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Antecedentes
La estenosis ureteropiélica (EUP) se define como la obstrucción funcional o anatómica de orina desde la pelvis renal hacia el uréter, en caso de no recibir tratamiento, puede ocasionar enfermedad renal crónica a largo plazo.1 La pieloplastía es el tratamiento de elección (estándar de oro) para EUP, la técnica quirúrgica más utilizada es Anderson-Hynes (pieloplastía desmembrada) y se puede realizar por abordaje abierto, laparoscópico y asistido por robot.2
En la literatura internacional se ha descrito una efectividad del tratamiento quirúrgico del 90% independientemente del abordaje.3 En México en el 2006 se publicó un estudio de 126 pacientes con diagnóstico de estenosis ureteropiélica, en los cuales se realizaron 123 procedimientos (92 pieloplastías abiertas desmembradas), con una efectividad de 92.7%.4 En un estudio realizado en el Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga” en 2019 en 51 pacientes con tratamiento quirúrgico laparoscópico (técnica Anderson-Hynes), se reportó una efectividad de 94.1%; la variabilidad de prevalencia reportada en comparación con nuestro estudio se debe a objetivos específicos del estudio y criterios de inclusión del mismo (solo se incluyeron pieloplastía laparoscópicas primarias y tiempo de seguimiento de procedimiento primario).5
La prevalencia de recurrencia de estenosis posterior a pieloplastía primaria es de 7-20%, el tiempo de presentación es entre 2 hasta 12 meses, aunque se han reportado casos tardíos (hasta 6 años).6-9 El éxito es mayor a 90% con un tratamiento secundario (segundo tratamiento) mínimamente invasivo como pieloplastía laparoscópica REDO (PLREDO), en comparación con abordaje endoscópico (39%).2 En estudios comparativos entre PLREDO VS abordaje abierto, se encontró la misma tasa de éxito (>90%) y menor morbilidad, pero aumento en el tiempo y sangrado quirúrgico, debido a la dificultad del procedimiento por alteraciones anatómicas y presencia de tejido fibro-cicatrizal.10-14 Se han descrito factores asociados como: derivación urinaria previa (controversial), derivación urinaria prolongada (anastomosis seca), alteraciones anatómicas (cruce vascular, anastomosis larga) y comorbilidades (diabetes mellitus, obesidad).2,3,6,15,16 En la literatura se encuentran reportados múltiples factores de riesgo en diferentes poblaciones, por lo que se puede inferir que los riesgos son dependientes de la población.9
Objetivo
El objetivo primario de nuestro estudio es reportar la prevalencia de estenosis recurrente o reestenosis posterior a pieloplastía primaria en nuestra población y el tratamiento secundario realizado. El objetivo secundario es identificar factores clínicos o quirúrgicos relacionados a estenosis ureteropiélica recurrente.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio transversal, observacional y retrospectivo. Revisión de expedientes clínicos de 52 pacientes con diagnóstico de EUP sometidos a pieloplastia desmembrada entre enero del 2012 hasta abril del 2019 en el Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”. Estudio aprobado por el Comité de Investigación de Estudios Retrospectivos de nuestro hospital en Agosto/2019.
Se incluyeron a pacientes que posterior al procedimiento primario (pieloplastia primaria con abordaje abierto o laparoscópico) presentaron una recurrencia de estenosis ureteropiélica, con información clínica completa y un seguimiento ≥6 meses posterior a procedimiento secundario.
Las variables analizadas en la base de datos fueron edad y género, comorbilidades, índice de masa corporal (IMC), presencia de derivación urinaria, longitud de estenosis primaria, clase ASA, lateralidad, información quirúrgica de tratamiento primario, presencia de vaso aberrante, presencia o ausencia de recurrencia de estenosis, estudios de gabinete de diagnóstico, información quirúrgica de tratamiento secundario, resultado histopatológico, longitud de estenosis y estudios de gabinete de seguimiento.
Se excluyeron a tres pacientes de nuestra base de datos institucional, debido a que no presentaron un expediente clínico completo con información de procedimiento primario o secundario, un seguimiento menor a 6 meses posterior a procedimiento secundario y pérdida de seguimiento posterior a tratamiento primario o secundario.
