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Antecedentes
Las fístulas urogenitales son una comunicación anormal entre dos epitelios que afectan estructuras genitales y urinarias. En países desarrollados, la principal causa es por cirugía ginecológica, seguida de lesiones obstétricas o el uso de radiación por causas oncológicas. En países no desarrollados, las principales causas son debidas a complicaciones obstétricas.1
Las fístulas urogenitales son un problema de salud a nivel mundial, que ocasionan problemas psicológicos, sociales y físicos. En países con bajos niveles de desarrollo relativo es difícil determinar la frecuencia real de las fístulas genitourinarias, ello debido a que la mayor parte no se reporta. A nivel mundial existen aproximadamente tres millones de casos por año, de los cuales entre 30 mil y 130 mil corresponden a países como Arabia, África y Asia.2
Las fístulas vesico-vaginales (FVV) se clasifican en simples y complejas. Las simples presentan <0.5 cm sin antecedentes de radiación; las complejas se definen como falla en la reparación previa, fístulas > 2.5 cm de largo; y las múltiples son debidas a enfermedades crónicas o por radiación.3 Existe otra clasificación que las divide en pequeñas, intermedias y grandes, definiendo cada una como <0.5cm, 0.6cm a 2.4cm, >2.5cm respectivamente.4
El mejor tratamiento de esta patología es reconocer la lesión y repararla en el primer procedimiento, si se diagnostica en las primeras semanas -después de la cirugía- un drenaje urinario puede resolver o disminuir la dimensión de la fístula; si no mejora, debe someterse a procedimiento quirúrgico.3 Hay varias técnicas y procedimientos para la reparación de este tipo de lesiones, la elección depende del tipo de fístula, las características del paciente y sus preferencias, así como la experiencia del cirujano.5
El tiempo recomendado entre el diagnóstico y la reparación quirúrgica del defecto va de 6 a 12 semanas, con uso permanente de sonda vesical para disminución de la sintomatología y, en ciertos casos, permitir un cierre espontaneo, este tiempo de espera permite que el tejido de granulación disminuya, incrementando las tasas de éxito. Por el contrario, en casos donde el tejido afectado se encuentra sin datos de reacción inflamatoria, se puede hacer una reparación temprana.6,7
Existen varios tipos de abordaje y técnicas quirúrgicas para la reparación de la fístula vesico-vaginal, desde los convencionales que incluyen la cirugía abierta y los abordajes de mínima invasión como el uso de robot y laparoscopia; dichos abordajes han sido reportados con excelentes tasas de éxito y baja recidiva.8-10
La selección del abordaje quirúrgico depende de varias características, principalmente el tipo de fistula y preferencia del cirujano. La cirugía vaginal se prefiere para reparar fístulas infratrigonales, de los cuellos vesicales y uretrales; la cirugía abdominal se reserva para la reparación de fístulas supratrigonales, trigonales, uretero vaginal, vesico uterinas o con patologías abdominales agregadas.11
Las ventajas del abordaje transvaginal (tipo Latzko) incluye menor estancia hospitalaria, disminución de complicaciones, menor tiempo de recuperación, bajo uso de catéteres, así como menos dolor y sangrado.11,12 Lo anterior hace de esta técnica el procedimiento más comúnmente seleccionado.
Por su parte, las ventajas de la técnica abdominal (O’Connor) se relacionan con una mayor familiaridad del urólogo al momento de realizar el procedimiento, así como a la facilidad de realizar el tratamiento de manera simultánea cuando también se presentan lesiones ureterales y vaginales. Es por ello que esta técnica es considerada el tratamiento estándar para reparar FVV.13
En ambos abordajes, el uso de colgajos pediculados ha demostrado buenos resultados; se recurre a ellos principalmente en casos complejos, lo cual ha reportado bajas recidivas.14
Materiales y métodos
Se realizó un estudio analítico, observacional, transversal, retrospectivo en mujeres que acudieron al servicio de Urología del Hospital General de México de febrero de 2015 a febrero de 2018. El cálculo de muestra se realizó por conveniencia considerando 30 casos anuales de fistula vesico vaginal.
Análisis estadístico
Se recurrió al uso de estadística descriptiva, mediante medidas de tendencia central y de dispersión. Las variables categóricas expresadas como medidas de frecuencia absoluta y relativa; y las variables lineales como media y desviación estándar (DE) o mediana y rangos intercuartilares (RIQ) según corresponda a la distribución de frecuencias.
