta y estrés; sin embargo, ninguna causa por sí misma se considera determinante al momento de tomar la decisión de abandonar el tratamiento (^{Sámano, 2011}). Los factores que intervienen en la adherencia son el contexto socioeconómico, la complejidad del tratamiento, la participación del paciente, las condiciones de la enfermedad y el tipo de participación de los profesionales de la salud (^{Organización Mundial de la Salud, 2004}).

Se ha explorado la adherencia al tratamiento para la disminución y mantenimiento del peso corporal desde diferentes disciplinas y con distintos métodos de medición; sin embargo, los resultados no han sido concluyentes, como se verá a continuación.

La adherencia al tratamiento nutricional es afectada negativamente por la escasa realización de actividad física y una dieta con alto contenido calórico, variables que se relacionan directamente con el cumplimiento del tratamiento. Asimismo, la pérdida de peso se relaciona con la percepción positiva de adherencia que tiene la persona (^{Torresani, Maffei, Squillace, Belén y Alorda, 2011}) y también por el número de intentos realizados para bajar de peso (^{Sáez, Segarra, Gras, Frias y Climente, 2014}). La disfunción familiar se asocia a la disminución de peso, pues el riesgo de no bajar aumenta 4.03 veces cuando se pertenece a una familia disfuncional (^{Jaramillo-Sánchez, Espinosa-de Santillana y Espíndola-Jaramillo, 2012}). El riesgo de abandono aumenta hasta en un 19% cuando hay una comunicación inadecuada entre el paciente y el personal de salud, en particular con el médico (^{Haskard y Robin, 2009}).

En menor medida han resultado determinantes al momento de iniciar un tratamiento para el control del peso las variables sexo, peso, índice de masa corporal (IMC), perímetro de cintura y relación cintura cadera; sin embargo, estas variables han resultado más altas en personas que se apegan menos al tratamiento (^{Arrebola et al., 2013}; ^{González et al., 2007}).

Para fomentar la adherencia es necesario un cambio en la conducta en el paciente con exceso de peso, y ha sido estudiado por diferentes profesionales de la salud. La psicología aborda el problema desde diferentes enfoques terapéuticos, entre ellos la terapia cognitivo-conductual (una de las más utilizadas), la entrevista motivacional (EM) y, en menor medida, la terapia breve centrada en soluciones (^{Lafuente, 2011}; ^{Rosa y Rausch, 2011}).

La terapia cognitivo-conductual ha tratado el sobrepeso y la obesidad con resultados prometedores, como en la disminución en el IMC y en la forma de alimentación. Sin embargo, los resultados solo se mantienen a corto plazo, por lo que una posible justificación es la presencia de la ambivalencia en relación con la necesidad de cambiar (^{Rosa y Rausch, 2011}). La EM trabaja con la ambivalencia, haciendo de ella un aliado y no un objeto de resistencia (^{Miller y Rollnick, 2012}).

La EM constituye un modelo centrado en el cliente. Aunque tiene un carácter directivo, aumenta la motivación intrínseca para el cambio de conducta por medio de una reflexión empática y autónoma del paciente; asimismo fomenta la autoeficacia. La EM opera bajo 5 principios: expresar empatía, crear una discrepancia, evitar la confrontación, dar un giro a las resistencias y fomentar la autoeficacia. Utiliza estrategias como realizar preguntas abiertas, la escucha reflexiva, las afirmaciones directas, realizar resúmenes y proporcionar frases automotivadoras (^{Miller y Rollnick, 2012}).

Las diferentes revisiones sobre la eficiencia de la EM han demostrado su efectividad en el cambio de conducta en el abuso de drogas, la reducción de conductas de riesgo en el VIH y la adherencia a dieta y ejercicio (^{Bóveda et al., 2013}; ^{Martínez y Gil, 2013}; ^{Rosa y Rausch, 2011}). Las intervenciones cortas han resultado efectivas, pero conforme aumenta el tiempo de atención al paciente, se incrementa el éxito de la terapia (^{Bóveda et al., 2013}; ^{Martínez y Gil, 2013}; ^{Rosa y Rausch, 2011}).

Por su parte, la terapia breve centrada en soluciones-cognitiva y conductual (TBCS-CC) busca que las personas amplíen las excepciones, esto es, los momentos en que el problema no se presenta por hacer algo opuesto, por hacer menos de lo que no funciona o bien por hacer algo totalmente nuevo, apoyándose para esto en intervenciones específicas cognitivo-conductuales de acuerdo al análisis funcional específico de la conducta de los pacientes. Se enfoca en las fortalezas de la persona más que en sus debilidades, y además trabaja con todas las personas involucradas en el problema por medio del paciente (^{Beyebach, 2013}; ^{Crispo, Figueroa y Guelar, 1994}). Retoma técnicas cognitivo-conductuales como el análisis funcional y permite profundizar en el manejo de emociones y creencias (^{Guajardo y Cavazos, 2013}; ^{Reyes, 2008}). Durante la terapia se plantean objetivos específicos que se abordan en un aproximado de 7 a 10 sesiones (^{Nardone y Watzlawick, 1992}). La TBCS ha sido utilizada para reducir diferentes problemas: alcoholismo, toxicomanías, trastornos de la alimentación, obesidad y depresión. Además, se ha trabajado con víctimas y victimarios de violencia familiar (^{Estrada, Beyebach y Herrero de Vega, 2006}).

