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Antecedentes
Las neoplasias malignas representan la tercera causa más frecuente de mortalidad entre la población adulta de México1. El cáncer de próstata (CP) es la más frecuente en hombres.2 Cuando la enfermedad se encuentra confinada al órgano, la cirugía radical es una alternativa de tratamiento curativo y que ha demostrado su capacidad para reducir la mortalidad específica relacionada con el cáncer.3
Tanto la prostatectomía laparoscópica estándar así como la asistida por robot se utilizan como alternativas a la técnica abierta, ya que el sangrado y el tiempo de recuperación son menores comparados con el procedimiento abierto4,5, además de otras ventajas funcionales descritas recientemente, como continencia urinaria mejorada.6
La prostatectomía radical asistida por robot (PRAR) es la técnica más utilizada para el tratamiento quirúrgico de esta neoplasia en Europa y América del Norte.7,8 Muchos cirujanos prefieren este procedimiento, debido a su mayor ergonomía.9
Actualmente en México solo existen 13 hospitales que cuentan con equipo para realizar este procedimiento,10 lo cual probablemente aumente en el futuro cercano. Hasta el momento existen pocos artículos que reportan la experiencia en nuestro país con PRAR.
El objetivo de este estudio es reportar las características perioperatorias, postoperatorias tempranas, oncológicas y funcionales a corto plazo de pacientes postoperados de PRAR en nuestra institución.
Material y Métodos
Se realizó un estudio retrospectivo y descriptivo de los pacientes sometidos a PRAR en el Centro Médico Naval del 16 de marzo de 2016 al 30 de abril de 2018, que cumplieran con un mínimo de seguimiento postquirúrgico de 6 meses.
La información obtenida fue clasificada en parámetros pre, trans y postquirúrgicos así como resultados de patología.
Las variables evaluadas fueron: edad, índice de masa corporal (IMC), antígeno prostático específico (APE), Grupo de Grado de la ISUP (GG) de acuerdo a la revisión de la escala de Gleason11 y etapa clínica de acuerdo a la clasificación de TNM12, se clasificó a los pacientes de acuerdo a los grupos de riesgo reportados por D’Amico, se realizó PET-PSMA en aquellos casos que el normograma indicara alto riesgo de metástasis ganglionares u óseas siempre que estuviera disponible el radio-fármaco.
Se registró el tiempo quirúrgico, sangrado operatorio, neuropreservación uni o bilateral, extensión de la linfadenectomía pélvica realizada. De manera posquirúrgica se registró el tiempo de estancia hospitalaria, sonda transuretral y drenaje en días, así complicaciones en los primeros 30 días de acuerdo a la clasificación de Clavien-Dindo modificada para procedimientos urológicos.13
En resultados funcionales definimos continencia completa si el paciente no requería el uso de ningún protector o pañal al día y se registró el número de semanas posteriores a cirugía en la que esto ocurrió. Definimos función eréctil conservada si el paciente tenía erecciones suficientes para tener actividad sexual coital con o sin el uso de inhibidores de fosfodiesterasa.
Los resultados oncológicos se evaluaron reportando peso de la próstata, bordes positivos, presencia de ganglios positivos, número y localización. La recidiva bioquímica se definió como la elevación de APE mayor a 0.2 ng/ml.14
El seguimiento postoperatorio se realizó con un examen clínico, así como antígeno prostático a los 2, 3, 6, 9, 12, 16, 20 y 24 meses.
Resultados
Se incluyeron 48 pacientes que cumplieron con seguimiento mínimo de 6 meses posterior a la cirugía. Los resultados de las variables preoperatorias se resumen en la Tabla 1.
Tabla 1 Resultados preoperatorias
| Edad | 64.7 (47-80) | DE 7.9 |
| IMC | 27.5 kg/m2 (20.31-42.48) | |
| APE | APE 10,4 ng/ml (3,26-30) | DE 6.02 |
| T Clínico | T1c: 6 | |
| T2a: 13 | ||
| T2b: 11 | ||
| T2c: 10 | ||
| T3a: 2 | ||
| T3b: 3 | ||
| T4: 1 | ||
| Gleason | 3+3: 18 | |
| 3+4: 9 | ||
| 4+3: 11 | ||
| 4+4: 4 | ||
| 4+5: 2 | ||
| 5+4:1 | ||
| 5+5:1 |
IMC: Índice de masa corporal. APE: antígeno prostático específico.
