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Introducción
Se estima una incidencia mundial de tumores renales de 300,000 al año y más del 50% se diagnostica de forma incidental.1 La nefrectomía parcial (NP) es el estándar en el manejo de las lesiones T1 (≤ 7 cm) y también debe de considerarse en riñón único anatómico o funcional, tumores bilaterales, cáncer renal hereditario y enfermedad renal crónica.2 ,3 Por otro lado se ha reportado buenos resultados en algunos tumores T2.4 La NP ha demostrado menor disminución de filtrado glomerular y menor incidencia de enfermedad cardiovascular comparado con la nefrectomía radical (NR), con resultados oncológicos equiparables.5,6
La complejidad de la nefrectomía parcial se ha valorado por diferentes scores, entre ellos el PADUA (Preoperative Aspects and Dimensions Used for an Anatomical), C índex y RENAL, éste último es el más utilizado.2,7
EL éxito de la NP se ha valorado bajo el concepto de “trifecta” que incluye márgenes negativos, ausencia de complicaciones e isquemia menor a 25 minutos, que se reporta del 44% al 68%.7,8 Los márgenes positivos van del 4-7% y se han asociado a tumores centrales o de alta complejidad,9 algunos autores lo han asociado a recurrencia local o a distancia principalmente con factores adversos como T3 o grado nuclear III o IV,10 aunque la recomendación continúa siendo la vigilancia estrecha.2,9,11 El sistema Clavien-Dindo,12 como en otras cirugías clasifica las complicaciones en la NP que se reporta aproximadamente en 14%, y se asocia a comorbilidad preoperatoria, múltiples tumores y de mayor tamaño;13 las principales complicaciones son transfusión, fuga urinaria, hemorragia y lesión renal aguda.13-15 El conocimiento de la isquemia originalmente es por estudios en animales, con un límite de isquemia caliente de 25 a 30 minutos y de isquemia fría entre 60 a 90 minutos; sin embargo, se ha concluido recientemente que el mayor impacto en la función renal es la cantidad y calidad del parénquima preservado.16,17 Actualmente la tendencia es no realizar isquemia con mejoría a largo plazo de la TFG y retraso en la progresión de la enfermedad renal crónica.18
Desde el año 2000 se reportó el retraso en la progresión a insuficiencia renal de la NP contra la NR.19 Posteriormente se estableció como resultados satisfactorios de la NP la disminución en la incidencia de enfermedad renal crónica,20,21 en la mortalidad por evento cardiovascular y mejoría en la sobrevida global.5,22
El abordaje más realizado en el mundo es la nefrectomía parcial abierta (NPA); sin embargo, el advenimiento de la cirugía de mínima invasión trajo el abordaje laparoscópico y robótico con adecuados resultados.23,24 La nefrectomía parcial laparoscópica (NPL) aunque ha mostrado excelentes resultados en manos expertas,25 ha sido un reto con una larga curva de aprendizaje y se ha asociado a tiempos de isquemia prolongados por lo que la nefrectomía parcial robótica (NPR) ha tomado fuerza donde se cuenta con el robot Da Vinci, el cuál gracias a su visión tridimensional, ergonomicidad y movimiento de muñeca ha logrado resultados similares a la cirugía abierta en cuanto a la trifecta.26,27
En México hay pocos reportes respecto a los resultados de la NP,28 por lo que reportar las características clínicas, resultados perioperatorios, oncológicos y funcionales en una institución con alto volumen podrá realizar una evaluación de nuestro manejo respecto a centros de alta experiencia internacional.
Materiales y métodos
Estudio retrospectivo, descriptivo y analítico. De enero del 2000 a junio de 2018 se analizaron 79 pacientes con 82 procedimientos. Se obtuvieron las siguientes características clínicas y perioperatorias: edad, género, comorbilidades, estadio clínico, RENAL score, abordaje quirúrgico, tipo de procedimiento realizado, tipo de isquemia renal, tiempo de isquemia renal, tiempo quirúrgico, sangrado transoperatorio, tasa de transfusión, días de estancia hospitalaria, complicaciones tempranas las cuáles se clasificaron en Clavien-Dindo y complicaciones tardías.
Las características oncológicas obtenidas fueron: tipo histológico, grado nuclear, presencia de márgenes positivos, sobrevida libre de recurrencia (SLR), sobrevida libre de progresión (SLP), sobrevida cáncer específica (SCE) y sobrevida global (SG). Se analizó la relación de márgenes positivos, tipo histológico y grado nuclear con la recurrencia y progresión.