El diagnóstico de recurrencia de EUP se realizó mediante estudios de imagen (tomografía computada o pielografía retrógrada con evidencia de estrechez) y estudio funcional definitivo (gammagrafía renal con mercaptoacetiltriglicina (MAG3) con evidencia de curva obstructiva).
El desenlace evaluado fue la prevalencia de recurrencia de EUP y los factores relacionados en mayor número a los pacientes que presentaron recurrencia. Se realizó un análisis descriptivo de medias, medianas, rangos y frecuencias de las variables clinico-quirúrgicas y resultados posquirúrgicos.
El procedimiento quirúrgico en nuestro hospital se realizó por un mismo cirujano. La técnica quirúrgica de la pieloplastia laparoscópica secundaria o REDO se realizó de la siguiente manera:
Posición del paciente en decubito lateral con técnica transperitoneal estándar.
Se realizó abordaje con aguja de Veress o técnica de Hasson dependiendo del caso para realizar el neumoperitoneo, se colocó el primer trócar en sitio paraumbilical (12 mm-Óptica de 0º) seguido del segundo trocar dos traveses de dedo por debajo de reborde costal en línea media claviculcar (5 mm) y el tercer trocar se colocó en tercio medio entre espina ilíaca ipsilateral y primer trocar (12 mm). Se utilizó la técnica de triangulación.
La disección de línea blanca de Toldt y adhereciolisis se realizó con energía bipolar, para ingresar a retroperitoneo.
Una vez identificado el uréter, se realizó disección proximal hasta evidenciar el sitio de recurrencia de estenosis, se realizó resección de la misma (corte frío), se espatuló uréter proximal (cara posterior) y se realizó resección de exceso de pelvis renal.
Se colocó catéter doble cola de cochino de manera laparoscópica y anterógrada.
Se realizó anastomosis uretero-piélica con técnica continua (2 postes) con sutura absorbible monofilamento (Poliglecaprone).
Resultados
Cincuenta y dos pacientes se sometieron a pieloplastía como tratamiento primario, de los cuales a uno se le realizó con abordaje abierto. Se incluyeron a 6 pacientes que presentaron recurrencia de estenosis ureteropiélica, lo que corresponde a una prevalencia de recurrencia en nuestra población de 11.5%. Como tratamiento secundario en dos pacientes (33.3%) se realizó nefrectomía simple laparoscópica por diagnóstico de exclusión renal con gamagrafía renal (tasa de filtración glomerular < 15 ml/min). El resto de los pacientes (n=4, 66.6%) fueron sometidos a una pieloplastía laparoscópica REDO. Uno de ellos tiene el antecedente de tratamiento primario (pieloplastia) con abordaje abierto. La edad media fue de 46 años, con un índice de masa corporal medio de 32.5 ± 5 kg/m2. La recurrencia de EUP fue mayor en mujeres y no se presentó una preferencia en lateralidad de la recurrencia (2 izquierdos, 2 derechos). El tiempo al diagnóstico a la recurrencia fue una mediana de 44 meses (rango 2-93 meses), el menor tiempo al diagnóstico de recurrencia EUP fueron 2 meses y el mayor 7 años. En la Tabla 1 se describen las variables demográficas de nuestra población.
Tabla 1 Características demográficas de la población.
| Total de pacientes sometidos a PLREDO* | 4 |
| Edad media (años) | 46 |
| Masculino : Femenino | 1 : 3 |
| Lateralidad (izquierda / derecha) | 2 / 2 |
| Abordaje quirúrgico previo (P. primario+) | 1 abierto / 3 laparoscópicos |
| Tiempo promedio al diagnóstico de recurrencia (meses) | 35 ± 40 (2-93) |
*PLREDO: pieloplastia laparoscópica REDO o secundaria
+ Procedimiento primario (Primer procedimiento)
El diagnóstico de recurrencia de EUP se realizó con tomografía computada con cuatro fases (simple, arterial, venosa y eliminación) y gamagrafía renal MAG3 con protocolo F-15 (diurético) con evidencia de curva obstructiva (T1/2 >20 minutos), en uno de ellos se realizó pielografía ascendente donde se observó amputación a nivel de unión ureteropiélica. Dos pacientes contaban con derivación urinaria previo a PLREDO (nefrostomía percutánea) y presentaba dolor en ángulo costovertebral (fosa renal) ipsilateral. Ninguno de nuestros pacientes recibió tratamiento endoscópico (endopielotomía) previo a procedimiento quirúrgico secundario.
