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ANTECEDENTES
El cáncer renal representa 2-3% de todas las neoplasias.1 Su incidencia se ha incrementado en las últimas décadas, además de la detección de tumores incidentales mediante estudios de imagen con mayor sensibilidad.2 En 2012 se estimaron 143,000 fallecimientos en todo el mundo por esta enfermedad, incluso sugirió la décima. causa de cáncer en hombres y mujeres. En 2017 se diagnosticaron 63,990 nuevos casos en Estados Unidos.4 El cáncer de células renales puede manifestarse como una lesión indolente o evolucionar a una neoplasia muy agresiva.5 La forma de manifestación influye en la supervivencia de la enfermedad, incluso supone tasas más altas en pacientes asintomáticos, con diagnóstico fortuito.6 Entre las diversas opciones de tratamiento se incluyen: vigilancia activa, termoablación y cirugía. La nefrectomía parcial representa una opción para masas renales de cualquier tamaño, clásicamente tumores de 4 cm o menores; no obstante, se ha demostrado segura en tumores menores de 7 cm.1 La media de supervivencia en pacientes con cáncer de células renales a 6 meses se estima en 76% para todos los grupos de riesgo.7
Los países industrializados han experimentado un aumento en los tumores incidentales, desde la década pasada, incluso en 59% de los casos.8 De igual manera, la proporción de estadios clínicos T1-T2 se ha incrementado de 49 a 74%, mientras que la de pacientes con enfermedad metastásica M1 ha disminuido de 20 a 10%. 9 La supervivencia a 5 años para cáncer localizado se incrementó de 88% (entre 1992 y 1995) a 93% (de 2006 a 2012) y para enfermedad avanzada de 7% (de 1992 a 1995) a 12% (de 2006 a 2012).7,10
En la actualidad existen diversos estudios que definen las principales variables de carcinoma de células renales en todo el mundo; sin embargo, en México y América Latina, estos estudios son limitados y evidencian un notable subregistro de la incidencia, prevalencia y mortalidad. Como consecuencia es difícil establecer comparaciones y predicciones del carcinoma de células renales en estas regiones.
De acuerdo con lo anterior, el objetivo de este estudio es reportar la experiencia del tratamiento quirúrgico y las características histopatológicas de pacientes con carcinoma de células renales en una institución del norte de México.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio transversal y descriptivo, efectuado mediante la revisión de los expedientes de pacientes con tumores renales, atendidos en el Departamento de Urología del Hospital Metropolitano Dr. Bernardo Sepúlveda (SSA), entre los años 2011 y 2016. Se seleccionaron pacientes intervenidos de tumor renal, mayores de 18 años, con diagnóstico de tumor renal maligno. La decisión de realizar nefrectomía radical o parcial se estableció según el puntaje de la nefrometría obtenida por tomografía de abdomen contrastada y el criterio del cirujano. Las comorbilidades evaluadas antes del procedimiento quirúrgico fueron: hipertensión arterial sistémica, diabetes tipo 2, dislipidemia y tabaquismo; manifestaciones como: hematuria macroscópica, dolor en el flanco y aumento del volumen en el hipocondrio. También se registró la tasa de filtración glomerular (TFG) antes de la cirugía y en los primeros 15 días posquirúrgicos. La tasa de filtración glomerular se calculó con la fórmula MDRD (Modification of Diet in Renal Disease),11 considerada normal en 60 mL/min/1.73m2 o superior. Los hallazgos patológicos evaluados fueron: tamaño tumoral según la clasificación TNM de 2009, propuesta por la AJCC (American Joint Committee on Cancer),1 grado de diferenciación celular (clasificación de Fuhrman), tipo histológico y tamaño patológico, revisados por el Departamento de Patología de la institución.