La estadística inferencial incluyó el uso de pruebas de hipótesis para evaluar variables lineales con la prueba de t de Student para muestras relacionadas. Las variables categóricas fueron analizadas con prueba chi-cuadrada o prueba exacta de Fisher. Las medidas de fuerza de asociación incluidas medidas de razón de riesgo (RR) e intervalos de confianza (IC) de 95%. El error alfa ajustado menor a 5% en las colas de la distribución, será considerado significativo. La paquetería estadística usada fue Stata/SE, versión 11.1.
Resultados
Se incluyó un total de 60 pacientes con fístulas vesico-vaginales (FVV) simples y complejas. Según la técnica quirúrgica utilizada, se dividieron en dos grupos: abdominal y transvaginal, cada grupo con 30 pacientes. La edad media de los pacientes fue 42.58 ± 11.3 años; en el grupo con técnica abdominal la media de edad fue de 40.3 ± 9.4, con un rango de 18-60 años, y para el grupo con técnica transvaginal fue de 44.4 ± 12.8, con un rango de edad de 24 -70 años, (p= 0.21).
Dentro de las comorbilidades asociadas, 44 pacientes no registraron comorbilidades; de éstos, 22 (36.7%) fue para técnica abdominal y 22 (36.7%) técnica transvaginal; por su parte, 8 (13.3%) reportaron diabetes mellitus, de los cuales 4 fueron para técnica abdominal y 4 técnica transvaginal, 4 (6.7%) hipertensión arterial, de los cuales uno fue tratado con técnica abdominal y tres con técnica transvaginal; 3 (5%) reportaron diabetes e hipertensión de manera concomitante, los cuales fueron para técnica abdominal y solo un caso (1.6%) reportó hipotiroidismo, al cual se le realizo técnica transvaginal.
Dentro de los antecedentes quirúrgicos de la muestra analizada, 37 pacientes(62%) tenían antecedente de histerectomía de causa benigna, de los cuales 21 tuvieron reparación de la fistula vesico-vaginal por técnica abdominal y 16 por técnica transvaginal, 11 (18%) histerectomía de causa oncológica de estos a 4 se les aplico la técnica abdominal y a 7 la técnica transvaginal, 6(10%) por causa obstétrica de los cuales 2 tuvieron resolución de la fistula por técnica abdominal y 4 por vía transvaginal; y, por último, en 6 pacientes (10%) fue a causa de infección de los cuales 3 se resolvieron por técnica abdominal y 3 por técnica transvaginal.
En 14 (23%) tuvo antecedente de cirugía de fistula, 2 (3%) por vía abdominal y 12 (20%) vía vaginal. La localización del defecto por cistoscopia más frecuente fue el supratrigonal 40 (67%), después el trigonal 19 (32%) y el de pared lateral en 1 (2%). La dimensión de la fístula por cistoscopia fue de 0.73 ± 0.52 cm.
En la tabla 1 se encuentran las características generales de los pacientes según la técnica quirúrgica utilizada. Ambos grupos presentaban características similares. Sin embargo, el defecto con localización trigonal fue más frecuente en los pacientes con técnica abdominal comparado con la técnica transvaginal, p=0.052.
