Introducción

En general, las pacientes con bulimia nerviosa (BN), al igual que aquéllas con anorexia nerviosa (AN), presentan dificultades neuropsicológicas; principalmente en el proceso visoconstructivo, el funcionamiento ejecutivo y la coherencia central (^{Alvarado & Silva, 2017}; ^{Solano-Pinto, De-la-Peña, Solbes-Canales y Bernabéu-Brotóns, 2018}; ^{Matallana et al., 2018}; ^{Tapajóz et al., 2016}; ^{Tchanturia et al., 2011}; ^{Weider, Indredavik, Lydersen y Hestad, 2015}). Dificultades neuropsicológicas que limitan la toma de decisiones, la generación de recursos y el avance en las terapias convencionales (^{Alvarado & Silva, 2014}; ^{Matallana et al., 2018}; ^{Tchanturia et al., 2012}; ^{Tchanturia, Giombini, Leppanen & Kinnair, 2017}; ^{Tchanturia, Lounes & Holttum, 2014}).

Frente a las dificultades neuropsicológicas de pacientes con AN, actualmente la terapia de remediación cognitiva (TRC) cuenta con sólidas evidencias de sus efectos favorables sobre las habilidades de pensamiento y el procesamiento de información de este tipo de pacientes. Es importante mencionar que en pacientes con AN se ha encontrado que la mejora en las estrategias neuropsicológicas promueve un mejor análisis del contenido de las diferentes terapias psicológicas, favoreciendo la disminución de recaídas (^{Alvarado-Sánchez, Alvarez-Rayón & Mancilla-Díaz, 2019}; ^{Kucharska, Kulakowska, Starzomska, Rybakowski & Biernacka, 2019}; ^{Leppanen, Adamson & Tchanturia, 2018}; ^{Tchanturia, Lloyd & Kang, 2013}).

La CRT puede utilizarse tanto en pacientes bajo internamiento como ambulatorios, ya sea como una primera etapa del tratamiento o en paralelo con las intervenciones en curso (^{Dahlgren & Rø, 2014}; ^{Tchanturia et al., 2010}).

Por tanto, considerando los resultados favorables de la CRT sobre la flexibilidad del pensamiento, la planificación de habilidades para lograr un objetivo y el pensamiento holístico (fundamentados en pacientes con AN), el propósito de este trabajo fue realizar una evaluación preliminar de la CRT como parte del tratamiento de una paciente con BN.

Método

Instrumentos

La valoración neuropsicológica incluyó cuatro medidas:

La valoración psicopatológica incluyó cinco medidas:

Procedimiento

Evaluación. Previa explicación del objetivo, los beneficios y los riesgos de la investigación, la participante firmó el formato de consentimiento informado, acorde a las características recomendadas por la Comisión Nacional de Bioética de la Secretaría de Salud en México. En la evaluación pre-tratamiento, a la paciente le fueron aplicadas cinco pruebas psicológicas (EAT-26, BSQ, BULIT, BAI y BDI) y cuatro neuropsicológicas (WAIS-III, WCST, FCR y TOL^DX). La evaluación post-tratamiento se llevó a cabo inmediatamente después de finalizada la CRT. El número de sesiones destinadas a realizar cada evaluación (pretest y postest) fue de cuatro, cada una con duración aproximada de una hora.

Intervención. La CRT se condujo en total apego a la versión al español del manual que reproduce el protocolo original propuesto por ^{Tchanturia, Davies, Reeder y Wykes (2012)}. La intervención constó de 10 sesiones de trabajo y una de retroalimentación final, las cuales, eran una por semana, con una duración de 45 min cada una, e implementadas por una psicóloga especializada en evaluación neuropsicológica y con experiencia en rehabilitación cognitiva. Los ejercicios realizados con la paciente fueron los siguientes: dos sesiones de figuras complejas, una de atención alternante, una de idea principal, una de estimación visual, una de ejercicio de priorización, dos de ilusiones, una con la actividad de pila de cartas y una de visión global. En la sexta sesión se le indicó que intentara cambiar algunas de sus rutinas diarias (e.g., utilizar ropa de otros colores y diseños, utilizar otro brillo de labios, recogerse el cabello) para que generalizara y aplicara las estrategias aprendidas. Al concluir la intervención se intercambiaron cartas de despedida entre la terapeuta y la paciente, con el objetivo de que ésta resumiera y reflexionara acerca de lo aprendido.