El tamaño tumoral y estadificación inicial se analizaron mediante tomografía con contraste endovenoso de tórax, abdomen y pelvis. Durante el seguimiento se solicitaron estudios de imagen: tomografía de abdomen y pelvis contrastada cada seis meses los primeros dos años y cada año a partir del tercero, hasta el quinto año. La radiografía de tórax se efectuó cada seis meses los primeros 2 años y a partir del tercero cada año, hasta completar cinco años. El seguimiento incluyó estudios metabólicos séricos como: biometría hemática, pruebas de funcionamiento hepático, calcio sérico y examen general de orina. La detección de recurrencia local, progresión, metástasis se determinaron en el seguimiento y la muerte se confirmó con el certificado de defunción.
Para el análisis de los datos se utilizó estadística descriptiva, mediante medias y rangos intercuartiles. El análisis de supervivencia se calculó con curvas de Kaplan-Meier, evaluadas con el programa SPSS® versión 17.0. Para identificar las diferencias se utilizó la prueba Log-rank. Se consideró estadísticamente significativo el valor de p<0.05.
RESULTADOS
Se registraron 97 pacientes con diagnóstico de cáncer de células renales, a quienes se efectuó nefrectomía parcial o radical; sin embargo, se excluyeron 8 casos por falta de seguimiento y datos incompletos. De esta manera se analizaron 89 pacientes con datos y seguimiento completos. Las características clínicas e histopatológicas se encuentran en el Cuadro 1.
Cuadro 1 Características clínicas e histopatológicas
| Variables Clínicas | n = 89 (100%) |
|---|---|
| Edad media ± DE (años) | 58.1 ± 11.26 |
| Sexo | |
| Masculino | 53 (59.6%) |
| Femenino | 36 (40.4%) |
| Síntomas | |
| Dolor lumbar | 16 (18%) |
| Hematuria | 18 (20.2%) |
| Pérdida de peso | 1 (1.1%) |
| Dos síntomas | 22 (24.7%) |
| ≥ 3 síntomas | 9 (10.1%) |
| Incidental | 23 (25.8%) |
| Tiempo de manifestación de los síntomas | |
| ≤ 30 días | 19 (21.3%) |
| 31 a 90 días | 20 (22.5%) |
| 91 a 180 días | 11 (12.4) |
| 181 a 360 días | 4 (4.5%) |
| ≥ 360 días | 12 (13.5%) |
| Comorbilidades | |
| Diabetes mellitus | 24 (27%) |
| Dislipidemia | 10 (11.2%) |
| HAS*+ | 34 (38.2%) |
| Tabaquismo | 40 (44.9%) |
| Características tumorales | |
| Tamaño tumoral por TC* ± DE (cm) | 7.5 ± 3.5 |
| Riñón afectado | |
| Derecho | 56 (62.9%) |
| Izquierdo | 33 (37.1%) |
| Localización | |
| Polo superior | 15 (16.9%) |
| Polo medio | 23 (25.8%) |
| Polo inferior | 36 (40.4) |
| Multicéntrico | 15 (16.9%) |
| Tipo de Intervención | |
| Nefrectomía parcial | 8 (9%) |
| Nefrectomía radical | 81 (91%) |
| Clasificación histopatológica | |
| T1a | 14 (15.7%) |
| T1b | 32 (36%) |
| T2a | 21 (23.6%) |
| T2b | 12 (13.5%) |
| T3 | 7 (7.9%) |
| T4 | 3 (3.4%) |
| Grado nuclear** | |
| Grado I | 8 (9%) |
| Grado II | 53 (59.6%) |
| Grado III | 17 (19.1%) |
| Grado IV | 11 (12.4%) |
| Estirpe celular | |
| Carcinoma de células claras | 70 (78.7%) |
| Carcinoma papilar | 13 (14.6%) |
| Cromófobo | 6 (6.7%) |
| Tamaño tumoral patológico | 6.7 ± 3.1 |
| TFG+ preoperatoria ± DE (mL/min/1.73m2) | 90.3 ± 24 |
| TFG+ posoperatoria ± DE (mL/min/1.73m2) | 81.1 ± 26 |
DE: desviación estándar; *TC: tomografía de abdomen con contraste endovenoso; ** clasificación de Fuhrman; *+hipertensión arterial sistémica; +tasa de filtración glomerular estimada según fórmula MDRD (Modification of Diet in Renal Disease).
