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Antecedentes
El síndrome de vejiga hiperactiva (SVH), definido como urgencia urinaria, habitualmente con frecuencia urinaria y nocturia, con o sin incontinencia urinaria de urgencia, en ausencia de infección o cualquier otra enfermedad obvia (ICS),1-3 es altamente prevalente, incapacita a quien lo padece y altera de manera significativa la calidad de vida de los pacientes.4 La prevalencia del SVH ha sido reportada en 21.5% en la población Española,5 en México se ha reportado 35.67%,6 mientras en la población Norteamericana es del 17% al 30%,7 con predominio del sexo femenino en los tres países.
La tercera línea de tratamiento del SVH incluye el uso de onabotulinum tóxina A, electroestimulación del nervio tibial (PTNS por sus siglas en inglés) y neuromodulación sacra.8,9 La PTNS tiene una respuesta clínica que ha sido reportada del 37.3% a 81.8%.10 Se han invocado diferentes mecanismos de acción, incluyendo su acción en las diferentes vías ascendentes y/o descendentes del sistema nervioso central (SNC),11-14 afectando entre otras las áreas de actividad de aprendizaje,14 resultando en plasticidad del SNC.15,16 Se ha demostrado que la marcha y la micción están integrados funcional y conductualmente, y que dicha integración esta modulada por la aferencia de los nervios pudendo y tibial.17 En la actualidad no existe ningún trabajo que explore los efectos de la PTNS en la musculatura del piso pélvico.
El objeto de este estudio es demostrar los cambios en la electromiografía de superficie (EMGS) de la musculatura del piso pélvico (MPP) particularmente del músculo elevador del ano y del rabdoesfínter uretral en pacientes con SVH tratados con electroestimulación percutánea del nervio tibial.
Método
Pacientes y diseño del estudio
Estudio prospectivo, observacional, controlado, que se llevó a cabo en el Centro de Urología Avanzada CURA de Ciudad Delicias, Chihuahua, México, de enero de 2016 a diciembre de 2017, aprobado por el comité de bioética, protocolo con registro público número ISRCTN15733799. Los voluntarios firmaron consentimiento informado. Se invitaron a los voluntarios por medio de anuncios en radio, prensa y en la consulta externa.
Los criterios de inclusión fueron: adultos de ambos sexos, con evolución mínima de 6 meses del SVH que no respondieran al uso de anticolinérgicos, con frecuencia urinaria de 8 o más episodios en 24 horas, cuando menos un episodio de urgencia urinaria y nocturna en 24 horas registrados en el diario vesical o en la historia clínica, que no tomaran medicamentos dos semanas previas al estudio.
Los criterios de exclusión fueron: pacientes con lesiones congénitas o adquiridas del SNC, dolor crónico del piso pélvico, con qmáx en uroflujometría menor a 15cc/s, urocultivo/espermocultivo positivos, litiasis vesical, antecedente de biopsia y/o cirugía de órganos pélvicos, cáncer pélvico o radioterapia pélvica, que no desearan participar en el estudio o que no firmaran el consentimiento informado. Todos los pacientes fueron diagnosticados mediante historia clínica, exploración física, uroflujometria, diario vesical, cuestionarios de OAB-q SF Parte A (Overactive Bladder Symptom Score questionnaire) medidas de la incomodidad de los síntomas del SVH,18 y el PPBC questionaire (Patient Perception of Bladder Condition) medida global reportada por el paciente de su condición vesical.19 Un total de 155 pacientes respondieron a la invitación, 122 fueron evaluados en la clínica y solo se incluyeron 18 voluntarios con SVH idiopática que no respondieron al tratamiento médico. Los voluntarios fueron asignados aleatoriamente en grupo PTNS (n=14) y grupo placebo (n=4). El procedimiento aleatorio consistió en "reclutar de manera alternada tal como fueron acudiendo hasta completar las casillas (Figura 1)". Todos los gastos de atención médica, procedimiento y estudios fueron gratuitos para los voluntarios.