La edad media fue de 64.7 años, el 64.6% de nuestros pacientes tenían un IMC mayor a 25. La media de antígeno prostático específico fue de 10,49 ng/ml con un mínimo de 3.26 y un máximo de 30.00. El GG más frecuente fue de 1 con 18 casos (37.5%), los pacientes que presentaban un GG >3 fue el 48% de nuestra población.
Los grupos de riesgo se distribuyeron en alto (52% de los pacientes), intermedio (29%) y bajo (19%).
Los resultados transoperatorios se resumen en la Tabla 2. Se realizó neuropreservación al 56.3% de los pacientes, de forma bilateral al 80.8%. Se realizó linfadenectomía estándar en la mayoría de los pacientes (68.8%). A todos nuestros pacientes se les colocó drenaje con sistema cerrado.
Tabla 2 Resultados quirúrgicas
| Sangrado | 223.4 ml (10-500) | DE 132.21 |
| Tiempo quirúrgico | 245 (160-350) | |
| Días de estancia hospitalaria | 3 días | |
| Neuro preservación | 56,3% | |
| Neuro preservación bilateral | 80,8% | |
| 68,8% | ||
| Linfadenectomía | Estándar 47.9% | Extendida 20,9% |
Reportamos un tiempo de estancia hospitalaria postquirúrgico medio de 3.87 días, el tiempo medio para retirar el drenaje y la sonda fue de 4.10 y 5.22 días respectivamente.
En el último seguimiento reportado, 91.3% de los pacientes tuvieron continencia completa de acuerdo, a nuestra definición. El 53.5% de los pacientes reportaron erecciones suficientes para mantener relaciones sexuales.
Los resultados de patología se resumen en la Tabla 3. En el 46.8% de los pacientes se encontraron bordes positivos, al separarlos por grupo de riesgo se encontraron bordes positivos en el 44, 36 y 54% de bajo, medio y alto riesgo, respectivamente.
Tabla 3 Resultados de patología
| Peso de la próstata | 57,10 gramos (14-161) | |||
| Ganglios positivos | 8,3% (Derechos 8, Izquierdo 11) | |||
| Bordes positivos | 45,8% | |||
| Localización de los bordes | Ápice 26,1% | Base 17,4% | Circunferencia 8,7% | Vesículas 15,2% |
La Tabla 4 reporta los cambios entre el GG de la biopsia y de patología definitiva.
Tabla 4 Cambios en GG
| Gleason Final | ||||||||||
| 3+3 | 3+4 | 4+3 | 4+4 | 4+5 | 5+3 | 5+4 | 5+5 | Total | ||
| Gleason inicial | 3+3 | 11 | 5 | 1 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 18 |
| 3+4 | 1 | 6 | 2 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 9 | |
| 4+3 | 2 | 2 | 4 | 1 | 1 | 1 | 0 | 0 | 11 | |
| 4+4 | 0 | 2 | 1 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 4 | |
| 4+5 | 0 | 0 | 1 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 2 | |
| 5+3 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| 5+4 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 1 | |
| 5+5 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 | |
| Total | 14 | 15 | 9 | 2 | 4 | 1 | 0 | 1 | 46 | |
Redistribución de los GG con respecto al grupo inicial.
Resultados que se mantuvieron sin cambio, 
grupo que disminuyo su grado con respecto al inicial, 
los que aumentaron, 
resultados que no fueron significativos. En dos pacientes no se encontró malignidad en la pieza definitiva.
Se presentaron complicaciones en el 31.9% de los pacientes, siendo la más común el descenso del hematocrito que requirió transfusión en 4 pacientes, en cuanto a las complicaciones >3, se reportaron en 7 pacientes, principalmente reintervenciones por hernias postquirúrgicas (3 pacientes). En un seguimiento medio de 9 meses se reportó falla bioquímica en el 14.6% de los pacientes (7 pacientes).
Discusión
En la actualidad la PRAR cuenta con amplia aceptación en centros internacionales de concentración. Ha demostrado tener resultados posoperatorios oncológicos similares a la prostatectomía radical abierta, y ofrece ventajas como reducción del sangrado transoperatorio, menor estancia hospitalaria y menor dolor postoperatorio.15
De acuerdo a nuestros resultados, nuestra población tiene niveles de APE al diagnóstico superiores a lo encontrado en series similares,8 además de que tenemos un predominio de pacientes con etapificación de alto riesgo. Esto puede deberse a la menor prevalencia de tamizaje que provoca un retraso en el diagnóstico temprano.16 Además se ha reportado una elevada prevalencia de cáncer de alto grado en nuestra población17, aún no se sabe si esto puede ser debido a causas genéticas, ambientales o una combinación de ambas.