El tiempo quirúrgico promedio fue 192 ± 37 minutos (150-240) y un sangrado quirúrgico promedio de 52.5 ± 36 cc (10-100). Todos los procedimientos se realizaron con abordaje laparoscópico puro, no hubo conversiones a abordaje abierto y no se presentó la necesidad de transfusión sanguínea. El tiempo promedio de estancia intrahospitalaria fueron 3 días, permanencia de sonda foley transuretral de 1.5 días y retiro de drenaje abdominal (Penrose) al segundo día posquirúrgico en caso de no aumentar el gasto posterior a retiro de sonda foley. No se reportó ninguna complicación peri-operatoria en los pacientes sometidos a PLREDO. En la Tabla 2 se describen las variables quirúrgicas de la población estudiada.
Tabla 2 Variables quirúrgicas de Pieloplastía primaria y PLREDO.
| Pieloplastía primaria (n=46) | PLREDO* (n=4) | |
| Sangrado quirúrgico (ml) | 52.9 | 52.5 |
| Tiempo quirúrgico (minutos) | 113 ± 38 | 192 ± 37 |
| Cruce vascular | 16 | 0 |
| Presencia de litiasis | 11 | 2 |
| Derivación urinaria previa | 6 | 2 |
*PLREDO: pieloplastia laparoscópica REDO o secundaria.
Durante el procedimiento quirúrgico no se evidenció cruce vascular anómalo en ninguno de los pacientes y dos de ellos presentaron litiasis concomitante. El resultado histopatológico (RHP) fue fibrosis e inflamación crónica peri-ureteral en los cuatro pacientes. Todos presentaron una longitud de estenosis >15 mm en RHP.
En nuestra serie de casos de pacientes con recurrencia de estenosis ureteropiélica se evidenció que los factores asociados fueron la obsesidad (3/4), litiasis concomitante (2/4) y la longitud de estenosis fue mayor a 15 mm (4/4).
La resolución de la recurrencia de EUP con PLREDO fue exitosa en los 4 pacientes, lo cual se documentó con gamagrafía renal con MAG3 a los 6 meses de seguimiento, los pacientes se refirieron asintomáticos durante su seguimiento (6-12 meses).
Discusión
La recurrencia de estenosis ureteropiélica puede estar relacionada a múltiples factores, en la literatura internacional se ha descrito una tasa de reestenosis desde 7 hasta un 20%. Se ha sugerido que el evento inicial en la recurrencia es la fuga de orina que produce cicatrización y fibrosis peripiélica extensa. También se ha asociado a una inflamación exagerada secundario a manipulación quirúrgica y edema secundario a derivación urinaria previa.6 Otro factor desencadenante puede ser una pelvis redundante que ocasiona un acodamiento de la unión (anastomosis) ureteropiélica.
En la actualidad existen múltiples opciones de tratamiento para la recurrencia de EUP como endopielolitotomía anterograda o retrograda con láser, dilatación endoscópica con balón, pieloplastia REDO y ureterocalicostomía. La pieloplastia REDO con abordaje abierto tiene mejores resultados que los procedimientos endoscópicos (efectividad del 39%), por lo que es considerado como el tratamiento de elección.2 La pieloplastia laparoscópica REDO se ha convertido en una opción viable con una tasa de éxito similar al abordaje abierto, puede requerir un mayor tiempo quirúrgico debido a la disección por la fibrosis peri-pélvica y peri-ureteral; pero la estancia intrahospitalaria y las complicaciones peri y posoperatorias son menores.11,17
Prevalencia
En nuestra población se reportó una prevalencia de recurrencia de EUP posterior a pieloplastía primaria de 11.5%, lo cual se encuentra dentro lo reportado en la literatura. Thomas et al., reportaron una prevalencia de 7% (n=7) en una cohorte de 105 pacientes, de los cuales 3 pacientes fueron sometidos a pieloplastía REDO.2 En un estudio realizado en Estado Unidos de Ámerica en el 2011, se seleccionaron a 102 pacientes sometidos a pieloplastía laparoscópica primaria y se encontró una recurrencia de estenosis ureteropiélica en 18 pacientes (17.6%).16
Tratamiento quirúrgico
La pieloplastia secundaria o REDO con abordaje abierto o laparoscópico tiene una tasa de éxito mayor que los procedimientos endoscópicos (80% vs 39%). Los hallazgos quirúrgicos más comúnmente encontrados durante el procedimiento quirúrgico secundario son tejido fibro-cicatrizal, pelvis redundante y vaso aberrante no identificado durante el primer procedimiento. Al igual que el estudio realizado por Thomas et al., en nuestro estudio el hallazgo histopatológico fue fibrosis e inflamación crónica periureteral en los 4 procedimientos de PLREDO, no se identificó vaso aberrante en ningún caso.