Técnica de electromiografía de superficie (EMGs) de MPP
Se realizó EMGs con electrodos de superficie para biofeedback a 3 cm del esfínter anal en los radios de 2 y 10 horas. Se usó el equipo de EMGs marca Verymed Myoexerciser II Dual (Verimed, Inc.; Coral Springs, Florida, USA). El registro del promedio de EMG (µVolts), se hizo durante 60 segundos, en tres ocasiones, primero en reposo, después en reposo durante una sesión de PTNS activa o placebo, el tercer registro se realizó a las 72 horas sin PTNS o placebo. Los voluntarios fueron sometidos a un protocolo modificado de EMGs diseñado por Glazer,20 de la siguiente manera: con el paciente con la vejiga previamente vacía; semisentado en posición Fowler y con las piernas ligeramente flexionadas por almohadas en la parte posterior, para evitar respuesta postural del piso pélvico,21 asegurando la ausencia del deseo de orinar. El estudio fue realizado por una técnica especializada en terapia de Biofeedback, sin conocer los datos de los sujetos en la sala de urodinamia. Se evitó que los sujetos observaran el monitor de EMG durante el procedimiento.
Técnica de PTNS
Con técnica aséptica, se insertó una aguja de acupuntura de acero inoxidable, calibre 34g por 7.62 cm de longitud, en un punto 4 a 5 cm cefálico al maléolo interno del pie dominante, inmediatamente posterior al borde de la tibia, la aguja se introdujo hasta 4 o 5 cms. de profundidad.22. La aguja se conectó a un estimulador neuromuscular marca EMS+2 (Staodyn, Inc; Longmont Colorado, USA) para administrar una corriente eléctrica cuadrada asimétrica de 9 V, con frecuencia de 20 Hz y una duración del pulso de 200 µs. Se aplicó un electrodo de superficie de referencia para el polo negativo, en el borde lateral del mismo pie y se conectó al neuroestimulador. La corriente se ajustó de 1 a 9 mA hasta obtener respuesta fisiológica (flexión plantar del primer ortejo, extensión en abanico de los dedos del pie, fasciculación del bíceps sural y/o parestesias en el pie). Los pacientes del Grupo PTNS fueron sometidos a una sesión de media hora de PTNS,23 cubriendo ambas piernas con una manta para evitar que los voluntarios observaran el neuroestimulador.
Técnica de PTNS placebo
Los pacientes del grupo placebo fueron sometidos a una sesión de 30 minutos de PTNS placebo que consistió en el mismo procedimiento, con dos diferencias:23 1) la punción solo se introdujo la aguja 1 a 2 mm y; 2) se encendió el neuroestimulador pero los cables nunca se conectaron a la aguja ni al electrodo de referencia. Se cubrieron ambas piernas con una manta para evitar que los voluntarios observaran el neuroestimulador.
Resultados
De los 18 voluntarios reclutados, solo acudieron a la cita de estudio 17, grupo PTNS 14 (2 mujeres, 12 hombres), grupo placebo 3 (1 mujer, 2 hombres). La media de la edad fue de 34.23±12.90 años, y media del tiempo de evolución de 19.58±12.08 meses, sin diferencia estadística en entre grupos, ni entre géneros (p>0.05. T-test). No hubo diferencia estadística entre los grupos en qmax y puntaje del cuestionario OABQ SF (p>0.05. T-test) (Tabla 1). Sin embargo, los pacientes del grupo PTNS fueron más sintomáticos que los del grupo placebo en la evaluación del PPBC questionaire (Patient Perception of Bladder Condition) medida global reportada por el paciente de su condición vesical (p<0.05, T-test). La diferencia de las medias en el promedio de EMG del grupo PTNS pre vs trans de 0.125 µV y de pre vs 72 horas de 0.171 µV fueron significativas (p<0.05, T-test) (Figura 2), mientras que en el grupo placebo la diferencia de las medias del promedio de EMG en los mismos tiempos de registro de 0.013± µV y 0.006 µV, respectivamente, no fueron estadísticamente significativas (p>0.05. T-test) (Tabla 1).
