Introducción

Según el estudio de la Carga Global de Enfermedad del 2010, realizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), el trauma como causa de enfermedad es más frecuente y aumenta progresivamente en los países de ingreso económico medio y bajo, que son el 90% de la población mundial. El trauma se posiciona en el sexto lugar como causa de muerte y en el quinto de discapacidad moderada y severa en general. Una de cada diez muertes es por traumatismos para ambos sexos, y es la primera causa de muerte y discapacidad para los menores de 35 años.^1,2

Tomando lo anterior como base, es claro que el esfuerzo en el conocimiento de los mecanismos, causas y manejo del trauma -enfocado tanto en la prevención del suceso como en el tratamiento de los pacientes- debe ser un continuo académico y práctico para obtener un impacto positivo en la salud pública.

Epidemiología y etiología

Dentro de las lesiones traumáticas en general, el trauma urinario tiene una incidencia de 10%; de ellos, 80% son hombres y el principal órgano afectado es el riñón.³ El trauma vesical es mucho menos frecuente, con una incidencia de 1.6% en pacientes con trauma cerrado; este, a su vez, es el mecanismo de lesión más frecuente, ya que se presenta en el 3.6% de los pacientes con fracturas pélvicas tal como lo describen Deibert et al., en su revisión del Banco de Datos Nacional de Trauma de Norteamérica (US National Trauma Data Bank),⁴ y Johnsen et al., quienes encontraron que 87% de pacientes con trauma urinario bajo cursaban concomitantemente con fracturas pélvicas.⁵ Los traumatismos cerrados de la vejiga tienen índices de morbilidad y mortalidad no despreciables debido a las lesiones concomitantes de otros órganos y sistemas (óseo, digestivo, vascular, urinario), generalmente por traumatismos de alta energía.⁶

El trauma vesical relacionado con lesiones penetrantes se encuentra entre el 14 y 49%, causado por armas de fuego hasta en 88% de los casos (3.6% del trauma abdominal por arma de fuego).⁷ El trauma penetrante también puede ser causado por arma punzocortante, considerado como de baja energía, con un trayecto mejor definido; por lo tanto, el compromiso de órganos se correlaciona con mayor predicción, haciendo más fácil su sospecha, así como por las características mecánicas descritas, más fácil también su manejo.^6,8,9

También se han descrito lesiones causadas durante cirugías intraabdominales, intravesicales, fijación de fracturas pélvicas o cirugías obstétricas y ginecológicas, algunas de las cuales pueden pasar inadvertidas.^8,10-15

Clasificación del trauma

Según la ubicación, las lesiones vesicales pueden ser intraperitoneales (30%), extraperitoneales (60%) o la combinación de ambas (10%).¹⁶ La American Association for the Surgery of Trauma clasifica la severidad de la lesión vesical mediante la siguiente escala, que se utiliza para la orientación en el manejo, según las guías tanto de la American Urological Association como de la European Association of Urology.^17,18 (Tabla 1).

Abordaje clínico

En la evaluación temprana de un paciente con heridas penetrantes en abdomen, periné y glúteos, los síntomas y signos descritos en presencia de lesión vesical son hematuria, retención urinaria, bajo gasto urinario, dolor suprapúbico, abdomen agudo, distensión abdominal, íleo intestinal y elevación sérica de azoados y alteración hidroelectrolítica con hipercloremia, hiperpotasemia, hipernatremia.^6,8,18-21

La hematuria macroscópica fue hallada como signo altamente sugestivo de lesión vesical en el estudio descriptivo de Morgan et al., estando presente en el 95% de los pacientes con trauma vesical, y menos frecuente el hallazgo de hematuria microscópica, definida con más de 25 eritrocitos por campo de alto poder.²² La indicación de imagen diagnostica en pacientes traumatizados con hematuria microscopia o macroscópica aislada, debe guiarse por otros signos y síntomas al examen físico.⁸ Adicionalmente, los signos de rectorragia, sangrado genital o del meato uretral, ameritan exploración con tacto rectal, especuloscopia, y estudios imagenológicos para descartar lesiones del tracto digestivo, genital y otros sitios comprometidos del tracto urinario; rara vez se presentan lesiones vesicales aisladas.²³ Más tardíamente, la presentación de fiebre, dolor abdominal bajo persistente, fiebre, líquido peritoneal con detección de azoados elevados e infecciones intraabdominales y urinarias, debe hacer sospechar lesiones inadvertidas.^13,15,22

Un alto índice de sospecha de lesión vesical amerita un estudio imagenológico. Quagliano et al., también describen cómo la presencia de hematuria macroscópica tuvo un alto valor predictivo positivo en ruptura de la pared vesical. En cuanto al método de estudio, el estándar de referencia fue la cistografía convencional, con una sensibilidad y especificidad del 100%. Sin embargo, la cistografía por tomografía, fue hallada como equivalente al estudio convencional, posicionándose actualmente como el estudio de elección.^24,25