Análisis de datos

Con la finalidad de evaluar las diferencias pre-post tratamiento fue calculado el cambio clínico objetivo (CCO), el cual se considera clínicamente significativo cuando la diferencia entre el puntaje final y el inicial, dividida entre este último, arroja un valor que es ≥ 0.20 o ≤ -0.20 (^{Cardiel, 1994}). Éste, multiplicándolo por 100, puede expresarse en porcentaje.

Resultados

En general, los resultados relativos a las pruebas neuropsicológicas mostraron un cambio favorable. Con respecto a la FCR, pre-CRT la paciente mostró dificultades en la coherencia central, al fragmentar diversos elementos, incluyendo tres de los seis globales; mientras que en el proceso visoconstructivo mostró dificultades para reconocer y organizar las unidades. No obstante, post-CRT la paciente logró identificar cinco de los elementos globales y su puntaje mejoró en 40%, situándose en el promedio esperado para su edad (Tabla 1). En la modalidad copia, el número de colores disminuyó 30%, la puntuación total aumentó 27%, manteniéndose dentro del valor normativo, y el tiempo de ejecución incrementó 59%. En la modalidad memoria, la puntuación mejoró en 85%, alcanzando 1 DE por encima del valor normativo, en tanto que el tiempo de ejecución aumentó 52%. Por tanto, en FCR el CCO promedio fue del 65%.

Los resultados del WAIS-III mostraron la misma tendencia. Post-CRT se identificaron cambios favorables en la totalidad de subescalas (Tabla 2), así como en el índice Memoria de trabajo, el cual pasó de 38 a 53 puntos (CCO = 0.39), de modo que la paciente incrementó su capacidad para trabajar simultáneamente en varias tareas cognitivas. Incluso, en las subescalas Retención de dígitos y Sucesión de letras y números alcanzó a ubicarse 2 y 3 DE, respectivamente, por encima del valor normativo. Mientras que en Diseño con cubos y Ordenamiento de dibujos alcanzó el puntaje esperado para su edad y nivel educativo. Así, el CCO osciló entre 0.33 (Aritmética) y 0.47 (Retención de dígitos), con un promedio de cambio del 38%.

En la prueba TOL^DX el número de movimientos utilizados por la paciente fue 45% menor en la medición post-CRT que previo al tratamiento; por tanto, de ubicarse 2 DE por debajo de la media esperada para su edad, alcanzó el valor normativo (Tabla 3). Post CRT el tiempo de inicio fue mayor, y aunque el tiempo destinado a resolver la tarea y el total disminuyeron, dichos cambios no fueron clínicamente significativos (CCO < -0.20). Estos resultados indican que, si bien la velocidad de ejecución fue similar entre pre-test y post-test, aumentó la precisión de la paciente. En esta prueba el CCO osciló desde -0.08 (tiempo total) hasta -0.45 (número de movimientos), con un promedio de cambio del 23%.

Tras la intervención la paciente logró completar las seis categorías de la WCST, disminuyendo en 42% los intentos aplicados, en 76% las respuestas perseverativas y en 91% el total de errores. Cabe destacar que, en este último indicador, la puntuación pre-CRT ubicaba a la paciente 2 DE por debajo de la media esperada para su edad, pero post-CRT logró ubicarse en el rango normativo. Además, tras la intervención, las respuestas conceptuales de la paciente casi se duplicaron (CCO = 1.87), reflejando la comprensión de los principios de clasificación (Tabla 4). En general, estos resultados indican que la flexibilidad de pensamiento prácticamente se duplicó (CCO promedio = 0.99).