Respecto a los resultados funcionales se obtuvo la TFG prequirúrgica, a los 3 meses y a 1 año de la cirugía; se utilizó la fórmula de MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) abreviada utilizando género, creatinina, raza y edad. Se realizó análisis entre el papel de la isquemia y la TFG.
El análisis estadístico se realizó con los programas SPSS y GraphPad Prism 7, para el análisis de variables cualitativas se utilizó Chi Cuadrado de Pearson, y para el análisis de variables cuantitativas T de Student y U de Mann Whitney.
Resultados
Se realizaron 82 procedimientos de NP en 79 pacientes, 49 fueron hombres y 30 mujeres. presentaron tumores sincrónicos y la edad media fue de 52 años. Respecto a las indicaciones para NP, casi el 30% fue electiva, el 7% fue absoluta (monorreno anatómico o funcional) y el resto fue relativa (comorbilidad asociada). El estadio clínico T1a fue el más común (75%). En cuanto al RENAL score, la complejidad leve (4-6 puntos) fue la más común (64%). El abordaje más utilizado fue el abierto (85%); sin embargo, en los últimos 2 años ha aumentado el abordaje laparoscópico con ninguna conversión. El tipo de procedimiento quirúrgico más utilizado fue la enucleación (73%), luego la resección parcial o en cuña (22%) la cual se utilizó predominantemente en los primeros 17 procedimientos y por último la polectomía (5%). Se realizó isquemia en 47 (57.3%) y en 35 (42.7%) no se utilizó. No se presentó isquemia en 11 pacientes (91.7%) operados por vía laparoscópica. La hemorragia promedio en el abordaje abierto fue mayor contra el laparoscópico (409 vs 205ml) (p=0.02). (Tabla 1). Las complicaciones tempranas (<90 días) se presentaron en 17 (20%) procedimientos las cuáles fueron: nueve transfusiones, dos fugas urinarias tratadas con drenaje percutáneo y catéter JJ, una retención del drenaje que ameritó reintervención, un paciente con fiebre postquirúrgica, dos con íleo y dos pacientes con infecciones del tracto urinario. Las complicaciones tardías fueron tres hernias postincisionales.
Tabla 1 Características clínicas
| n= 82 | |
| Edad | (DE) |
| 52 (±12) | |
| Genero | H 49 |
| M 30 | |
| (%) | |
| Comorbilidades | |
| -Ninguna | 24 (29.3) |
| -DM2 | 17 (20.7) |
| -HAS | 20 (24.4) |
| -Monorreno | 6 (7.3) |
| -VHL | 4 (4.8) |
| -ERC | 2 (2.4) |
| -Cardiopatía | 1 (1.2) |
| -Segundo cáncer | 13 (16) |
| Estadio clinico | |
| -T1a | 62 (74.6) |
| -T1b | 20 (24.4) |
| Abordaje | |
| -Abierto | 70 (85.4) |
| -Laparoscópica | 12 (14.6) |
| -Convertida | 0 (0) |
| RENAL score | |
| -4-6 | 53 (64.7) |
| -7-9 | 25 (30.4) |
| -10-12 | 4 (4.9) |
| Isquemia | |
| -Caliente | 39 (47.6%) |
| -Fría | 8 (9.8%) |
| -Sin isquemia | 35 (42.7%) |
| (DE) | |
| Tiempo quirúrgico (min) | 162 (±44) |
| Tiempo isquemia (min) | |
| -Caliente | 19 (± 8) |
| -Fría | 33 (±18) |
| Sangrado (ml) | 449 (±395) |
| -Cirugía abierta | 490 (±406) |
| -Cirugía laparoscópica | 205 (±189) |
| Estancia hospitalaria (días) | 2.1 |
| (%) | |
| Transfusión | 9 (11) |
| Complicaciones tempranas | |
| (<días) | 17 (20) |
| Clavien I | |
| Clavien II | 3 |
| Clavien III | 11 (9 transfusiones) |
| 3 | |
| Complicaciones tardías | |
| (>90 días) | 3 (3.6) |
DE= desviación estándar
En cuanto a los resultados oncológicos, la histología más frecuente fue células claras (80.5%). Aunque clínicamente todas las NP fueron T1a o T1b, el 12.2% fueron T2a o T3a en el resultado histopatológico. Los márgenes positivos se presentaron en 11% (Tabla 2). Al realizar el análisis, ni el estadio patológico (p=0.6) ni el grado de complejidad RENAL (p=0.5) fueron factores para la presencia de márgenes positivos. Respecto al abordaje la NPL tuvo 2 (16%) casos con márgenes positivos contra la NPA con 7 (10%) sin diferencia estadísticamente significativa (p=0.04).
