Introducción

La pandemia por COVID-19 afectó seriamente la sa lud mental de las personas en el mundo (^{Brooks et al., 2020}), específicamente incrementó hasta en un 30% la ansiedad, 25% la depresión y 15% el estado de ánimo en diversos sectores de la población (^{Navarro-Tapia et al., 2021}). Este aumento perjudicó más a las mujeres y a los jóvenes que a los hombres (^{Justo-Alonso et al., 2020}; ^{Porter et al., 2021}). Adicionalmente, se advierte de una compleja transformación de los estilos de vida (^{Giuntella et al., 2021}), concretamente sobre el com portamiento alimentario (^{González-Monroy et al., 2021}). Sabemos que existe una estrecha relación entre la ansiedad, el comportamiento alimentario, apari ción y mantenimiento de Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) (^{Hussenoeder et al., 2021}). Ade más, hemos aprendido que los TCA se presentan con mayor frecuencia en mujeres jóvenes que en hombres (^{Micali et al., 2017}).

Es así que, cuando inició la pandemia por CO VID-19, los casos nuevos de anorexia nerviosa (AN) se dispararon en varios países, así como el registro de síntomas graves en los casos ya documentados. Algunas de las posibles razones por las que se afirma que la AN es “la pandemia colateral del COVID-19” incluyen el cambio en la forma de llevar a cabo las relaciones interpersonales, especialmente con las figuras de cuidado-autoridad; la pérdida de interés por el rendimiento escolar, la incertidumbre sobre el futuro (salud, escuela, trabajo) y las repercusiones de convivir con personas con altos niveles de ansiedad. Al parecer, la angustia ocasionó miedos de toda índole (padecer la enfermedad, miedo perder algún fami liar o ser querido, miedo a perder el trabajo, miedo a perder oportunidades, etc.). Todo ello configura la naturaleza del problema (^{Fernández, 2021}).

Por lo anterior, podemos estar presenciando una escalada de conductas de riesgo, así como de una consolidación de hábitos de salud física y mental que propicien un incremento en la prevalencia de la AN. Este panorama permite plantear desde la academia aproximaciones diversas para anticiparnos a este nuevo desafío.

Uno de los factores que influyen en la fisiopa tología de la ansiedad y los TCA como la AN es la composición de la microbiota intestinal debido a su asociación con la función cerebral (^{Guillot, 2020}). El eje intestino-cerebro se refiere a la interacción bidi reccional entre la microbiota intestinal y el Sistema nervioso central (SNC). Por ejemplo, las bacterias intestinales interactúan con el SNC sintetizando neu rotransmisores como la serotonina, la dopamina, el ácido gamma aminobutírico (GABA), la acetilcolina y el glutamato (^{Sekirov et al., 2010}). Las alteraciones en la dieta pueden generar un desequilibrio en la diver sidad y riqueza microbiana; por ejemplo, disminuir la ingesta de calorías afecta la composición de la micro biota intestinal, afectando la respuesta inmunológica (^{Álvarez-Calatayud et al., 2018}). Este complejo sistema de interacciones puede provocar cambios de compor tamiento. Es así que se propone que el consumo de ciertos alimentos resultaría adecuado para tratar de forma alternativa a pacientes con ansiedad y/o TCA, con la finalidad de desarrollar nuevos enfoques tera péuticos basados en la modulación de su microbioma.

Los alimentos que han sido sometidos a un proceso de fermentación han desarrollado microorganismos saludables para el organismo humano conocidos como probióticos. Técnicamente, el término “pro bióticos” refiere a un preparado que contiene cepas de microorganismos suficientes como para alterar la microflora en algún compartimento del huésped. La definición incluye productos que contienen mi croorganismos, por ejemplo, leches fermentadas o comprimidos (^{Olveira & González-Molero, 2007}). Una vez que los ingerimos, permanecen activos en el intestino a tal grado de alterar nuestra microbiota, mejorar la digestión y la biodisponibilidad de nu trientes para su mejor absorción, e incluso, potenciar la salud inmunológica (^{Maldonado et al., 2019}). Sus efectos benéficos son varios; estudios afirman que pueden contribuir a reducir los niveles de coleste rol (^{Sivamaruthi et al., 2019}), reducir la severidad de síntomas de alergias (^{Lopez-Santamarina et al., 2021}), aumentar la salud respiratoria (^{Mortaz et al., 2013}) y mejorar síntomas de ansiedad y depresión (^{Liu et al., 2019}).