Tabla 1 Características generales de los grupos de estudio
| Abdominal | Transvaginal | p | IC 95% | |||
| n(%) | n(%) | |||||
| Edad (años) | 40.73 ±9.43 | 44.43±12.79 | 0.208* | 39.66406 | 45.5026 | |
| Dimensión de fístula por cistoscopia | 0.69 ±0.38 | 0.77 ±0.63 | 0.541* | 0.5961153 | 0.8678847 | |
| Comorbilidades | ||||||
| Ninguno | 22(74) | 22(74) | 1.000** | -0.23246 | 0.232463 | |
| HAS | 1(3) | 3(10) | 0.301** | 0.003369 0.044777 | 0.263297 | |
| DM | 4(13) | 4(13) | 1.000** | -0.050049 | 0. 221888 | |
| Hipotiroidismo | 0 (0) | 1(3) | 0.313** | -0.006776 | 0. 150049 | |
| DM + HAS | 3(10) | 0(0) | 0.076** | -0.23246 | 0. 106776 | |
| Antecedentes quirúrgicos | ||||||
| Histerectomía benigna | 21(70) | 16(53) | 0.184*** | 0.4900084 | 0.743325 | |
| Histerectomía oncológica | 4(13) | 7(23) | 0.317¨*** | 0.0825327 | 0. 284134 | |
| Trabajo de parto | 2(7) | 4(13) | 0.389*** | 0. 021847 | 0 .178152 | |
| Infección | 3(10) | 3(10) | 1.000*** | 0.0218478 | 0.1781522 | |
| Cirugía previa de fístula | 9(30) | 5(17) | 0.222** | 0.1231511 | 0.3435156 | |
| Tipo de abordaje | ||||||
| Abdominal | 1(3) | 1(3) | 0.490*** | -0.013429 | 0.08009 | |
| Vaginal | 8(27) | 4(14) | <0.001** | 0.1915941 | 0 .608405 | |
| Localización defecto por cistoscopia | ||||||
| Trigonal | ||||||
| Supratrigonal | 13(43) | 6(20) | 0.052** | 0.1954848 | 0.4378485 | |
| Pared lateral | 17(57) | 23(77) | 0.170*** | 0.5438623 | 0 .789471 | |
| 1(3) | 0.313¨** | -0.016683 | 0.0500166 | |||
HAS: Hipertensión, DM: Diabetes Mellitus, Intervalos de confianza(IC), significancia estadística(P) y análisis por:
*Valor calculado mediante la Prueba de t de student
** Calculado mediante la prueba de Chi2
***Valor calculado mediante la prueba de Fisher exacta
Comparación de la técnica abdominal y transvaginal
Las pacientes operadas con la técnica transvaginal tuvieron menos complicaciones al compararlos con las que se trataron mediante técnica abdominal (6% vs 33%), p = 0.012. De acuerdo a la escala de Clavidien, las pacientes clasificadas en Grado 1; es decir, aquellas que requirieron tratamiento médico no farmacológico se presentó en 1 paciente (3%) con técnica transvaginal, mientras que en la técnica abdominal se presentó en 6 (20%), (p=0.044); el tratamiento farmacológico especial catalogado como Grado II se requirió en 1 (3%) en el grupo de técnica transvaginal y con técnica abdominal se presentó en 6(20%), (p= 0.301). Adicionalmente se registró un caso documentado como Grado IV que requirió terapia intensiva con fallo a un órgano 1 (3%) en el grupo de técnica abdominal, dicho caso no registraba comorbilidades, como antecedente quirúrgico presentó histerectomía de causa benigna y la localización del defecto por cistoscopia fue trigonal. En total se registraron 48 (80%) pacientes sin complicaciones según la escala de Clavien, de los cuales 28 (93.3%) casos correspondían al grupo tratado con técnica vaginal, mientras que 20 (66.6%) correspondían al grupo en el que se utilizó técnica abdominal.
El sangrado (655.67 ml vs 216.33 ml, p<0.001), tiempo quirúrgico (262.40 min vs 165.33 min, p<0.001), tiempo de retiro Foley y OPEN (22.93 días vs 19.97 días, p=0.029), así como los días de estancia hospitalaria (7.97 días vs 2.53 días, p<0.001) fueron mayores en el grupo de técnica abdominal al compararla con la técnica transvaginal (ver tabla 2 y 3 y gráficas 1, 2, 3 y 4).
Tabla 2 Comparación entre técnicas quirúrgicas
| Abdominal | Transvaginal | IC | p | ||
| Sangrado | 655.67 ± 203.74 | 216.33 ±276.57 | 313.7924 | 564.8742 | <0.001* |
| Tiempo quirúrgico (minutos) | 262.40 ± 59.85 | 165.33 ±47.16 | 69.21953 | 124.9138 | <0.001* |
| Dimensión del defecto transoperatorio (centímetros) | 0.82 ± 0.46 | 0.75 ±0.65 | -0.22020 | 0.3668715 | 0.619* |
| Tiempo de retiro sonda Foley y OPEN (días) | 22.93 ±4.36 | 19.97±5.78 | 0.3200931 | 5.61324 | 0.029* |
| Tiempo de retiro sonda Talla (días) | 7.53 ± 0.90 | ||||
| Fuga (salida de orina posquirúrgica) Si: 1 No:0 | 4(13) | 3(10) | -0.135193 | 0.2018599 | 0.688* |
| Días estancia hospitalaria, mediana (RIQ) | 8(7-8) | 2(2-3) | 4.780868 | 6.085799 | <0.001* |
| Complicaciones, n (%) | 10 (33) | 2(6) | 0.0605926 | 0 .806074 | 0.012* |
* Análisis con t de student, Intervalos de confianza (IC) y significancia estadística (P).