Características clínicas
La media de edad fue de 58 años (límites de 32 a 84 años), con mayor predominio de hombres (60%) que mujeres (40%). El 74% de los casos manifestó algún síntoma al momento del diagnóstico: hematuria macroscópica 20%, dolor en el flanco 18% y ambos síntomas 25% (Figura 1). Solo 26% de los casos se diagnosticó de forma incidental. El tiempo de inicio de los síntomas hasta establecer el diagnóstico de tumor renal fue: 21% en menos de 30 días, 23% de 30 a 90 días y 30% más de 90 días (Figura 2). En cuanto a comorbilidades al momento de la cirugía: 38% tenía hipertensión, 11% dislipidemia, 45% tabaquismo y 27% diabetes tipo 2. La media de tamaño tumoral estimado por tomografía de abdomen fue de 7.5 cm (2.2-20cm). La media de tasa de filtrado glomerular prequirúrgica reportó 90.3 mL/kg/m2; el 12.3% tuvo TFG prequirúrgica ≤ 60 mL/kg/m2.
Características histopatológicas
El subtipo histológico predominante fue el de células claras (79%), seguido del papilar (15%). El tamaño tumoral promedio fue de 6.7 cm (DE ± 3.14 cm). Según la clasificación TNM, 89% de los casos reportó enfermedad confinada al riñón, principalmente en estadios T1b y T2a, en 36 y 24%, respectivamente (Figura 3). El grado de diferenciación celular tipo II, según la clasificación de Fuhrman, predominó en 60% de los casos. Los tumores localizados en el lado derecho se registraron en 63% y en el polo inferior en 40% de los casos.
Resultados quirúrgicos y supervivencia
La nefrectomía radical abierta se realizó en 91% versus parcial abierta en 9% de los pacientes. La media de estancia hospitalaria fue de 4 días (DE ± 2.5 días). Respecto a la supervivencia cáncer específica estimada a 5 años para todos los estadios fue de 90% y supervivencia libre de recurrencia en estadios órgano confinados de 83%. En pacientes con estadio T4, la supervivencia libre de recurrencia a 5 años fue de 33%. La media de seguimiento fue de 26.1 meses (DE ± 20.1 meses), con límite mínimo de 3 y máximo de 80 meses. La tasa de filtrado glomerular posquirúrgica se calculó en 81.1 mL/kg/m2, donde 22% resultaron con TFG posquirúrgica inmediata de ≤ 60 mL/kg/m2 y de estos, 55% tenía ≤ 60 mL/kg/m2 antes de la cirugía. Al analizar la influencia del tipo de cirugía en la supervivencia cáncer específica no se registraron diferencias estadísticamente significativas (p = 0.33).