Por otro lado, la AN es una enfermedad mental gra ve caracterizada por la restricción de ingesta dietética (típicamente conduce a un bajo peso corporal) y una percepción distorsionada del cuerpo (^{Bermúdez et al., 2021}). Se afirma que hay diferencias significativas al comparar la composición de la microbiota intestinal entre personas sin TCA con personas con AN (Na varro-Tapia et al., 2021). La mayoría de las especies bacterianas comensales en la microbiota intestinal son miembros de Bacteroidetes y filos Firmicutes. La relación Firmicutes/Bacteroidetes es alta en las perso nas obesas en comparación con las personas delgadas, y tiende a reducirse con la pérdida de peso; por lo tan to, la relación Firmicutes/Bacteroidetes podría verse afectada por la presencia de síntomas de AN (^{Liu et al., 2019}). Se ha observado que las personas con AN tienen niveles reducidos de Roseburia y menor abun dancia de Lactobacillus en comparación con personas sanas (^{Armougom et al., 2009}; ^{Borgo et al., 2017}).

Estos hallazgos se resumen de esta forma, un des equilibrio bacteriano intestinal puede ser la causa de los síntomas de la AN, incluyendo síntomas asocia dos, tales como la ansiedad y la depresión. Entonces, buscar la forma de que la microbiota intestinal de una persona con AN se parezca más a la de una persona sana, podría resultar alentador. Una forma sencilla es a través del consumo de probióticos. Actualmente, hay pocos estudios que han probado esta hipótesis a través de metodologías rigurosas, de igual forma, el tratamiento habitual para la AN no incluye mar cadores biológicos predictivos de su evolución. Por ello, saber más acerca del efecto de los probióticos en el tratamiento psiconutricional, que incorpore usar la microbiota para el diagnóstico y tratamiento podría ser de gran utilidad en el corto plazo. Además, es importante mencionar que éste es un tema nove doso, pues no hay datos disponibles al respecto. Es así, que se propuso realizar una revisión sistemática con el objetivo de analizar los estudios de interven ción que utilizaron probióticos en el tratamiento de personas con AN, a través de la siguiente pregun ta ¿Son útiles los probióticos para tratar síntomas asociados a la AN?

Método

Resultados

Se identificaron siete artículos a partir de los criterios de la pregunta PICO (véase Figura 1). Se analizó la información a partir de tres categorías: 1) población, 2) tipo de probiótico administrado y 3) variables con sideradas. El análisis de los artículos seleccionados se muestra en la Tabla 2.

Figura 1 Diagrama de flujo de estudios incluidos y excluidos en la revisión sistemática 

Cuatro artículos fueron realizados en seres hu manos y tres en modelos animales. Los estudios realizados en seres humanos incluyeron población infantil y adolescente, en el caso de los modelos ani males se llevaron a cabo en la cepa Wistar, Long-Evans y Sprague-Dawley, respectivamente.

Los probióticos utilizados incluyeron: 1) productos que contienen microorganismos (leches fermentadas y yogur), o 2) un preparado de microorganismos o una mezcla de varios, como Lactobacillus reuteri DSM 17938, E. coli K12, mezcla de probióticos (Bifidobacte rium brevis, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus casei y Streptococcus thermophilus / Lactobacillus helveticus R0052 y Bifidobacterium longum R0175) y probióticos multicepa (Lactobacillus casei W56, Lactobacillus acidophilus W22, Lactobacillus paraca sei W20, Bifido-bacterium lactis W51, Lactobacillus salivarius W24, Lactococcus lactis W19, Bifidobac terium lactis W52, Lactobacillus plantarum W62 y Bifidobacterium bifidum W23). Todos los estudios reportaron la administración diaria del probiótico. La duración de la administración va desde seis días (en el caso del modelo animal) hasta seis meses (en seres humanos).

Respecto al efecto de los probióticos sobre las va riables medidas, se dividen en dos grandes áreas: 1) respuestas psiconutricionales y 2) respuestas antii flamatorias e inmunológicas a la intervención. Los siete estudios analizados muestran efectos benéficos en estas dos áreas y ninguno de ellos señala efectos adversos al tratamiento.

Sobre las respuestas psiconutricionales, el estudio de ^{Solis et al. (2002)} advierte su eficacia en la regu lación de la absorción de nutrientes, lo que tuvo un efecto directo en la recuperación del estado nutricio nal de los participantes. En el caso del estudio de ^{Nova et al. (2006)} , se encontró una mejora en la ganancia de peso en pacientes con AN, pero sin alcanzar el peso de los controles sanos. Afirman que hay efectos benéficos en el estado nutricio de los pacientes con AN, pero no se advierte cuantitativamente en el IMC. El ensayo controlado de ^{Žaja, et al. (2021)} muestra resultados alentadores sobre el efecto de los probió ticos, al incluir variables que se asocian con la salud intestinal de forma inmediata, lo que conduce a una mejora en el estado de ánimo de los pacientes. Con sus resultados, demuestran incremento en la frecuen cia y consistencia de las heces, alivio de la dispepsia y normalización del peso corporal, así como recupe ración de la desnutrición en cuanto a densidad ósea y niveles de vitamina D3. En conjunto, mejorando el estado nutricional de los participantes en seis meses de tratamiento. Si bien, se reportan cambios en estos efectos a un plazo más corto (tres meses) en el caso del alivio a los síntomas del estreñimiento, se señala una recuperación nutricional rápida y eficaz con este tratamiento.