En la exploración psicopatológica pre-CRT la paciente reportó importantes síntomas de ansiedad y de depresión (Tabla 5). No obstante, post-CRT su puntuación en el BDI disminuyó en 88%, ubicándose en el rango de depresión mínima; mientras que la del BAI fue 70% menor, situándose en ansiedad baja. Tendencia que se hizo extensiva a la sintomatología asociada a trastorno alimentario, ya que post-CRT también disminuyó (53-66%), de modo que las puntuaciones en los tres instrumentos se ubicaron por debajo de sus respectivos puntos de corte. Finalmente, cabe mencionar que el IMC de la paciente se mantuvo sin cambio (22.41).

Discusión

Este estudio proporciona una evaluación preliminar de las contribuciones potenciales de la CRT en el tratamiento de una paciente con BN. En general, se encontró que tras la intervención mejoró su ejecución en las pruebas neuropsicológicas y disminuyó la sintomatología psicopatológica, mientras que el índice de masa corporal se mantuvo estable. Resultados similares a los documentados en pacientes con AN (^{Alvarado et al., 2019}; ^{Dahlgren, Lask, Landrø & Rø, 2013}; ^{Dahlgren & Rø, 2014}; ^{Tchanturia et al., 2010}; ^{Tchanturia et al., 2017}).

Entre los cambios más relevantes identificados en el presente estudio se encuentran los relativos a la coherencia central y al proceso visoconstructivo. De esta forma, post-CRT la paciente logró copiar la FCR con mayor exactitud, visualizando el estímulo de manera global e integrando las partes significativas. En cuanto a la memoria, se evidenció clara de mejora en el rendimiento post-CRT, porque en ausencia de fragmentación, la recuperación del estímulo fue más sencilla. Estos resultados son similares a los documentados por ^{Alvarado et al. (2019)} en una paciente con AN, cuyo CCO promedio en la FCR fue del 45%, mientras que en este estudio fue del 65%. Por el contrario, si bien se ha encontrado que el tiempo que las pacientes con AN destinan a la realización de la tarea disminuye tras la intervención (^{Tchanturia et al., 2010}), en la paciente con BN aquí examinada incrementó, cual reflejo de que post-CRT fue capaz de realizar un análisis más pausado y adecuado de la situación.

En cuanto a la subescala Diseño con cubos, correspondiente al WAIS-III, aunque se identificó un cambio favorable en la organización perceptual de la paciente, que se reflejó en mayor capacidad para analizar la globalidad de los estímulos, el CCO registrado (35%) fue menor al 45% reportado −utilizando también el WAIS-III− en una paciente con AN (^{Alvarado et al., 2019}) o al 52% de otros estudios que emplearon la Haptic Illusion Task (^{Tchanturia et al., 2010}; ^{Tchanturia et al., 2014}). En la subescala Ordenamiento de dibujos, se encontró que la CRT favoreció la capacidad de la paciente para reorganizar las tarjetas y reestructurar el contenido de manera holística, mejorando su pensamiento secuencial y su habilidad para identificar relaciones entre los eventos. Habilidades que son básicas para elaborar juicios de “sentido común” y, sobre todo, para comprender algunos conceptos y prácticas sociales (^{Lezak, Howieson, Bigler & Tranel, 2012}). Aunque el CCO registrado en este estudio (38%) es considerablemente menor al 83% reportado por ^{Alvarado et al. (2019)}, cabe mencionar que la paciente con AN examinada por dichos autores presentó mayor dificultades pre-CRT y, tras la intervención, las puntuaciones de ambas pacientes se homologaron.