Tabla 1 Características de los voluntarios de ambos grupos.
| Variable | Grupo PTNS | Grupo Placebo | Sig. (p) |
| Edad (años) | 33.78±3.49 | 36.33±14.50 | 0.767 |
| Mujeres | 2 | 1 | |
| Hombres | 12 | 2 | |
| Evolución (meses) | 29.78±7.66 | 12.66±5.69 | 0.334 |
| Qmax (ml/Seg) | 19.5±0.78 | 21.56±2.53 | 0.320 |
| OABq SF (puntos) | 44.28±5.12 | 45.66±10.72 | 0.911 |
| PPBC (puntos) | 3.5±0.22 | 2.33±0.33 | 0.042 |
| Promedio de EMG pre (µVolts) | 0.475±0.037 | 0.153±0.020 | <0.001 |
| Promedio de EMG trans (µVolts) | 0.350±0.036 | 0.140±0.028 | <0.001 |
| Diferencia de las medias pre-trans | 0.125 | 0.013 | |
| Sig. pre vs trans | 0.037 | 0.991 | |
| Promedio de EMG en reposo 72 hrs sin PTNS o Placebo (µVolts) | 0.304±0.036 | 0.146±0.026 | 0.005 |
| Diferencia de las medias pre-72 hrs | 0.171 | 0.006 | |
| Sig. pre vs 72hrs | 0.003 | 0.998 |
Los valores representan la medias ±error estándar. Análisis por Anova, Tukey pos hoc test. 95% IC. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p<0.05. Qmax.- Flujo máximo en la uroflujometría; EMG.- Electromiografía; OAB-q SF (Overactive Bladder Symptom Score questionnaire).- Medidad de la incomodidad de los síntomas del SVH; PPBC questionaire (Patient Perception of Bladder Condition).- Medida global reportada por el paciente de su condición vesical
Discusión
El presente trabajo presenta tres importantes hallazgos:
La media del promedio de EMG de los pacientes con puntuación del PPBC igual o mayor a 3 puntos (grupo PTNS) fue más elevada, 0.475±0.037 µVolts, que en los pacientes con puntuación del PPBC menor a 3 puntos (grupo placebo), de 0.153±0.020 µVolts (Tabla 1). Se sabe que existen alteraciones de la tonicidad y estabilidad de la musculatura del piso pélvico (MPP) en diversas disfunciones miccionales. Estas alteraciones han sido reportadas previamente en patologías relacionadas con el síndrome de vejiga hiperactiva, particularmente en hombres con síndrome doloroso pélvico crónico (CPPS).20 Nuestro grupo ha demostrado que los pacientes con CPPS tienen hipertonía e inestabilidad de MPP, encontrando que en voluntarios sanos, la media del promedio de EMGs es de 0.078±0.076 µVolts comparado con los enfermos que es de 0.424±0.238µVolts.24 También se ha reportado incremento de la actividad de MPP en mujeres con incontinencia urinaria.21,25 Gad et al.,17 han demostrado que la marcha y la micción están integradas neurofisiológica y conductualmente, y que dicha integración esta modulada por las aferencias de los nervios tibial y pudendo, lo que explica en parte los hallazgos descritos antes.