El estudio mencionado utilizó medio de contraste a través de sonda Foley transuretral para distender la vejiga con un volumen mayor a 350 cc., lo cual evita falsos negativos al momento de evaluar la integridad de la pared vesical. Comparado con la cistografía convencional, se evidencia menor tiempo de espera en las unidades de trauma, no siendo necesaria la imagen post vaciamiento, ofreciendo evaluación conjunta de la cavidad abdominal y pélvica en un mismo tiempo de tomografía, disminuyendo así la cantidad de radiación del paciente y además, demostró mayor sensibilidad que con el uso de contraste endovenoso y oral para la detección de soluciones de continuidad en la pared vesical intraperitoneal.

Aunque los estudios han sido realizados con poblaciones pequeñas, esta técnica se ha extendido ampliamente debido a su practicidad y ventajas descritas, y se dice que con el tiempo el estudio convencional podría perder sensibilidad para la detección de lesiones pequeñas debido a la falta de experticia en fluoroscopia para las nuevas generaciones de profesionales.^24-26

Tratamiento del trauma penetrante

La detección y corrección temprana de la lesión vesical disminuye sustancialmente la mortalidad y morbilidad en el paciente con trauma abdominal. Sin embargo, en el manejo del trauma vesical penetrante no hay evidencia contundente para definir una pauta clara a seguir, debido a la falta de estudios clínicos controlados.

Se tiene como premisa el reparo primario de cualquier lesión vesical si hay un compromiso de órganos concomitante que amerite una laparotomía o laparoscopia. Lo anterior facilita la corrección en el mismo tiempo quirúrgico, evita el riesgo de infección y formación de fistulas; por ejemplo, en heridas rectales o del tracto genital o si la lesión es un hallazgo intraoperatorio.^13,16,27. De igual manera, aquellas lesiones que comprometan el cuello vesical o los orificios ureterales (AAST Grado 5), independiente del tamaño de la lesión y su localización, tienen indicación para corrección primaria (laparoscopia vs laparotomía).^8,18

Según las guías americanas y las guías europeas del trauma urinario, es indicación absoluta el reparo quirúrgico de lesiones vesicales intraperitoneales debido a la fuga de orina dentro de la cavidad peritoneal que puede desencadenar en urinoma, íleo, sepsis y menor tasa de curación.^17,18 No ocurre así con heridas de la pared extraperitoneal, donde la fuga es contenida en el espacio retroperitoneal.^27,28 Sin embargo, se plantean algunas consideraciones para optar por un manejo conservador de heridas intraperitoneales en pacientes bien seleccionados.²⁹ Estas son por ejemplo, rupturas iatrogénicas de pequeño tamaño encontradas después de haber hecho la intervención y haber cerrado la cavidad abdominal o pélvica, o trauma penetrante con lesiones pequeñas probablemente AAST Grado 3, en ausencia de íleo, signos de irritación peritoneal y descartada la presencia de cuerpo extraño intravesical.^8,12,16,17

Dentro del manejo conservador, las medidas descritas en reportes o series de casos con buen desenlace, son la mejor evidencia disponible.^29,30 Las medidas mencionadas son descompresión vesical con cateterismo vía uretral, siempre y cuando no halla lesión uretral, cistostomía, observación clínica y profilaxis antibiótica.⁸

Se debe hacer seguimiento estricto de la diuresis, indicando que el drenaje por la sonda es el adecuado y vigilando las características de la orina. Podría realizarse un control imagenológico entre 7 a 10 días después del trauma (cicatrización adecuada en más del 90% de los casos) y antes del retiro de la sonda, aunque el estado clínico del paciente puede ser un buen indicador.^8,30,31 Se habla de tiempo de espera con manejo expectante entre 14 días a 4 semanas y después de esto, si hay persistencia de fuga de material de contraste, si amerita corrección quirúrgica.^16,18,22

Está indicado el drenaje por punción suprapúbica en pacientes con lesiones neurológicas severas, inmovilidad completa por manejo ortopédico o reparos complejos de lesiones vesicales, en cuyos casos se requiere derivación por largo tiempo.^18,19 En otros casos, drenaje intraperitoneal percutáneo puede ser necesario.

De acuerdo con lo anterior, se sugiere el flujograma de manejo presentado en la Figura 1.

Figura 1 Flujograma de manejo 

Conclusiones

El paciente con traumatismo vesical penetrante debe ser intervenido quirúrgicamente de acuerdo con la mayoría de los estudios y guías; sin embargo, es factible el manejo conservador con un drenaje vesical con sonda en aquellos pacientes con AAST 2 y 3 (lesiones pequeñas), en ausencia de íleo, signos de irritación peritoneal, infecciones y descartada la presencia de cuerpo extraño intravesical.