Antecedentes

El cáncer renal de células claras (CRCC) representa el 2%-3% de las malignidades en adultos.¹ Por su prevalencia y la falta de estudios aleatorizados, el manejo de sus metástasis no ha sido consensado por lo que éste se basa considerando las evidencias de series de casos publicados. Para la mayoría de estos pacientes no hay tratamiento sistémico efectivo, y la media de supervivencia es de 6-12 meses y 10-20% en un plazo de 2 años.² Al momento del diagnóstico de CRCC, el 20%-30% de los pacientes ya presentan metástasis mientras que 20%-50% la desarrollan después de la nefrectomía.¹ Los órganos más susceptibles a metástasis son: pulmón, hígado, hueso y cerebro. Se reportan metástasis a hígado de 20.3% en análisis poblacionales, mientras que a páncreas <5%.³

Un estudio retrospectivo reportó que el tiempo de intervalo entre la nefrectomía para el tumor primario y el diagnóstico de la enfermedad metastásica es de 57 meses. Específicamente para hígado de 29 meses, y para páncreas de 80 meses, en casos separados.⁴

El cuadro clínico de estos tumores es generalmente asintomático, sin embargo, cuando se presenta es similar al carcinoma primario y se relaciona con localización topográfica de la metástasis; y puede manifestarse con dolor abdominal, pérdida de peso, anemia, hemorragia digestiva e ictericia.¹

Caso clínico

Se presenta el caso de una mujer de 76 años hipertensa, con colecistitis crónica y antecedente familiar de hermano con cáncer hepático e hija con cáncer de mama. En 1992 se le practicó nefrectomía radical derecha por carcinoma renal de células claras en estadio IIA según la AJCC (del inglés: American Joint Committee on Cancer) (PT2NM0) de 8 x 10 cm a nivel de tercio medio que reemplazaba la corteza y la médula y comprimía al sistema colector; en 2008 desarrolló cáncer de mama derecha de tipo ductal infiltrante en estadio IIB (PT2NM0); el cual fue tratado con mastectomía radical, quimioterapia adyuvante y radioterapia. En noviembre del 2013 presentó exacerbación de cólico biliar, se realizó tomografía axial computada (TAC) de abdomen donde se detectó un tumor único en cuerpo y cola de páncreas de 7 cm de longitud, y el resto de los órganos libres de lesiones. Al mes siguiente, se le realizó pancreatectomía parcial conservadora para preservar la función endocrina, más esplenectomía. En los cortes histológicos se observó tejido pancreático sano (figura 1A), así como también una neoplasia maligna sólida (figura 1B). El estudio de inmunohistoquímica fue positivo a citoqueratina 8, 18 y cd10, indicativa de metástasis de CRCC (figura 2).

Figura 1 (A) Imagen que muestra transición de tejido pancreático sano (flecha larga) separado por tejido fibroso con neoplasia maligna de células claras del riñón (flecha corta)(aumento 4x). (B) Neoplasia maligna que forma túbulos de células claras de citoplasma amplio claro y de núcleo pequeño central (aumento 40x). Tinción hematoxilina y eosina. 

Figura 2 Inmunotinción con anticuerpo CD10 que muestra positividad intensa en la membrana citoplásmica de las células neoplásicas de origen renal (aumento 10x). 

En febrero del año 2017 se practicó una TAC de abdomen simple y contrastada de control identificando que reportó lesiones focales múltiples difusas en ambos lóbulos de hígado. Para diciembre del mismo año un estudio de resonancia magnética de abdomen reportó lesiones hepáticas sugestivas de depósitos secundarios del cáncer primario. El reporte histopatológico de las biopsias hepáticas fue neoplasia epitelial maligna compatible con metástasis hepáticas de CRCC, hepatitis crónica moderada reactiva y esteatosis hepática micro y macrovascular. Actualmente la paciente se encuentra asintomática, bajo tratamiento con pazopanib, continua en seguimiento y vigilancia.

Discusión

Reportamos una paciente que desarrolló un nódulo pancreático mestastásico de carcinoma de células renales después de 21 años de nefrectomía, el cual fue exitosamente removido y cuyas células tumorales aparecieron en hígado 5 años después de la pancreatectomía.

En casos como el presente, la explicación del comportamiento de la metástasis surge de la alta afinidad de las tumorales del riñón por el parénquima del páncreas, pues sólo allí se encuentran las condiciones de las células para metastatizar.⁵ La hipótesis de dicha afinidad es apoyada por informes de metástasis tardías metacrónicas que se han producido exclusivamente en el páncreas residual.⁶ Sin embargo, los mecanismos bioquímicos causales de este singular comportamiento se desconocen.

Por su parte, las metástasis a hígado tienen un pronóstico y respuesta particularmente pobres en comparación a otras metástasis.⁷ Lo anterior puede explicarse por el hecho de que la mayoría de las metástasis a hígado son múltiples y ocurren en asociación con metástasis a otros sitios, como en nuestra paciente, de acuerdo con el patrón hematógeno de diseminación del tumor.⁸

Las metástasis de CRCC tienen un pronóstico pobre debido a que las estrategias de terapia convencional como la quimioterapia, radiación o tratamiento hormonal carecen de impacto significativo en el progreso de la enfermedad. La metastectomía es el manejo estándar para pacientes con tumoraciones solitarias, como lo fue la pancreatectomía en la paciente. Se han obtenido mejores resultados con terapias antiangiogénicas, pero la tasa de curación continúa siendo baja, con una supervivencia a 5 años de aproximadamente 20%.⁹ En caso de necesitar terapia adyuvante, la primera línea son los inhibidores de tirosina quinasa como pazopanib, la cual reporta una supervivencia libre de enfermedad por 10.5 meses.¹⁰ El diagnóstico definitivo de su metástasis se establece con el estudio histopatológico combinado con inmunohistoquímica. Los CRCC expresan citoqueratinas de bajo peso molecular, a decir la 8, 18 y 19; así como también marcadores CD10, CD13, CD15 y MUC-1.¹¹

Con respecto, la coexistencia metacrónica del carcinoma renal y cáncer de mama en el presente caso aparentemente no poseen relación causal, sin embargo, por tener un hermano con cáncer de hígado y una hija también con cáncer de mama es recomendable realizar revisiones periódicas en los familiares de primer grado de la paciente.

Conclusiones

Dependiendo la localización y cantidad de tumoraciones, los clínicos deben replantearse la mejor manera de incorporar estas terapias al manejo de pacientes con metástasis de CRCC, la secuencia óptima de tratamiento, vía de administración y costos para poder tomar decisiones.