Tabla 3 Complicaciones entre técnicas quirúrgicas
| Abdominal | Transvaginal | p | |
| n(%) | n(%) | ||
| Sin complicaciones | 20(60.7) | 28(93.4) | 0.010* |
| Complicaciones totales | 10(33.3) | 2(6.6) | - |
| Complicación resuelta con tratamiento médico | 6(20) | 1(3.3) | 0.044* |
| Complicación resuelta con tratamiento farmacológico especial | 3(10) | 1(3.3) | 0.301* |
| Complicación resuelta con terapia intensiva para un órgano | 1(3.3) | 0(0) | 0.012 |
*Análisis realizado mediante la prueba de Chi 2 y significancia estadística (p).
*p=0.012
Fuerza de asociación en análisis multivariado
La técnica transvaginal tiene un RR=0.51 (IC 95% 0.33-0.77, p=0.012) para complicación. Para fuga RR= 0.85 (IC 95% 0.42-1.72, p=0.68).
En el análisis multivariado no identicamos factores independientes para el riesgo de fuga en ninguno de los dos grupos.
Discusión
La etiología más frecuente de las fistulas vesico-vaginales son secundarias a procedimientos ginecológicos. Las fistulas se producen de forma inmediata cuando hay presencia de una lesión durante el transoperatorio; y las tardías se presentan secundario a la isquemia de los tejidos produciendo necrosis y desvitalización de la pared posterior de la vejiga.
El tratamiento de las FVV se basan principalmente en las dimensiones y, con base en la clasificación de la fistula. Una fistula simple, por lo regular se logra reparar mediante un abordaje vaginal, mientras que las fistulas complejas se pueden resolver mediante un abordaje vaginal más colocación de flap o con un colgajo de Martius, incluyendo pacientes con antecedente de radiación. Dependiendo del criterio de cirujano el abordaje transabdominal actualmente es el tratamiento de elección en casos complejos o cuando existan lesiones a otros órganos (uréter, intestino delgado o colon) y sea necesario repararlas durante el mismo procedimiento. Independientemente de la causa, el tratamiento quirúrgico es el estándar de oro en el manejo de las FVV. En nuestro estudio se observaron mejores resultados en el abordaje transvaginal versus abdominal, dado que se obtuvieron menos complicaciones al comparar el abordaje vaginal y abdominal (6% vs 33%), p = 0.012.
El sangrado (655 ml vs 216 ml, p<0.001), tiempo quirúrgico (262.40 minutos vs 165.33 minutos, p<0.001), estancia hospitalaria (7.97 días vs 2.53 días, p<0.001) ,tiempo de uso de Foley (22.93 vs 19.97, p=0.029), fueron mayores en el grupo de técnica abdominal que con la técnica transvaginal; mientras que alcanza tasas de éxito similares cuando se le compara con la cirugía transabdominal. Estas tasas de éxito varían entre 87 y 90%, lo cual es similar al obtenido con otras series que se reportan para la vía transvaginal 93.82%, seguido por transabdominal transvesical 97.05%. Por lo tanto, los resultados alcanzados son equiparables a los reportados en la literatura, mientras que el análisis multivariado no identifico factores independientes para el riesgo de fuga en ninguno de los dos grupos.
Conclusiones
El manejo de las FVV mediante abordaje transvaginal es un procedimiento recomendado para la reparación de las mismas dado que conlleva corta estancia hospitalaria, menor sangrado transoperatorio, tiempo quirúrgico reducido, bajo índice de recidiva , bajo índice de complicaciones, alto porcentaje de éxito y rápida recuperación; por lo tanto, es un procedimiento que puede ser utilizado como primera opción; dada la seguridad, fácil reproducibilidad por escasa complejidad y usarse para reparar fistulas simples y complejas con colocación de colgajos pediculados o peritoneales
Existen argumentos a favor del abordaje transvaginal, confirmando que es un tratamiento que puede ofrecerse en pacientes con fistulas vesico-vaginales como primera elección, y que el abordaje abdominal -a pesar de ser complejo- tiene tasas de éxito similares, pero con mayor morbilidad.
Sin embargo, este estudio no es completamente concluyente debido a que el análisis es retrospectivo, con una toma de muestra de pacientes con diferente grado de complejidad, por lo que se requiere estudios con mayor tamaño de muestra con selección aleatoria.