Las principales estrategias que utiliza la TBCS son: la proyección a futuro (pregunta milagro), el trabajo con excepciones y la pregunta escala de avance. La primera estrategia permite crear una expectativa de solución en el paciente, la segunda hace referencia a las ocasiones en las que no se presenta la conducta problema y la tercera consiste en evaluar el cambio subjetivo de bienestar asignando un número, lo que permite evitar las respuestas dicotómicas; además, permite ampliar y atribuir control (locus de control interno) a las respuestas del cliente de tal manera que se clarifiquen los cambios (^{de Shazer, 2004}).

El objetivo del presente estudio es evaluar los resultados de una intervención para aumentar la adherencia terapéutica en mujeres con sobrepeso y obesidad por medio de la EM y la TBCS-CC.

Método

Resultados

La muestra total estuvo conformada por 16 mujeres, quienes acudían al servicio de nutrición del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, con un rango de edad entre 27 y 55 años y con un grado de obesidad tipo I. El grupo de intervención (n = 10) tuvo una edad promedio de 44 años, las participantes en su mayoría eran casadas (6), tenían de 0 a 4 hijos, la escolaridad mínima era secundaria y la máxima, posgrado; 9 trabajaban (5 como maestras, 3 como secretarias y una como comerciante) y solo una se dedicaba al hogar. El grupo control (n = 6) contó con una edad promedio de 45 años, las participantes eran casadas en su mayoría (5), tenían entre 1 y 6 hijos, todas contaban con licenciatura, 3 de ellas se dedicaban al hogar y 3 trabajaban (2 como secretarias, una como comerciante).

El IMC promedio para el grupo de intervención reportado en la pre-evaluación fue de 33.89, lo que ubica a las participantes en un grado de obesidad I; en el post, el IMC promedio fue muy parecido al anterior: 33.75. El grupo control también se encontraba en obesidad grado I, pues su IMC promedio fue de 33.62 en la pre evaluación; en el post, el IMC promedio fue también muy semejante: 32.97. El grupo de intervención concluyó en su totalidad el tratamiento de nutrición; por su parte, el grupo control no asistió al total de las citas (solamente 2 participantes terminaron dicho tratamiento).

En relación con el MBG, los puntajes del pre y post de ambos grupos se muestran en la tabla 2, en la cual se observa un aumento en el grupo de intervención en la puntuación total y en las subescalas de implicación personal y relación transaccional; por el contrario, el grupo control muestra disminución en el puntaje total del cuestionario y en las subescalas de cumplimiento del tratamiento y relación transaccional.

Los resultados del cuestionario de adherencia a dieta y ejercicio (^{Candelaria y García, 2014}) se muestran en la tabla 3, en la cual se pueden observar cambios positivos en el grupo de intervención, tanto en el puntaje total como de las subescalas de cumplimiento del tratamiento, implicación personal y apoyo social; por otro lado en el grupo control disminuyeron los puntajes en el total del cuestionario y en algunas subescalas. La más afectada fue la de apoyo social.

Respecto al cuestionario OQ para el grupo de intervención, se observaron cambios en la puntuación total del cuestionario y en las subcategorías: comer en exceso, subingesta, antojos, alteración afectiva y aislamiento. Estas subcategorías hacen referencia a la alimentación; a menor puntuación, mayor es la relación con la alimentación saludable. Como se observa en la tabla 4, 3 de las 5 subcategorías en las que se intervino disminuyeron sus puntajes; por otro lado, también hubo cambios en el grupo control, pues se observó una disminución de sus puntajes entre el pre y el post en el total del cuestionario y en las subcategorías de comer en exceso, subingesta, antojos, alteración afectiva y aislamiento.

Además de los análisis anteriores, se aplicó la prueba no paramétrica de rangos Wilcoxon (tabla 5) para identificar las diferencias estadísticamente significativas. Se encontró que el grupo control disminuyó significativamente su adherencia pre-post en el MBG (p = 0.04). No se encontraron diferencias significativas en el puntaje total del cuestionario para medir adherencia a dieta y ejercicio, pero sí en la subescala de relación transaccional (p = 0.02). El grupo de intervención tuvo una tendencia a aumentar la adherencia en los puntajes totales, así como en las subescalas del cuestionario mencionado, pero ninguna alcanzó la significancia estadística. En relación con el OQ, solamente hubo diferencias significativas en la subcategoría de imagen corporal (p = 0.04) para el grupo control.

