Antecedentes

La retención urinaria aguda es una emergencia urológica común. La patología está bien estudiada y es común en adultos varones, se relaciona con mayor frecuencia con la hiperplasia prostática.¹

Sin embargo, rara vez se presenta en niños, en quienes se ha asociado con una amplia variedad de causas tales como la obstrucción mecánica (debido a cálculos uretrales o estenosis), estreñimiento, infección e inflamación, impactación fecal, enfermedades neurológicas o ginecológicas, malignidad, etiologías conductuales e idiopáticas entre otras.^2-5

Caso clínico

Presentamos el caso de un varón de dos años, sin antecedentes familiares de cálculos renales. El paciente comenzó con dolor abdominal repentino, acompañado de llanto durante la micción. Después de 48 horas que el dolor había comenzado, presentó retención aguda de orina y sus padres lo llevan a la sala de emergencias. Se hizo un intento de colocar una sonda uretral sin éxito, por lo que se coloca una cistostomía con un catéter de triple luz; posteriormente y el paciente es remitido a nuestro centro para ser valorado por un urólogo pediatra.

El paciente se recibió asintomático en sala de admisión continua, con un catéter de cistostomía funcional. El examen físico reveló un cuerpo extraño en la uretra, por lo que se decidió realizar una exploración endoscópica de inmediato. La uretrocistoscopia se realizó con uretrocistoscopio pediátrico de 9.5 Fr, gracias a lo cual se localizó un cálculo uretral en la uretra anterior (figura 1).

Figura 1 A) Se identificó el cálculo uretral ocupando toda la luz de la uretra. B) Después de advertir que el cálculo no entró en la vejiga con el lubricante, comenzamos la litotricia con láser holmio. Posteriormente, los fragmentos se introdujeron con cuidado en la vejiga, evitando lesionar la mucosa uretral. C) Los fragmentos de piedra en la vejiga se extrajeron con una canasta de nitinol. 

Se intentó empujar el cálculo hacia la vejiga con gel sin éxito, por lo que la litotricia se realizó cuidadosamente con un láser de holmio de 100 w y una fibra láser de 500 μ, fragmentando la piedra y empujándola hacia la vejiga. Una vez en la vejiga, la piedra se fragmentó y se extrajeron los pedazos con una canasta de nitinol. Se colocó una sonda Foley transuretral de silicona de 8 Fr y se retiró el catéter de cistostomía.

Posterior al procedimiento se tomó una radiografía del abdomen durante la hospitalización, sin identificar cálculos residuales. El paciente fue dado de alta al día siguiente y fue reevaluado en 10 días con una tomografía axial computarizada abdominal y pélvica. El catéter uretral se retiró 10 días después del procedimiento y la tomografía no mostró cálculos en los riñones, los uréteres ni en la vejiga. La piedra resultó de oxalato de calcio. En el seguimiento, el niño no tuvo dificultad para orinar y se encontraba asintomático.

Figura 2 Imágenes axiales (A) y coronal (B) de la tomografía abdominal y pélvica. No se identificaron cálculos en riñones, uréteres o vejiga. 

Discusión

En las últimas décadas, la urolitiasis pediátrica ha aumentado a nivel mundial. El papel de la predisposición familiar y los factores ambientales en la urolitiasis pediátrica ahora se entiende mejor y se sabe que los factores metabólicos son más comunes en la urolitiasis pediátrica, que en la enfermedad de cálculos en adultos.⁶

Sin embargo, la presentación de litiasis como causa de retención urinaria en la población pediátrica es poco frecuente.

Presentamos el caso de un niño de dos años con un cálculo uretral que ocasionó retención urinaria aguda, una presentación poco común a esta edad. Se revisó la literatura nacional sin encontrar reportes similares.

Se ha reportado que los cálculos uretrales se presentan con mayor incidencia en pacientes varones (58-90%); sin embargo, la edad de presentación varía en algunos reportes.^7,8 Los estudios de Scales et al. (2007), Novak et al. (2009) y Ameen et al. (2017) mostraron que 95% de los cálculos uretrales se presentan entre los 47 y 48 años de edad, 16-20 años (77%) y 30-39 años (57%), respectivamente.^7-9. Sin embargo, Ameen et al. (2017), describió que el 4.76% de los casos, ocurrió en pacientes menores de 10 años de edad.^7,8,9

En un informe de 86 casos, la retención aguda de orina fue tan frecuente en niños como en niñas (con 58 casos cada uno); 27,9% de los casos se debió a cálculos urinarios y 90% fueron varones con una edad media de 7.2 años (rango de edad de 3 a 14 años).¹⁰ Por otro lado, Gatti et al. (2001) y Nevo et al. (2014) informaron que la retención aguda de orina es más común en niños que en niñas (69.81% contra 75%, respectivamente); pero los cálculos uretrales como causa de la retención fueron descritos en un niño (2.7% y 2.38% de los casos, respectivamente) por ambos autores.^5,11

