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ANTECEDENTES
El carcinoma de células escamosas del escroto es una neoplasia poco frecuente (sólo se han reportado casos aislados).1-3 En Estados Unidos se ha reportado una incidencia de 10 casos al año,4 cuya tasa aumentó de 0.49 a 0.95 en 100,000 habitantes de 1973 a 2002.5
La variante de células escamosas es la más común dentro de las neoplasias del escroto.5 La supervivencia estimada después de la cirugía es de 115 meses (límites de 97-133). Este tumor es mucho más sombrío-agresivo comparado con otras estirpes.6,7
Su origen se asocia con diversas teorías, pero una de las más importantes es la labor de los deshollinadores (limpiadores de chimeneas) descrita por Percivall Pott en 1775. También se ha relacionado con irritación crónica, ya sea por el uso de orinales de plástico,8 mostaza de nitrógeno tópica,9 incluso alquitrán de hulla.10 Esta neoplasia se considera un indicador centinela de salud, debido a su asociación con mala higiene.11
Suele afectar a pacientes alrededor de la séptima década de edad, provoca síntomas inespecíficos y genera una lesión evidente en la región escrotal. El 18% de los pacientes con neoplasias de origen escrotal desarrollan uno o más tumores después de establecer el diagnóstico, ya sea pulmonar, cutáneo y un segundo escrotal, entre los más comunes.5
Presentamos el caso de un paciente “fogonero y mecánico” a quien se diagnóstico con carcinoma de células escamosas del escroto.
CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 83 años de edad, con antecedente ocupacional de fogonero y mecánico, con exposición crónica al humo de leña y químicos como: arsénico, ácido clorhídrico, ácido sulfúrico, solventes, fertilizantes y pesticidas. Ingresó al servicio de Urología del Centro Médico Nacional La Raza para protocolo de estudio, quien refirió una úlcera sangrante en el hemiescroto izquierdo de 12 meses de evolución, previamente tratado con antibióticos, sin reacción satisfactoria.
A la exploración física se identificó una lesión superficial de 3 x 2 cm, ovoide, de bordes irregulares, ulcerada, con escaso sangrado, localizada en la parte inferior del hemiescroto izquierdo; no se palparon ganglios linfáticos (Figura 1).
La tomografía computada descartó datos de metástasis pulmonares, óseas o hepáticas. Tampoco evidenció enfermedad ganglionar locorregional ni a distancia.
La estadificación se realizó según los criterios de Lowe para carcinoma de escroto (Cuadro 1) y TNM de carcinoma de células escamosas (Cuadro 2): enfermedad confinada al escroto, ideal para exéresis completa.
Cuadro 1 Clasificación de Lowe para carcinoma de células escamosas del escroto
| A1 | Enfermedad confinada al escroto. |
| A2 | Enfermedad localmente avanzada, que afecta estructuras adyacentes (pene, perineo, testículo y hueso pélvico), por continuidad, sin evidente metástasis. |
| B | Metástasis de ganglios linfáticos superficiales resecables. |
| C | Metástasis de ganglios linfáticos pélvicos u otras metástasis irresecables. |
| D | Metástasis fuera de los ganglios linfáticos regionales. |
Cuadro 2 Clasificación TNM para estadificación de carcinoma de células escamosas
| Etapa | Tumor primario | Ganglios linfáticos regionales | Metástasis a distancia |
|---|---|---|---|
| 0 | Tis: in situ | N 0 = ganglios ausentes | M 0 |
| 1 | T1: tumor ≤2 cm | N 0 | M 0 |
| 2 | T2: tumor >2 pero <5 cm | N 0 | M 0 |
| T3 = tumor >5 cm | N 0 | M 0 | |
| 3 | T4: invasión de las estructuras dérmicas más profundas Cualquier T | N 0 | M 0 |
| N 1: ganglios linfáticos regionals coexistentes | M 0 | ||
| 4 | Cualquier T | Cualquier T | M 1: metástasis a distancia |
Se decidió programar para exéresis de la lesión versus hemiescrotectomía, con probable orquiectomía izquierda. La cirugía se efectuó en mayo de 2016, con disección de la lesión en su totalidad, mediante una incisión en el huso de bordes amplios de aproximadamente 2 cm (Figura 2).
