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Antecedentes
Paciente de 79 años, sin alergias medicamentosas conocidas, exfumador y con antecedentes personales de hipertensión arterial, anemia normocítica, insuficiencia cardíaca, infecciones del tracto urinario de repetición. Agricultor en contacto habitual con ganado ovino y bovino. Sin intervenciones quirúrgicas.
Caso Clínico
Paciente remitido a nuestro centro desde centro hospitalario secundario por cuadro de pérdida de peso, astenia, fiebre y disuria de seis meses de evolución. El cuadro había sido tratado con antibióticos de forma empírica, sin cultivos positivos y en varias ocasiones sin obtener una completa remisión clínica del cuadro, por ello, derivan al paciente a su centro de referencia para ampliar estudio.
A su ingreso en nuestro centro, la exploración física del paciente reveló febrícula de 37.2 °C, tensión arterial de 130/90 mm Hg y frecuencia cardíaca de 90 lpm. Paciente consciente, orientado, con frecuencia respiratoria de 14 rpm. La auscultación cardiopulmonar era normal. La exploración abdominal mostraba un abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin masas ni megalias, ni signos de irritación peritoneal, no dolor en flanco y puño-percusión bilateral negativa. Presentaba ligera deshidratación de piel y mucosas.
Durante el ingreso del paciente, se realizaron las siguientes pruebas complementarias de forma secuencial para tratar de diagnosticar el cuadro:
-Analítica: Hemoglobina 8.5 mg/dL, volumen corpuscular medio 93.2, 165.000 uL plaquetas, 12.500 leucocitos con 85% de neutrofilia, CRP 3.2 mg/dL, glucosa 84 mg/dL, AST 6 U/L, ALT 8U/L, GGT 82 U/L, ferritina 950 mg/dL y saturación de transferrina 20%.
-Sangre oculta en heces y colonoscopia: Ambas solicitadas por el cuadro de anemia crónica y astenia que presentaba el paciente, como despistaje inicial de un posible cáncer colorrectal. La sangre oculta en heces fue negativa y en la colonoscopia se visualizó un área sugestiva de fístula en el ángulo hepático del colon.
-TC: Alteración cortical en fosa renal derecha de 3.5x2.7 cm con pequeña burbuja intralesional, sugestiva de absceso con una densidad radiológica de 34 UH, con zonas calcificadas en su interior de 1068 UH. La masa se continúa hacia retroperitoneo y los planos musculares intercostales y profundos de la región dorsal se encuentran infiltrados por la misma. Se halla otra lesión en región polar inferior de 3x2 cm.
Ante estos hallazgos, se continuó solicitando pruebas serológicas para descartar cuadros infecciosos que podían cursar con clínica sistémica similar a la que presentaba el paciente.
El diagnóstico diferencial del cuadro es:
Tuberculoma renal, pielonefritis xantogranulomatosa, quiste hidatídico complicado, secuelas de traumatismo, tumoración renal (angiomiolipoma, carcinoma células claras, oncocitoma, carcinoma papilar, carcinoma cromófobo…), linfoma renal y bruceloma renal.
-Urocultivos y hemocultivos (los primeros realizados durante el ingreso): negativos
-PCR para Mycobacterium Tuberculosis en orina: negativo
-Mantoux: negativo
-IGRA (interferón Gamma) TBC: negativo
-Serología LUES y VIH: negativos
-Nuevo urocultivo: Staphylococcus Haemolyticus y Enterococcus Faecium , negativo para micobacterias.
-Rosa de Bengala para estudio de Brucella: Positivo, aglutinación de Brucella 1/160, Brucella CAPT 1/320.
Tras la obtención de estos resultados, se presenta el caso en una sesión clínica conjunta entre el Servicio de Enfermedades Infecciosas y el Servicio de Urología y se decide realización de nefrectomía simple derecha.
Tras obtener los pertinentes urocultivos y hemocultivos (los segundos realizados en el ingreso) positivos para Staphylococcus Haemolyticus y Enterococcus Faecium, el paciente comenzó tratamiento con Ertapenem 1gr cada 24 horas intravenoso hasta el día de la cirugía.
Se realizó una nefrectomía simple derecha por lumbotomía, la anatomía patológica de la pieza quirúrgica reveló granulomas necrotizantes, no se observaron bacilos ácido-alcohol resistentes en la tinción de Ziehl-Nielsen. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de la pieza quirúrgica fue positiva para Brucella melitensis.
El paciente recibió tratamiento con doxiciclina 100 mg cada 12 horas vía oral y rifampicina 600 mg cada 24 horas vía oral durante seis semanas sin ningún efecto adverso notificado.
La anemia y el síndrome constitucional, así como la fiebre que presentaba el paciente se resolvió tras el tratamiento.
Discusión
La brucella o brucelosis es una zoonosis, más comúnmente producida por Brucella melitensis.
Aunque es una enfermedad poco frecuente en países desarrollados, es endémica de algunas zonas de España. Es transmitida por contacto directo con fluidos de animales portadores o productos derivados de ellos, como leche sin pasteurizar o queso.
Su presentación clínica puede ser de forma local o de forma sistémica, y se puede detectar en la fase aguda de la enfermedad o en la forma crónica. La forma crónica de la enfermedad suele darse por focos persistentes en tejidos profundos como huesos, articulaciones, hígado, bazo o riñón.1
En la brucelosis crónica, la afectación renal es extremadamente rara. La afectación genitourinaria en la brucelosis crónica es la segunda en frecuencia tras la afectación osteoarticular pero la aparición de un absceso renal es extremadamente rara.2,3 Si la brucelosis afecta al aparato genitourinario, suele ser en forma de orquitis o epididimitis.
Se han descrito hasta la fecha 5 casos de abscesos renales por Brucella spp.
El tratamiento que se ha llevado a cabo en la mayoría de los pocos casos reportados es la cirugía, combinada con tratamiento antibiótico (doxiciclina y rifampicina) durante 6 semanas, como en el caso reportado por Onaran et al.4 y el reportado por Bartralot et al.5 en ambos casos el tratamiento de elección fue la cirugía combinada con tratamiento antibiótico.
En otros casos, el tratamiento antibiótico es suficiente para tratar el cuadro con éxito, como se reporta en el caso de Jun Li et al.6 en el que el paciente es tratado con minociclina y moxifloxacino durante cuatro meses y minociclina con rifampicina durante otros dos meses.
En los abscesos renales o perinefríticos el diagnóstico se basa en la clínica y en el diagnóstico serológico.7,8 El agente causal puede ser determinado tras la intervención quirúrgica cuando el absceso no está comunicado con el sistema colector y por lo tanto las determinaciones en orina son negativas.
El pronóstico de la enfermedad es bueno si se combina la cirugía con los antibióticos indicados, la dificultad radica en el diagnóstico del caso. El seguimiento de los pacientes tras el tratamiento debe ser regular y prolongado en el tiempo.
Se debe pensar en brucelosis renal en pacientes con sintomatología sistémica y síndrome constitucional con masas renales y ambiente epidemiológico compatible, aún con todo, el bruceloma renal es una manifestación muy rara de una enfermedad muy frecuente en nuestro medio. Ver Imagen 1 y 2.