En los estudios con animales, se reporta aumento en la ganancia de peso corporal en hembras, pero no en machos, acompañada de un decremento en la ingesta de alimento, explicado por la falta de identificación del probiótico en las heces de los machos (^{Tennoune et al., 2015}). En el estudio de ^{Myles et al. (2020)} , se observa un aumento en la ingesta calórica sin efectos en el peso corporal y aumento en niveles de leptina en hembras, mientras que, el tratamiento con probióticos controló el peso corporal de los machos a pesar de estar alimen tados con una dieta occidental. Respecto al análisis de comportamiento ansioso medido a través de la prueba de campo abierto, las hembras presentaron menor ansiedad que machos. Por su parte, ^{Wu et al. (2021)} no incluyó mediciones antropométricas y nutricionales, aunque reportan una mejora de la regulación intesti nal de sus sujetos experimentales

Sobre la respuesta antiinflamatoria, se encuentran varios resultados positivos. Uno de ellos es el aumento en la producción de IFN-gamma en pacientes con AN que consumían yogur (^{Nova et al., 2006}). En cuanto a los modelos animales, una mezcla de probióticos administrados restablecieron la microbiota intestinal en machos con efectos directos positivos en el estrés oxidativo e inflamación (^{Žaja, et al., 2021}), así como en machos expuestos a la dieta occidental y tratadas con probióticos, lo que parece estar relacionado con los niveles de esteroides (^{Myles et al., 2020}). En el estudio de ^{Žaja et al. (2021)} el E. coli k12 tuvo efec tos diferenciales por sexo, los niveles plasmáticos de inmunoglobulina (Ig) G anti-α-MSH y ACTH fueron más altos en hembras que en machos. Las hembras respondieron a E. coli aumentando los niveles y la afi nidad de α-MSH IgG, pero los machos aumentaron los niveles de α-MSH IgM. La IgG de las hembras estimu ló más eficientemente la producción de monofosfato de adenosina cíclico inducida por α-MSH por parte de las células que expresan el receptor de melanocortina 4 en comparación con la IgG de los machos. Estos re sultados indican que la presencia de ciertas bacterias en el microbioma afecta de forma diferencial a hem bras y machos, lo que podría representar un factor de riesgo para padecer un TCA.

Finalmente, el ensayo aleatorizado longitudinal, doble ciego, controlado con placebo de ^{Gröbner et al. (2022)} hipotetiza mejora en la ganancia de peso, problemas gastrointestinales y psicopatología (sin tomatología ansiosa y depresiva), así como una reducción de procesos inflamatorios de pacientes con AN en comparación con el placebo.

Discusión

La evidencia demuestra que las personas que pade cen un TCA, específicamente AN y altos niveles de ansiedad y/o depresión, tienen un desequilibrio en la microbiota intestinal (^{Foster & McVey Neufeld, 2013}). Por el contrario, las personas sanas, mantienen una composición de su microbiota intestinal suma mente diversa, con cepas bacterianas protectoras que superan en número a las cepas potencialmente perjudiciales (^{Mörkl et al., 2017}). En el caso de las per sonas que padecen una pérdida de dicha diversidad, junto a un desequilibrio en las proporciones de cepas bacterianas, tienen graves consecuencias para la sa lud (^{Seitz et al., 2019}). A esta pérdida del equilibrio se le conoce como disbiosis y se manifiesta a través de trastornos tan simples como la diarrea, o sumamen te complejos como ciertas enfermedades hepáticas y alergias, cáncer, afecciones relacionadas con la nutri ción y al SNC, como lo son los TCA (^{Morita et al., 2015}).

¿Cómo superar la disbiosis? Se proponen dos estrategias. La primera consiste en el trasplante de microbiota fecal (^{Prochazkova et al., 2019}) y la segun da basada en la dieta (^{Baxter et al., 2019}). Esta última resulta más práctica, segura y puede aplicarse rápida y fácilmente.