Tabla 2 Resultados oncológicos
| (%) | |
| Histología | |
| -Células claras | 66 (80) |
| *Grado 1 | 13 (15) |
| *Grado 2 | 39 (47) |
| *Grado 3 | 9 (11) |
| *Grado 4 | 5 (6.1) |
| Cromófobo | 7 (8.5) |
| -Papilar | 2 (2.4) |
| -Angiomiolipoma | 5 (6.1) |
| -Oncocitoma | 2 (2.4) |
| T. Patológico | |
| -T1a | 53 (64.6) |
| -T1b | 19 (23.2) |
| -T2a | 5 (6.1) |
| -T3a | 5 (6.1) |
| Márgenes positivos | 9 (11) |
| Laparoscopia | 2 (16.7) |
| Abierta | 7 (10) |
Seis pacientes tuvieron recurrencia local con una SLR del 98% y 89.3% a los 12 y 36 meses respectivamente (Figura 1); dichas recurrencias se trataron de la siguiente forma: cuatro con nefrectomía radical, uno con tumorectomía y el ultimo con radiofrecuencia. De los pacientes con recurrencia local ninguno tenía antecedente de margen positivo. La progresión de la enfermedad se presentó en cinco pacientes, dos de ellos a pulmón, dos a sistema nervioso central (SNC) y uno a hígado; la SLP fue de 96.5% a los 2 y 5 años (Figura 2); sin embargo, un paciente presentó progresión a 10 años de seguimiento. El factor que se asoció a progresión fue el grado nuclear (dos pacientes fueron grado 4; p=0.02).
Durante el seguimiento seis pacientes fallecieron, de los cuáles, tres acaecieron por cáncer renal, de ellos, dos fueron los que presentaron progresión a SNC. La SCE fue del 100% a los 24 y 60 meses, del 80% a los 96 meses y del 64.3% a los 120 meses (Figura 3). Las otras tres muertes fueron por insuficiencia renal, segundo primario (sarcoma) y cardiopatía valvular; la SG fue de 98%, 92% y 53% a los dos, cinco y diez años (Figura 4).
Los resultados funcionales de todas las NP reportaron una media de TFG de 88 ml/min, a los tres meses de 82 ml/min y al año de 79 ml/min. Al comparar el estadio clínico con la TFG, no hubo diferencias en el estadio T1a, aunque si con el estadio clínico T1b (87ml/min prequirúrgico vs 76ml/min al año) aunque sin diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos (p=0.4) (Tabla 3).
Tabla 3 TFG en base a estadio.
| Nefrectomía parcial | Nefrectomía parcial T1a | Nefrectomía parcial T1b | |
| TFG Prequirúrgico | (DE) | ||
| 88 (± 24) | 88.5 (±23) | 87 (±30) | |
| TFG 3 MESES Postquirúrgico | 82 (± 22) | 82 (±21) | 84 (±29) |
| TFG 1 AÑO Postquirúrgico | 79 (±24) | 80 (±26) | 76 (±20) |
TFG=Tasa de filtrado glomerular; DE= desviación estándar.
Al valorar la isquemia como factor en la TFG, se observó que el porcentaje de disminución en la TFG en el grupo al que se le realizo isquemia fue mayor tanto a los tres y doce meses respecto al grupo que no se realizó isquemia (Tabla 4).
Tabla 4 TFG en la NP realizada con o sin isquemia.
| Con isquemia (n=47) | Sin isquemia (n=35) | |
| (DE) | (DE) | |
| TFG Prequirúrgico (ml/min) | 92 (±28) | 83 (±16) |
| TFG 3 Meses postquirúrgico (ml/min) | 84 (±25) | 79 (±18) |
| TFG 1 Año postquirúrgico (ml/min) | 78 (±29) | 79 (±16) |
| % Cambio TFG a los 3 meses | 9% | 5% |
| % Cambio TFG a 1 año | 15% | 5% |
TFG=Tasa de filtrado glomerular; DE= desviación estándar.
Discusión
Nuestra serie de 82 NP, aunque comparativamente con la literatura internacional es pequeña, en México es la serie más grande reportada. La mayoría de estudios de NP se han realizado en estadios clínicos T1a y T1b lo que coincide con nuestro estudio 1,3 En México, un estudio realizado en un hospital general analizó 18 pacientes tratados con nefrectomía parcial, el 61% tenía un RENAL score de baja complejidad,28 similar a lo que se reporta en este análisis con 64.6%.