En la exploración del testículo ipsilateral no se observaron datos macroscópicos de extensióntumoral, por lo que se realizó el cierre primario de la herida (Figura 3).
La pieza quirúrgica se envió al servicio de Patología, que reportó los siguientes hallazgos:
Macroscópicos: espécimen en forma de huso, de 6.5 x 4.0 x 2.0 cm, con lesión hiperqueratósica de 2.7 x 2.0 cm, blanquecina, de aspecto empedrado, con infiltración a la dermis, sin llegar al tejido adiposo.
Microscópicos: neoplasia compuesta por células epiteliales escamosas malignas, que surgen de la epidermis e infiltran la dermis en forma de nidos, con queratinización individual y formación de perlas de queratina, citoplasma abundante eosinofílico y núcleos con atipia severa, relacionado con carcinoma escamoso invasor, bordes quirúrgicos libres de lesión, permeación a vasos sanguíneos venosos y linfáticos ausente (Figura 4).
El paciente tuvo evolución posquirúrgica adecuada; se descartó el tratamiento coadyuvante y hasta el momento permanece en vigilancia.
DISCUSIÓN
El carcinoma de células escamosas del escroto es una neoplasia poco frecuente. Veerhoeven y su grupo describen una incidencia de 1.5 en 1,000,000 sujetos en países occidentales.5
En México no existen casos reportados de esta neoplasia.
El carcinoma de escroto tiene diferentes variantes histológicas, entre las más comunes se encuentran: carcinoma de células escamosas (32%), enfermedad extramamaria de Paget (21%), carcinoma de células basales (18%) y sarcoma (18%).12
El carcinoma de células escamosas del escroto se caracteriza por manifestaciones clínicas inespecíficas y su asociación ocupacional. La lesión se denominó “cáncer de Pott” o “cáncer de los deshollinadores” por la referencia histórica antes comentada; sin embargo, también afecta a los trabajadores del asfalto o mecánicos industriales.13 El paciente de este estudio trabaja como fogonero, mecánico y permanece expuesto a múltiples químicos. De igual manera, el carcinoma de células escamosas del escroto se ha relacionado con procesos dermatológicos como: vitíligo,14 gangrena de Fournier previa,15 condilomas16 y, excepcionalmente, leishmaniasis, escabiasis, etc.17
El tratamiento de elección consiste en cirugía, con escisión completa, amplia y temprana del tumor. Dai y sus colaboradores informaron 10 pacientes con cáncer de escroto, tratados mediante resección amplia (sin tratamiento coadyuvante), con supervivencia global media de 118 meses.18
La radioterapia y quimioterapia combinadas (metotrexato, bleomicina y cisplatino) durante cuatro ciclos está indicada para lograr una mayor supervivencia libre de enfermedad, incluso de 22 meses libres de recurrencia.18,19
El carcinoma de células escamosas del escroto es una neoplasia poco frecuente, que afecta a pacientes de edad avanzada. El cuadro clínico del paciente fue poco agresivo, con oportunidad de tratamiento temprano; se recomienda efectuar escisión amplia de la lesión, con bordes quirúrgicos negativos y vigilancia periódica. Algunos pacientes pueden requerir tratamiento coadyuvante.
El carcinoma de células escamosas del escroto es una neoplasia con características propias, pues se relaciona con la ocupación del paciente, además de la exposición crónica a diferentes agentes químicos o irritantes.
Los pocos casos reportados han sido aislados, por lo que no existe un consenso validado para el tratamiento de esta enfermedad.