El tiempo quirúrgico de nuestra serie es menor que en series iniciales similares de nuestro país.18,19 Por otra parte series internacionales reportan tiempo quirúrgico menor4. Esta diferencia probablemente se debe a las diferencias entre el volumen y la experiencia de cada centro y esperamos que disminuya al continuar nuestra curva de aprendizaje.
El sangrado transoperatorio fue menor que lo reportado en series nacionales e internacionales4,18-21 a pesar de tener una población con un riesgo de hemorragia mayor.22 Lo anterior probablemente debido a que realizamos un abordaje posterior para la disección de vesículas seminales, controlamos el complejo venoso dorsal con sutura y utilizamos clips hemostáticos en el control de pedículo vascular, lo que nos ha permitido disminuir la hemorragia en nuestros pacientes.
El tiempo de sondaje es similar a lo reportado en la literatura nacional e internacional.4,19,20,23 Creemos que el uso de sutura barbada continua permite una anastomosis segura y con bajos índices de esclerosis de cuello vesical.
Tuvimos una tasa de bordes positivos elevada con respecto a series nacionales e internacionales 4,18,23 , esto debido a que se trata de nuestra experiencia inicial, ya que, en un segundo análisis, observamos que la mayor parte se presentaron en los primeros casos, además lo asociamos a la preservación del cuello vesical, que como ya mencionamos favorece un retiro de sonda en menor tiempo, sin embargo, un estudio reciente encontró una correlación entre la preservación del cuello y un aumento de bordes positivos.24 A pesar de lo anterior la tasa de recurrencia bioquímica se encuentra dentro de lo reportado en series de corto seguimiento.
La cuenta ganglionar reportada en patología definitiva fue similar a lo reportado por otras series. Creemos que esto se correlaciona con la baja tasa de recurrencia bioquímica obtenida en todos los grupos de riesgo, ya que la calidad de la linfadenectomía se ha relacionado con la adecuada realización del procedimiento completo.25
En series europeas del 13-30% de los pacientes son clasificados como de alto riesgo,8 en series nacionales se encontró que el porcentaje es de 11%,20 mientras que en nuestra serie fue del 33%. La frecuencia de cambios en los GG fue similar a lo reportado en la literatura,26,27 esto debido a que todos los estudios fueron evaluados por un patólogo con experiencia en cáncer urológico.
Los resultados funcionales fueron satisfactorios, con una alta tasa de continencia completa en nuestros pacientes a pesar del corto seguimiento reportado. Solo se realizó neuropreservación en la mitad de nuestros pacientes que corresponde con aquellos que reportaron función eréctil conservada.
Las complicaciones más reportadas en la literatura son hernias en los puertos de entrada, infección de heridas, hematomas pélvicos y cutáneos,18,19 es importante resaltar que no tuvimos infecciones de heridas quirúrgicas probablemente debido a que realizamos un estricto apego a la profilaxis antibiótica perioperatoria. Más de la mitad de nuestros pacientes tenían un IMC en rango de sobrepeso u obesidad, lo cual se ha correlacionado con un incremento en el riesgo de complicaciones.
Las debilidades de este estudio son inherentes a su carácter retrospectivo, con probables sesgos de selección no controlables. Sin embargo, nos permitió confirmar que tenemos una población con características de alto riesgo, lo que nos servirá de base para la planeación de estudios subsecuentes en estos pacientes con enfermedad de peor pronóstico. Una limitante adicional fue que no se realizaron cuestionarios estandarizados de función eréctil y/o incontinencia que nos permitirían tener una evaluación más objetiva de nuestra población.
Conclusiones
En este estudio reportamos bajas tasas de complicaciones, altas tasas de continencia y falla bioquímica postquirúrgica aceptable a corto plazo. Confirmamos que la PRAR es un procedimiento seguro y eficaz en nuestra unidad con resultados similares a los de la literatura mundial en morbilidad funcional y perioperatoria, aún en el inicio de nuestra curva de aprendizaje a pesar de tener una población con características de alto riesgo.