Aunque los cálculos uretrales son poco comunes en niños, hay un informe de 60 casos. En ellos, el dolor en el pene y la retracción del pene fueron los síntomas más comunes. El 17% de los cálculos se encontraron en la uretra posterior, 22% en la uretra bulbar, 33% en la uretra peniana y 28% en el meato uretral. Aquellos con cálculos en la uretra posterior tenían goteo urinario continuo, y los pacientes con cálculos uretrales anteriores tenían retención aguda de orina.¹²

En otro informe de 19 pacientes varones con una edad media de 3.94 ± 2.27 años, 63,1% tenían cálculos impactados en la uretra anterior y 36,9 % se encontraron en la uretra posterior. Los cálculos en el meato uretral se extrajeron en la sala de emergencias (ER) por meatotomía (n=3) o después de la descompresión suprapúbica inicial de la vejiga por uretrolitotomía (n=6). Los cálculos de localización bulbar (n=3) y uretral posterior (n=7) se empujaron de nuevo a la vejiga y luego se eliminaron en una lista electiva mediante cistolitotomía suprapúbica. Todas las piedras eran de tipo oxalato de calcio.¹³

También se ha informado en la literatura sobre retención urinaria secundaria a la presencia de calle empedrada uretral, posterior al tratamiento de cálculos renales o ureterales con litotricia extracorpórea por ondas de choque (ESWL, por sus siglas en inglés).¹⁴ Los cálculos urinarios en niños son una patología rara, y quienes los presenten tienen una tasa de expulsión espontánea del 34-47%. En un informe de 69 pacientes con litiasis, con una edad media de 8,2 años (rango 1-16), la presentación clínica principal fue dolor (52%). En estos pacientes se encontraron 21 cálculos en el uréter distal, 8 en el uréter medio, 3 en el uréter proximal y 13 en la pelvis renal; 30% de los pacientes tuvieron una expulsión espontánea del cálculo y en 20% de los casos, los pacientes fueron tratados con litotricia extracorpórea por ondas de choque (ESWL).¹⁵ Orozco et al. (2016) concluyeron que la ESWL fue el procedimiento más apropiado para los cálculos renales y ureterales proximales y del tercio medio en los niños.¹⁶ Sin embargo, por lo anterior -aunque es poco el riesgo de desarrollar retención urinaria- éste se debe advertir al ofrecer el tratamiento en la población pediátrica.

El manejo de los cálculos uretrales varía según el sitio, el tamaño y cualquier enfermedad asociada del tracto urinario inferior. Se ha informado como primera elección realizar un procedimiento mínimamente invasivo, como es la retropulsión del cálculo bajo visión directa (uretrocistoscopia) y posteriormente cistolitotricia o litotricia in situ. Sin embargo, también está descrito realizar una cistotomía percutánea y meatotomía para extraer el cálculo como medida de urgencia. No obstante, estos últimos son tratamientos más agresivos y, pese a una mayor morbilidad con relación al tratamiento de elección , pueden ser una opción en aquellos pacientes en los que -cuando se presente un caso como éste- la cirugía de mínima invasión no esté al alcance.⁷

La retropulsión del cálculo uretral hacia el interior de la vejiga urinaria es el procedimiento más frecuente para los cálculos uretrales posteriores. No obstante, hacerlo con un dilatador metálico o un catéter/sonda para aliviar la retención urinaria aguda puede ser peligroso. La irrigación durante el procedimiento endoscópico bajo visión directa expande la uretra y facilita el retorno del cálculo a la vejiga urinaria, para luego realizar una litolapaxia o una litotricia (si está disponible).

En estos tiempos, con la mejora significativa de la tecnología, el tratamiento endoscópico para los cálculos uretrales debe ser la primera opción, para evitar la cirugía abierta en un niño (como una cistostomía o una uretrotomía abierta). Aunque el paciente puede beneficiarse del tratamiento endoscópico, si no hay un especialista con este entrenamiento, es esencial aliviar la obstrucción, ya sea con un catéter o mediante cistostomía percutánea.

En conclusión, la etiología de la retención aguda de orina en los niños puede ser un desafío porque es infrecuente y puede ser causada por una variedad de enfermedades. No obstante, aunque la incidencia es baja, se debe considerar la presencia de un cálculo uretral como causa de retención aguda de orina tanto en niños como en niñas, ya que la incidencia de litiasis en la población pediátrica está en aumento a nivel mundial.

En la era de la tecnología y los procedimientos mínimamente invasivos, es recomendable un abordaje escalonado, comenzando con el procedimiento menos mórbido e invasivo y avanzar progresivamente hasta la cirugía abierta.