DISCUSIÓN
Suarez y sus colaboradores12 realizaron un estudio retrospectivo de cohorte, con base en la información del Northern California Kaiser Permanent System, en el que compararon las características del cáncer renal de poblaciones hispanas (principalmente en mexicanos [63%]) vs caucásicas. Entre sus hallazgos encontraron: edad media al momento del diagnóstico en la población hispana de 59 años, similar a la reportada en nuestro estudio (58 años). Algunas investigaciones han demostrado que diversos factores epidemiológicos aumentan el riesgo de cáncer de células renales, incluido el sexo masculino, enfermedad renal crónica, hipertensión arterial sistémica y sobrepeso u obesidad.13-15 De igual forma, Suarez y su grupo12 reportaron una prevalencia de diabetes de 24% en la población con cáncer renal, que sugiere un resultado similar al nuestro. Hollingsworth y su equipo de trabajo16 señalaron un aumento en la incidencia de carcinomas renales entre 1983 y 2002, con una tasa de 7.1 a 10.8 casos por cada 100,000 habitantes. Este aumento se registró, principalmente, en pacientes con tumores de 4 cm o menores. La diferencia entre la población mundial y la del norte de México puede explicarse por el contraste de los sistemas de salud a los se encuentran expuestas; sin embargo, se requieren estudios adicionales para determinar este dato. Luciani y su grupo8 examinaron más de 1,000 pacientes con diagnóstico de cáncer renal entre 1982 y 1997, con una proporción de diagnóstico incidental que aumentó de 13 a 59%. En nuestro estudio, la incidencia fue menor a la reportada en otras series, quizá debido a las limitantes del sistema de salud mexicano, en que las poblaciones vulnerables (áreas suburbanas y rurales) tienen difícil acceso a los estudios de imagen (tomografía computada), que forman parte elemental para establecer el diagnóstico de incidentalomas.2,17 El tratamiento de pacientes con cáncer renal comprende: nefrectomía preservadora de nefronas, nefrectomía radical, vigilancia activa,18 crioablación19 y radiofrecuencia.20 En nuestra serie, todos los pacientes se intervinieron quirúrgicamente. Predominó la nefrectomía radical, lo que coincide con la media de tamaño tumoral de la población (7.5 cm), donde los estadios T1b a T4 fueron clasificados en 84% de los casos, con resultados satisfactorios en cuanto supervivencia cáncer específica, similares a los reportados en otras series.21 En este estudio no se registró la mortalidad transoperatoria ni posoperatoria inmediata. La investigación de MacLenan y su grupo21 reportó resultados oncológicos satisfactorios en pacientes con nefrectomía radical y parcial; no reportaron influencia en la evolución ni mortalidad por cáncer de células renales, independientemente del tipo de cirugía, lo que coincide con nuestros hallazgos.
En relación con las características histopatológicas, algunos estudios Hispanoamericanos reportan una media de tamaño tumoral de 5 cm,12 mientras que nuestra serie señala 7.5 cm, que puede reflejar algunas limitaciones del sistema de salud mexicano para la detección oportuna de tumores renales. Así mismo, Zhang y su equipo22 señalan que a mayor grado nuclear mayor correlación con el tamaño tumoral. Sin embargo, en nuestra serie, el grado nuclear con mayor predominio fue el Fuhrman II, tomando en cuenta que nuestra media fue de 7.5 cm. Aunque 9% de los casos se intervino de nefrectomía parcial, 16% de los tumores fue menor de 4 cm; por tanto, la diferencia entre el número de nefrectomías parciales en tumores menores de 4 cm se atribuye al grado de complejidad de las neoplasias, según la nefrometría registrada en la tomografía diagnóstica, y al mismo tiempo influye en la decisión del tipo de cirugía.
El subtipo histológico más frecuente en otras series es el de células claras,9,21 similar a nuestra población (79%). Los estadios clínicos I/II del AJCC predominaron en 67% de los casos reportados por Suarez y su grupo.12 En nuestra serie, 89% de los casos correspondió a enfermedad confinada al órgano. De igual forma, el grado de diferenciación celular tipo II predominó en 45% de los casos12versus 60% de nuestro estudio.
La mortalidad por cáncer renal ha disminuido en las últimas décadas, según lo reportado en algunos países Europeos.23 La supervivencia cáncer específica registrada en esta serie fue similar a la señalada en investigaciones internacionales.12
Las limitaciones de este estudio incluyen su naturaleza retrospectiva, la cantidad de pacientes, el seguimiento y la heterogeneidad de la muestra; sin embargo, representa una interesante investigación para reproducirse en otros centros hospitalarios mexicanos, con mayor número de pacientes, con la finalidad de contribuir con el registro del cáncer de células renales en México y América Latina.
CONCLUSIÓN
Las características histopatológicas, el tratamiento y la supervivencia por cáncer de células renales son similares a las reportadas en otros países de Europa y Estados Unidos. La manifestación del cáncer renal suele ser sintomática; esto refleja una alta incidencia de estadios avanzados, que sumados a las características del sistema de salud mexicano, se limita la manifestación fortuita del carcinoma de células renales.