Lucas et al. reportaron un sagrado de 250 ml,29 a diferencia de nuestro estudio que fue mayor con una media de 449 ml. Diversos autores coinciden en el menor sangrado en la cirugía de mínima invasión contra la abierta,24,26,30 lo que es similar en nuestro estudio donde la NPL tuvo menor sangrado que la NRA (205 vs 490 ml). En una revisión de 38,064 NP se reportó una tasa de transfusión del 10.6% en la NPA coincidente con nuestro estudio con 11%.31
Se ha reportado entre 15% y 30.5% de complicaciones tempranas,15,31 las complicaciones más frecuentes descritas son hemorragia perioperatoria, transfusiones, lesión renal aguda, infección y fuga urinaria. En nuestro estudio las complicaciones tempranas fueron del 20% y similares a las descritas.
Mir et al. realizaron un metanálisis donde la isquemia caliente iba en promedio o de 25 a 30 minutos,16 en nuestro estudio fue de 19 minutos. Múltiples autores han demostrado la factibilidad y tendencia de no realizar isquemia,18 lo que en nuestra institución ha aumentado en los últimos 3 años (más del 80% se han realizado sin isquemia en dicho periodo).
Los márgenes positivos oscilan de forma global entre 2.5% - 7%,9,32,33 en nuestro estudio fue un poco mayor con 11%. En nuestro estudio ni el estadio patológico (p=0.6) ni el grado de complejidad RENAL (p=0.5), ni el abordaje (p=0.4) fueron factores para la presencia de márgenes positivos, esto probablemente a una adecuada técnica de enucleación implementada. Se ha concluido que los factores de recurrencia local son la asociación de tumores múltiples o centrales, el grado nuclear alto y margen positivo,34 de la misma manera diversos autores concluyen que el análisis transoperatorio no tiene finalidad terapéutica y que no predice el estado del margen en el reporte histopatológico final.9 En nuestro estudio los márgenes positivos no se asociaron a recurrencia (p=0.2), pero sí lo hizo el de tipo grado nuclear (Fuhrman IV) (p=0.02). Por ello la recomendación ante márgenes positivos es la vigilancia.9,11,33
Weber et al. reportaron a cinco y diez años una SG 91% y 73%; SCE 98%; SLR 97% y 95% y de SLP 98% y 96%.19. En nuestro estudio a 5 años la SG fue del 92%, SCE 100%, SLR 89.3% y SLP 96.5%. Simhan et al., reportaron una recurrencia a distancia de 2.1% y una mortalidad de 0.4% a cinco años30 En el estudio de la EORTC por Van Poppel et al., se mostró una progresión en diez años de 4.1% para NP.6 En nuestro estudio la recurrencia a distancia o progresión fue en cinco pacientes (6.3%) y con una mortalidad por cáncer de tres pacientes (3.8%) pero a diez años de seguimiento, lo que concluye en resultados oncológicos similares otros centros de experiencia.
Por último, diversos estudios y metanálisis coinciden en que la NP preserva mejor la TFG postquirúrgica respecto a la NR.19,20 Andrade et al. reportó en 115 NP una preservación del filtrado glomerular en el 87.8%.8 En nuestro estudio la disminución de la media en TFG fue mínima a los 3 y 12 meses, coincidiendo que el estadio T1b tiene mayor disminución en la TFG probablemente por la pérdida mayor de parénquima renal. Diversos autores han demostrado que no realizar isquemia, o isquemia menor a 20 minutos influirá en la función renal postquirúrgica,18,35 en nuestro estudio la disminución en la TFG en los pacientes sin isquemia fue menor que en los pacientes con isquemia (5% vs 15% al año).
Las debilidades del estudio es que aún son pocos casos los analizados y que se trata de un estudio retrospectivo.
Conclusiones
Los resultados reportados en nuestra serie son equiparables con la literatura internacional. Al analizar nuestros resultados observamos que el buen manejo perioperatorio influye directamente en el adecuado control oncológico y funcional. La tendencia actual en el INCan y a nivel internacional es realizar NP en todos los tumores T1 y algunos T2a cuando sea técnicamente factible y de preferencia sin isquemia y con técnicas de mínima invasión, sin comprometer el resultado oncológico o el incremento en las complicaciones. Este estudio nos permite proponer futuros análisis prospectivos que mejoren el manejo y resultados de los pacientes candidatos a NP.
