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Introducción
Se considera que la urología es una especialidad pionera en el desarrollo de la laparoscopia, podemos citar que el primer reporte acerca de la utilidad de la laparoscopia para la remoción de órganos sólidos ocurrió en 1990, cuando Ralph Clayman et al., realizaron la primera nefrectomía laparoscópica la cual tuvo una duración de 7 horas.1,2
Desde entonces, han sido diversas las áreas de la cirugía en las que se han documentado las ventajas y desventajas del abordaje laparoscópico en comparación con la cirugía por vía abierta; en la época actual, la cirugía renal por abordaje laparoscópico ha aumentado su aceptación a nivel mundial y en algunos centros de referencia se ha convertido en la técnica de abordaje de elección.2 Incluso, actualmente se considera estándar de oro en la terapia de cáncer de riñón en etapa T1 a T2.3,4
Las ventajas de la nefrectomía laparoscópica sobre la nefrectomía abierta son diversas, entre las que se encuentran principalmente la disminución del sangrado, el menor uso de analgésicos, menor tiempo de estancia intrahospitalaria, la reintegración temprana a las actividades laborales, menor defecto estético y menor riesgo de hernia postinsicional.5
Notablemente, las contraindicaciones para realizar la nefrectomía laparoscópica en cáncer son escasas; en este sentido, en un reporte publicado por el Instituto Nacional de Cancerología se hace referencia principalmente a factores como: cirugía renal previa, tumores de porción renal media y tumor localmente avanzado.6
En patología renal benigna la contraindicación principal para un abordaje laparoscópico para nefrectomía es sobre todo la inflamación renal severa (pielonefritis xantogranulomatosa o tuberculosa, abscesos renales grandes).7
A pesar de las ventajas expuestas previamente, la laparoscopia no es un procedimiento exento de complicaciones, se ha documentado que en casi 10% de los procedimientos laparoscópicos será necesario convertir el procedimiento a abierto o incluso volver a operar al paciente por complicaciones inherentes al abordaje.8
De forma adicional, existe un aspecto importante que se debe considerar siempre al evaluar las ventajas y desventajas de la laparoscopía, se trata del hecho de que su curva de aprendizaje es mucho más larga en comparación con otros tipos de técnicas y que esto influye notablemente en los desenlaces, sobre todo durante la etapa de entrenamiento del cirujano.
El objetivo de nuestro estudio fue documentar las diferencias en cuanto a las características demográficas, tipo de patología y los desenlaces quirúrgicos (volumen de sangrado, tiempo quirúrgico y días de estancia hospitalaria) en pacientes que fueron sometidos a nefrectomía laparoscópica o abierta en nuestro hospital.
Materiales y métodos
Realizamos un estudio observacional, retrospectivo y analítico, en el que incluimos los datos de todos los pacientes a los que se les realizó nefrectomía en el servicio de urología en un hospital de tercer nivel al sur del país durante el periodo comprendido entre abril de 2016 y febrero de 2020. Evaluamos variables demográficas (edad y género), tipo de patología quirúrgica (benigna o maligna), tipo de abordaje quirúrgico (abierto, laparoscópico, mano-asistido o abierta por conversión) y desenlaces (tiempo quirúrgico, volumen de sangrado y días de estancia hospitalaria).
En el análisis exploratorio observamos una amplia distribución de los resultados de la medición de las distintas variables, por lo tanto, el análisis descriptivo lo expresamos con frecuencias simples y con porcentajes para los resultados de las variables cualitativas, y, en el caso de las variables cuantitativas los expresamos con medianas y rangos intercuartil. Realizamos un análisis comparativo entre grupos, en el caso de las variables cualitativas empleamos Chi cuadrada con prueba exacta de Fisher y para las variables cuantitativas empleamos la prueba de U de Mann-Whitney. Consideramos que la diferencia de resultados fue significativa cuando p ≤0.05. El análisis estadístico lo realizamos con el software estadístico IBM SPSS V.21.0.
Resultados
Incluimos datos de 101 pacientes que fueron sometidos a nefrectomía durante el periodo de estudio: 66 mujeres (65.3 %) y 35 hombres (34.7%); que tenían una mediana de edad de 56.0 (41.5-66.0) años.
En cuanto al tipo de patología quirúrgica, encontramos que 66 (65.3%) de los pacientes tenían diagnóstico de patología benigna y 35 (34.7%) tenían patología maligna.