Finalmente, se calculó el CCO de las participantes de ambos grupos; los resultados muestran que 4 de las 10 pacientes del grupo de intervención mostraron una tendencia a aumentar su adherencia en el MBG, a diferencia del grupo control, en el cual no se encontraron cambios en ninguna participante. Asimismo, en el cuestionario para medir adherencia a dieta y ejercicio se encontraron cambios positivos en 7 de las participantes, de las cuales 5 alcanzaron la significancia; por otro lado, en el grupo control ninguna participante mostró cambios significativos. Las subescalas en las que se encontraron mayores cambios respecto al CCO fueron: cumplimiento del tratamiento, implicación personal y apoyo social. Mostraron menores cambios: relación transaccional y nivel socioeconómico. Finalmente, en el cuestionario OQ hubo cambios significativos en las participantes del grupo de intervención en las subcategorías: comer en exceso en 6 pacientes, subingesta en 5, antojos en 5 y motivación en 4; en el grupo control, 3 mostraron cambios en comer en exceso, 3 en subingesta, 4 en antojos y 2 en motivación.

Discusión

El objetivo del estudio fue evaluar los resultados de una intervención para aumentar la adherencia terapéutica en mujeres con sobrepeso y obesidad por medio de la EM y la TBCS-CC. Los resultados muestran que la adherencia en el grupo de intervención, en términos generales, mostró una tendencia a aumentar, aunque dicho aumento no alcanzó la significancia estadística en todos los instrumentos utilizados. En el grupo control, los puntajes disminuyeron de manera más amplia, lo que podría sugerir que con la intervención la adherencia tiende a aumentar de manera moderada, y sin intervención psicológica la adherencia disminuye.

Los resultados mencionados son muy importantes porque las pacientes se encontraban en un programa gubernamental de nutrición para bajar de peso que, en el centro de salud en que se trabajó, funciona de manera parcial, pues después de prescribir una dieta, solamente monitoreaba su peso. No había seguimiento y ningún otro apoyo. A pesar de todo, cuando a ese programa nutricional operado con tantas limitaciones se agrega una intervención psicológica, como la ofrecida en el presente estudio, aumenta la adherencia al programa nutricional.

Hay estudios que indican que la adherencia al tratamiento de programas nutricionales benefician apenas al 50% de las pacientes (^{Murawski, Milson, Ross, Rickel, DeBraganza, Gibbons, et al., 2009}; ^{Ogden y Sidhu, 2006}). En un estudio realizado por ^{Echenique, Rodríguez, Pizarro, Martín y Atalah (2011)} se ofreció un programa de reducción de peso que incluía consultas y talleres con médicos, nutricionistas, psicólogos y kinesiólogos durante 4 meses. Un 72% completó el tratamiento, y la disminución promedio del peso fue de 3 kg (5% del peso inicial).

En una investigación de ^{Hernández, Canales, Cabrera y Grey (2003)} se ofreció a 19 pacientes un programa nutricional complementado con talleres ofrecidos por un médico, enfermera, nutrióloga y psicóloga durante 3 meses; se consiguió una asistencia del 75% y se logró un aumento significativo en los conocimientos sobre obesidad y alimentación. Los autores concluyen que se necesita más tiempo de consejería.

Entre los aspectos que influyen sobre la adherencia terapéutica identificados en el presente estudio se encuentran los siguientes:

Una dificultad enfrentada en la investigación radica en que el cumplimiento del tratamiento comprende seguir una dieta saludable y realizar actividad física, lo que implica un cambio de hábitos, situación que no puede evaluarse en el corto plazo, sino en un mediano o largo plazo para ver sus efectos (^{Daza, 2002}). Las condiciones institucionales en que se realizó este trabajo no permitieron una evaluación en un plazo más largo.

Entre las variables estudiadas en la presente investigación no se consideró de manera especial al peso de las participantes; la razón es que diversas circunstancias dificultan la interpretación de sus variaciones; por ejemplo, la edad y la ocupación. Otras variables pueden ser: la menopausia y el consumo de anticonceptivos hormonales (que hacen más complicado disminuir el peso) (^{Riobó, Fernández, Kozarcewski y Fernández, 2003}), estar o no sometidas a una dieta «milagrosa» que permite la baja de peso muy rápida con su consecuente recuperación en plazos muy cortos, las posibilidades de preparar alimentos sanos y la información que tienen las pacientes sobre la dieta. Por otro lado, las investigaciones que toman en cuenta el peso como variable producen resultados muy inconsistentes (^{Grajales, 2009}).

Algunas limitaciones del estudio fueron: la falta de idoneidad de los instrumentos, las dificultades para acceder a la muestra, la breve duración del tratamiento y el insuficiente número de sesiones.

Conclusiones

Se puede afirmar que la intervención favoreció el incremento o bien el mantenimiento de la adherencia terapéutica, mientras que la falta de intervención se relaciona con su disminución. Por ello, se recomienda complementar el programa nutricional con el apoyo psicológico y de otros profesionales (por ejemplo, del trabajador social, para promover el apoyo social a las pacientes) a fin de alcanzar mejores resultados.