En múltiples estudios se ha descrito que la pieloplastia REDO con abordaje laparoscópico tiene la misma efectividad, menor morbilidad pero un aumento en el tiempo quirúrgico y sangrado secundario a la disección. En nuestro estudio se encontró un sangrado promedio similar en el procedimiento quirúrgico laparoscópico primario y REDO, aunque el tiempo quirúrgico fue más prolongado. En los estudios realizados por Hammady, Chiancone y Abraham et al., se reportó un tiempo quirúrgico promedio menor a 200 minutos, pero solo en el primero se describió un sangrado similiar al nuestro.12,13,17 En comparación con la revisión retrospectiva realizada por Ambani et al., se reportó un tiempo quirúrgico mayor a 200 minutos.10 En la Tabla 3 se expone una comparativa de variables quirúrgicas de lo estudios.
Tabla 3 Comparativa de variables quirúrgicas entre estudios.
| n* | Tiempo quirúrgico | Sangrado Quirúrgico | Tasa éxito | EIH + (días) | |
|---|---|---|---|---|---|
| Hammady et al.12 | 32 | 133 ± 42 | 55 ± 36 | > 90% | 2.7 |
| Ambani et al.10 | 10 | 246 | -- | > 90% | 2.4 |
| Chiacone et al.13 | 38 | 103 ± 30 | 122.37 ± 37 | > 90% | 4.4 |
| Abraham et al.17 | 16 | 191.25 ± 25 | -- | > 90% | 3.2 |
| Presente estudio | 4 | 192 ± 37 | 52.5 | > 90% | 3 |
*n= casos documentados con recurrencia de estenosis uretero-piélicas sometidos a procedimiento secundario.
+ EIH: estancia intra-hospitalaria
Factores clínicos o quirúrgicos relacionados a recurrencia de EUP
Se han descrito múltiples factores relacionados a una recurrencia de EUP posterior a un procedimiento primario. El estudio realizado por Tan et al., se encontró como factor clínico relacionado a diabetes mellitus tipo 2, obesidad (IMC > 30 kg/m2) y puntajo ASA >2.16 En nuestro estudio se encontró un IMC promedio de 32.5 ± 5 kg/m2 en tres de cuatro pacientes con EUP.
Los factores quirúrgicos relacionados en nuestra serie de casos fueron presencia de litiasis concomitante (2/4) y longitud de estenosis larga (4/4). Estos factores también se relacionaron en los estudios de Thomas y Braga.2,6 En dos pacientes se presentó derivación urinaria previa a PLREDO (nefrostomía percutanea), pero en ninguno se colocó catéter doble cola de cochino que es un factor relacionado para recurrencia.
Es importante recalcar que los factores asociados a la recurrencia de EUP dependerán de la población estudiada, por este motivo se encuentran reportados en la literatura múltiples factores. Las limitantes de nuestro estudio son: 1) su naturaleza retrospectiva y 2) el número limitado de casos con recurrencia de estenosis ureteropiélica a diferencia de estudios internacionales. Un estudio prospectivo, aleatorizado y multicéntrico podría reportar resultados con mayor trascendencia e identificar factores asociados con un poder estadístico.
Conclusiones
En nuestra población se reportó una prevalencia de recurrencia de estenosis uretero-piélica posterior a tratamiento primario de 11.5%, lo cual se encuentra dentro de parámetros internacionales según lo establecido con la literatura. Los factores sugeridos en nuestra población para una recurrencia de EUP en nuestra población son: obesidad (IMC > 30 kg/m2), litiasis concomitante y estenosis larga (>15 mm). La pieloplastia laparoscópica REDO para recurrencia EUP es considerada en la actualidad como opción viable y herramienta útil para este padecimiento, nuestros hallazgos y tasa éxito apoyan a esta opción de tratamiento.