En orden descendente de frecuencia, los abordajes quirúrgicos fueron los siguientes: en 64 (63.4%) de los pacientes se realizó nefrectomía por abordaje abierto, nefrectomía laparoscópica en 23 (22.7%), nefrectomía mano-asistida en 11 (10.9%) y abierta por conversión en 3 (3.0%) de los pacientes.
Con relación a los desenlaces quirúrgicos que evaluamos, encontramos que la mediana del volumen de sangrado para todos los abordajes fue de 530.4 (100.0 -700.0) mililitros, la mediana de tiempo quirúrgico fue de 173.0 (128.0-09.0) minutos y en cuanto a la estancia intrahospitalaria, encontramos una mediana de 7.2 (3.0-8.0) días (Tabla 1).
Tabla 1 Resultados de la medición de variables demográficas, tipo de patología, abordaje y desenlaces quirúrgicos
| Variable* | Resultado n (101) |
|---|---|
| Variables demográficas | |
| Mujeres | 66 (65.3) |
| Hombres | 35 (34.7) |
| Edad; años, mediana (RIQ) | 56.0 (41.5-66.0) |
| Tipo de patología quirúrgica | |
| Benigna | 66 (65.3) |
| Maligna | 35 (34.7) |
| Tipo de abordaje quirúrgico | |
| Abierto | 64 (63.4) |
| Laparoscópico | 23 (22.7) |
| Mano asistido | 11 (10.9) |
| Abierta por conversión | 3 (3.0) |
| Desenlaces quirúrgicos, mediana (RIQ) | |
| Sangrado, mililitros | 530.4 (100.0 - 700.0) |
| Tiempo quirúrgico, minutos | 173.0 (128.0 - 209.0) |
| Días de estancia intrahospitalaria, número de días | 7.2 (3.0 - 8.0) |
*Resultados expresados como n (%), excepto cuando se especifiqué algo distinto.
DE, desviación estándar; RIQ, rango intercuartilar 25-75.
Análisis comparativo de variables estratificado por nefrectomía laparoscópica contra nefrectomía abierta
En este análisis incluimos los datos de 87 pacientes, 64 pacientes con antecedente de nefrectomía abierta y 23 pacientes con antecedente de nefrectomía laparoscópica. Se excluyeron 11 pacientes postoperados de nefrectomía laparoscópica mano asistida y 3 pacientes reconvertidos de abordaje laparoscópica abordaje abierto debido a que no son abordajes puramente laparoscópicos o abiertos en su caso.
Realizamos el análisis comparativo de las variables demográficas, tipo de patología, volumen de sangrado, tiempo quirúrgico y días de estancia hospitalaria.
No encontramos diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la distribución de género o edad entre ambos grupos de pacientes (tabla 2).
Tabla 2 Resultados de la comparación de variables demográficas, tipo de patología y desenlaces quirúrgicos, estratificado por tipo de abordaje quirúrgico
| Variables | Nefrectomía abierta n=64 | Nefrectomía laparoscópica n=23 | p |
| Variables demográficas | |||
| Mujeres | 41 (64.1) | 16 (69.6) | 0.799§ |
| Hombres | 23 (35.9) | 7 (30.4) | 0.799§ |
| Edad; años, mediana (RIQ) | 56.0 (43.5-64.0) | 59.0 (44.0-71.0) | 0.274£ |
| Tipo de patología quirúrgica | |||
| Benigna | 41 (64.1) | 13 (56.5) | 0.618§ |
| Maligna | 23 (35.9) | 10 (43.5) | 0.618§ |
| Desenlaces quirúrgicos, medianas (RIQ) | |||
| Volumen de sangrado, mililitros | 450.0 (212.5-900.0) | 100.0 (30.0-200.0) | 0.001£ |
| Tiempo quirúrgico, minutos | 165.0 (122.0-206.0) | 146.0 (131.0-190.0) | 0.682£ |
| Estancia intrahospitalaria, número de días | 5.0 (3.0-10.0) | 4.0 (2.0-7.0) | 0.110£ |
*Resultados expresados como n y (%), excepto cuando se especifique algo distinto.
DE, desviación estándar; RIQ, rango intercuartil 25-75.
§Prueba de x2.
£Prueba de U de Mann-Whitney.