Respecto a la TOL^DX, tras la intervención la paciente disminuyó drásticamente el número de movimientos requeridos, mostrando incremento en su capacidad para secuenciarlos de una manera más flexible, conforme a un plan de acción. La mejora en las habilidades para planificar las estrategias dirigidas a la solución de problemas tiene como componente crucial el buen funcionamiento de la memoria de trabajo, sobre la que se apuntala el funcionamiento ejecutivo (^{Kenneth, Heilman & Valenstein, 201}; ^{Kolb & Whishaw, 2006}; ^{Lezak et al., 2012}), y esto coincide con que la paciente también mejoró su memoria de trabajo. Si bien no hay estudios previos de habla inglesa con los que se puedan contrastar estos resultados, dado que no han incluido una medida específica de planificación pre-post CRT, los CCO aquí obtenidos (45% y 39%, respectivamente) son sustancialmente mayores a los reportados por ^{Alvarado et al. (2019)} en una paciente con AN (23% y 22%, respectivamente).

Los datos obtenidos con la WCST mostraron que la intervención favoreció ampliamente la flexibilidad en los patrones de respuesta de la paciente, así como el desarrollo y mantenimiento de estrategias para alcanzar un objetivo, con un porcentaje promedio de cambio (99%) que duplicó el reportado en pacientes con AN (^{Alvarado, et al., 2019}; ^{Tchanturia et al., 2010}), ya sea con la misma prueba (48.6%), o con el Brixton Test o la Cat-Bat Task (25% y 40%, respectivamente). Resultados particularmente relevantes, ya que la rigidez de pensamiento en pacientes con BN ha sido escasamente estudiada, a pesar de considerársele un factor de mantenimiento de este trastorno (^{Alvarado & Silva, 2017}).

En general, de acuerdo con los resultados obtenidos, la paciente restructuró su forma de solucionar problemas, analizando las diferentes opciones, pero sin centrarse en los pequeños detalles; a la vez, tras la CRT mostró mayor flexibilidad en su pensamiento, al identificar alternativas y modificar sus patrones de respuesta.

En estudios previos se ha argumentado que las habilidades adquiridas a través de la CRT pueden explicar la mejora en la sintomatología psicopatológica de las pacientes con AN, ya que los efectos de esta intervención promueven cambios en otras áreas clínicas (^{Alvarado et al., 2019}; ^{Dahlgren & Rø, 2014}; ^{Tchanturia et al., 2010}). Los resultados de la paciente con BN aquí examinada no fueron diferentes, registrándose una considerable disminución tanto de la sintomatología ansiosa como de la depresiva; y recordemos que, aunque al inicio de intervención la paciente estaba tomando clonazepam y fluoxetina, en el corto plazo esta medicación fue suspendida.

Específicamente, en cuanto a la sintomatología asociada la BN, las puntuaciones de las tres medidas utilizadas también disminuyeron tras la CRT, lo que se tradujo en menor intensidad de la insatisfacción corporal y de los síntomas alimentarios, una vez que las puntuaciones de la paciente se ubicaron por debajo de los respectivos puntos de corte de los instrumentos. Datos que, en combinación con los demás resultados obtenidos, permite prever un mejor pronóstico para la recuperación de la paciente.

No obstante, la principal limitación de este trabajo es la inherente a un estudio de caso, que es la imposibilidad de generalizar los resultados obtenidos, aunada al haber acotado la evaluación a solo dos medidas (pre-post). Por tanto, futuras investigaciones deberán replicar la evaluación de la CRT bajo el formato de un ensayo clínico, que suponga no solo conformar un grupo experimental, sino además incluir al menos un grupo control y una evaluación de seguimiento, para conocer el alcance de los beneficios obtenidos.

En conclusión, este estudio evidencia que la CRT constituye un componente adicional importante del tratamiento multidisciplinario de las pacientes con BN, al promover cambios favorables tanto en las habilidades neuropsicológicas, como en la sintomatología asociada. Sin embargo, la principal aportación del presente estudio radica en las evidencias existentes acerca de la utilidad de la CRT en el tratamiento multidisciplinario de los trastornos alimentarios.