La media del promedio de EMG de los pacientes del grupo activo disminuyó como efecto inmediato de la electroestimulación del nervio tibial en 0.125µVolts y a las 72 horas después de la estimulación en 0.171 µVolts, comparado con el grupo placebo en que disminuyó en 0.013 µVolts y 0.006 µVolts, respectivamente (Tabla 1). Kabay et al.,26 han demostrado el efecto agudo de la PTNS en el SVH por medio de urodinamia, encontrando incremento del primer deseo miccional desde 145.2±41.1 ml, antes del procedimiento, hasta 244.7±51.7 ml durante la neuromodulación del nervio tibial. También describen incremento de la capacidad cistométrica máxima desde 204.8±40.5 ml antes del procedimiento, hasta 301.2±51.5 ml durante la PTNS. Además de lo previamente descrito por Gad et al.,17 en relación a la integración neurofisiológica de la marcha y la micción, se ha descrito que los segmentos medulares que reciben aferentes de los órganos pélvicos también recibe aferentes somáticas del nervio tibial que se comunican por medio de interneuronas espinales y supraespinales.27,28 Las aferencias del nervio tibial hacen sinapsis con interneuronas inhibitorias encefalinérgicas que a su vez se comunican con otras interneuronas medulares y supraespinales en el nucleo de Barrington y la substancia gris periacueductal (receptores metabotropicos de glutamato),29 con convergencias de señales viscero-motoras en el hipotálamo.28 Las características fenotípicas únicas de las motoneuronas del rabdoesfínter localizadas en el núcleo de Onuf y las motoneruronas del musculo elevador del ano localizadas difusamente en el asta anterior de la médula sacra, se proveen solas con localizaciones y fenotipos de neuronas aferentes primarias que llevan información sensorial desde estos músculos, existiendo vías espinales y supraespinales mediadoras de los impulsos a las neuronas motoras.30. Lo anterior puede explicar el efecto "relajante" de la PTNS sobre la MPP, probablemente por inhibición inmediata del núcleo somático de Onuf y de las neuronas motoras el asta anterior de la medula sacra, como ha sido demostrado también con la inhibición funcional del núcleo parasimpático sacro.26-28
El efecto de la PTNS permaneció hasta 72 horas después de la neuroestimulación. La neuromodulación ha sido definida por Abejón y Reig como una propiedad del sistema nervioso para regular o modificar los impulsos eléctricos que fluyen a través del tejido nervioso, excitándolos o inhibiéndolos.31 El mecanismo de acción de la neuromodulación no ha sido entendido del todo, sin embargo su acción ha sido ubicada en las diferentes vías ascendentes y/o descendentes del sistema nervioso central,11-14 afecta especialmente las áreas de actividad de aprendizaje,14 y el efecto crónico de la neuromodulación puede resultar en plasticidad del sistema nervioso central,32 con efectos clínicos aun después de la desactivación de la neuromodulación.15,16 El trabajo de Finazzi-Agro et al., que demuestra cambio en los las amplitudes de las ondas p100 y p80 de los potenciales evocados somatosensoriales, registrados hasta 24 horas después de la PTNS,32 apoya la hipótesis de que los generadores de estas ondas pueden estar ubicados en el cuerpo calloso o en la corteza somatosensorial.16,32 que integrarían los centros donde se lleva a cabo la neuroplasticidad, además de otros que no se conocen. Lo anterior puede explicar la permanencia del efecto de la PTNS hasta 72 horas después de la neuroestimulación, como un efecto de neuroplasticidad causada por la estimulación que reorganiza la red cortical a través de la vía somato-sensorial.29- 32
Conclusiones
La neuroestimulación del nervio tibial tiene efecto inmediato en la musculatura del piso pélvico demostrado por electromiografía de superficie, dicho efecto permanece a 72 horas después de suspender la estimulación. El efecto descrito probablemente se deba a neuroplasticidad causada por la neuroestimulación del nervio tibial en pacientes con síndrome de vejiga hiperactiva.
Limitaciones del estudio
La principal limitante de nuestro estudio es el presupuesto de fuente privada con que se contó para la investigación. Se requieren estudios controlados con un número mayor de casos para confirmar nuestros hallazgos, así como estudios de ciencias básicas que exploren las vías aferentes específicas donde actúa la neuroestimulación del nervio tibial y sus respectivos nerurotransmisores.