Los alimentos destinados a incrementar la canti dad de especies bacterianas pueden evitar o aliviar las enfermedades relacionadas con la disbiosis. Las bacterias en forma de probióticos inducen mecanis mos antiinflamatorios y fortalecen la barrera mucosa (^{Fetissov, 2017}). El potencial para preservar la salud de los probióticos, sin embargo, está lejos de haber sido plenamente aprovechado, tal y como lo hemos probado a través de esta revisión sistemática. Son escasos los estudios controlados que se han animado a intervenir personas con AN a través de probióticos. Las aportaciones de los estudios analizados en esta re visión, incluyen en la parte empírica, la mejoría en la ganancia de peso corporal y estado nutricio de forma segura y práctica para la condición del paciente, así como de sus respuestas psiconutricionales, mejora en los síntomas intestinales de la enfermedad y acti vación de la respuesta antiinflamatoria. En cuanto al aspecto metodológico, nos señalan el tipo, duración y forma de la administración del probiótico utilizado.

Sin embargo, los resultados aquí mostrados, permiten atreverse a considerar directrices para incrementar las aportaciones en este campo de co nocimiento. La primera que se propone es el tipo de probiótico a utilizar. Realmente se han probado pocas opciones, ya sea en individual o una combinación, a través de alimentos fermentados o de comprimidos. Por otro lado, ciertos miembros de la microbiota humana pueden constituir nuevos candidatos para probar nuevos probióticos (Akkermansia mucini phila y Faecalibacterium prausnitzii junto con otras bacterias tales como las especies de Roseburia y Eu bacteriumhallii) debido a su potencial en el control de las respuestas metabólicas y sus efectos en las patolo gías alimentarias (^{Castañeda, 2021}). La posibilidad de que estos microbios puedan utilizarse en alimentos, suplementos dietéticos o nutracéuticos no puede ser desacertada si se empiezan a probar en modelos ani males, sería conveniente proceder sobre la base de un criterio de cepa-por-cepa hasta reunir información suficiente para comprender sus mecanismos y extra polarlos a seres humanos.

Ahora bien, es de suma importancia estable cer la base de las variables a cuantificar a través de la intervención. Al menos, puede observarse que hay dos grandes áreas en las que se agruparon las variables medidas en los estudios identificado a través de la presente revisión; las relacionadas al estado psiconutricional y las relacionadas a la res puesta antiinflamatoria. No obstante, en lo referente a los TCA, deberán especificarse las variables psico nutricionales, es decir, las que conforman la salud física-intestinal y la salud mental. En la primera se incluirían variables antropométricas (peso corporal, ganancia de peso corporal, IMC, etc.), nutricionales (consumo de alimentos, ingesta calórica), de salud intestinal (frecuencia y consistencia de heces fecales, estreñimiento); en la segunda se incluiría lo referente a la sintomatología relacionada al estrés, ansiedad, depresión y aquellas neuropsicológicas que se con sideren necesarias; así como también, lo referente a la medición de conductas purgativas (atracones, fre cuencia de vómito, laxantes, diuréticos, anorexígenos y ejercicio), conductas impulsivas (cleptomanía, tri cotiolmania, ludopatía, promiscuidad y agresividad) y consumo de tóxicos (alcohol, cocaína, tabaco, he roína, anfetaminas, etc.). Aunque difícilmente puede medirse todo, es deseable que se integren variables de estas dos grandes áreas. También, es importante aclarar que este modelo de medición deberá actua lizarse constantemente, es esperable que algunas variables cambien por otras, se eliminen o se adhie ran nuevas mediciones. Todo ello con la finalidad de aproximarnos a un tratamiento psiconutricional más sencillo y seguro.

Finalmente, otro elemento que no se ha considera do lo suficiente es la digestibilidad de los alimentos. Se advierte que esta función se incrementa cuando las dietas se suplementan con probióticos (^{Jowik et al., 2021}). Entonces, la evaluación de la dieta en perso nas con AN y su relación con la digestibilidad también puede resultar clave para una recuperación eficaz, ya que, a mayor disponibilidad de nutrientes, mucho mejor será la recuperación, no solamente reflejada en la ganancia de peso, sino en cómo se lleva a cabo esta ganancia de peso.

La meta en el tratamiento de la AN es la recupe ración del estado psiconutricional. Estamos lejos de encontrar un solo tratamiento adecuado; como se han descrito en los resultados de la revisión realizada, existe evidencia limitada del efecto de los probióticos en la terapia psiconutricional de pacientes con AN. No obstante, las evidencias recientes prometen resul tados alentadores para futuras investigaciones que tengan como prioridad la investigación de los trastor nos alimentarios, la AN y su estado psiconutricional.

Conclusiones