Con relación al tipo de patología, encontramos que en ambos grupos la patología benigna fue la más frecuente, y aunque, en el grupo de cirugía laparoscópica el porcentaje de pacientes con patología maligna tuvo una tendencia a ser mayor, no encontramos diferencias estadísticamente significativas (23 (35.9%) contra 10 (43.5%); p = 618).
Para los desenlaces quirúrgicos, la mediana del volumen de sangrado del grupo de la nefrectomía abierta fue significativamente mayor en comparación con la mediana de sangrado cuantificado en el grupo de nefrectomía laparoscópica (450.0 (212.0-900.0) contra 100.0 (30.0-200.0) mililitros; p=0.001). En cuanto al tiempo quirúrgico, a pesar de que la mediana de minutos fue mayor en el grupo de pacientes con cirugía abierta contra nefrectomía laparoscópica, esta no fue estadísticamente significativa (165.0 (122.0-206.0) contra 146.0 (131.0-190.0) minutos; p =0.682).
De forma semejante, la mediana de días de estancia intrahospitalaria fue mayor en el grupo de pacientes con nefrectomía abierta en comparación con la mediana de días de estancia intrahospitalaria del grupo de nefrectomía laparoscópica, pero esta diferencia no tuvo significancia estadística (5.0 (3.0-10.0) contra 4.0 (2.0-7.0) días; p=0.110).
Discusión
Diversos estudios comparativos concuerdan que la nefrectomía por abordaje laparoscópico produce menor morbi-mortalidad por disminución del sangrado transoperatorio y menor estrés quirúrgico; además los costos económicos también son menores frente al abordaje abierto, esto es condicionado por menos días de estancia intrahospitalaria y menor uso de analgesia.2-4,8-12
Esta ventaja de la cirugía laparoscópica ha favorecido a que esta técnica sea la que se realiza con mayor frecuencia en los centros hospitalarios especializados en el tratamiento de la patología renal en general. Sin embargo, el abordaje laparoscópico habitualmente se emplea cuando se trata de patología no oncológica, y el abordaje abierto en estadios avanzados del cáncer renal o en abscesos renales complicados.2 En contraste con la literatura mundial, en nuestro estudio encontramos que el tipo de abordaje para nefrectomía que se realizó con más frecuencia en nuestro hospital fue el abierto y que dos terceras partes de los pacientes fueron tratados por patologías benignas.
En 2019, en un metaanálisis publicado por Wang et al., en el que se incluyeron los datos de 8 estudios que compararon los desenlaces de la nefrectomía radical laparoscópica contra los desenlaces de la nefrectomía radical abierta en el tratamiento del carcinoma de células renales; los autores reportaron que el tiempo quirúrgico, el volumen de pérdida sanguínea y los días de estancia hospitalaria fueron significativamente menores (p<0.05) en los pacientes sometidos a nefrectomía laparoscópica, en comparación con los registrados en los pacientes a los que se realizó nefrectomía abierta.13
En México existe poca evidencia publicada, la mayoría de los estudios realizados fueron prospectivos, en ellos se compararon los desenlaces quirúrgicos de la nefrectomía por abordaje abierto contra la nefrectomía por abordaje laparoscópico. En dichos estudios no se encontraron diferencias significativas entre los 2 tipos de abordajes. Sin embargo, aunque se trató de estudios prospectivos, fueron estudios observacionales y descriptivos.2,3,14,15
En el 2014, Pineda-Sotomayor et al., realizaron un análisis retrospectivo, en el que incluyeron los datos de 549 pacientes a quienes se les realizó nefrectomía (130 por abordaje laparoscópico y 419 por abordaje abierto). El tiempo quirúrgico fue significativamente mayor en el grupo de pacientes sometidos a abordaje laparoscópico en comparación con el abordaje abierto (232 contra 179 minutos; p = 0.001). De forma adicional, los autores reportaron que tuvieron una tasa de conversión del 7%.2 Los autores concluyeron que un aspecto muy importante a considerar en sus resultados es que la curva de aprendizaje para el abordaje laparoscópico es mayor que para el abordaje abierto, y que en cuanto mayor sea la curva de aprendizaje, los resultados de los desenlaces quirúrgicos son mejores.2
En otro estudio nacional, Solís et al., realizaron un estudio observacional y descriptivo que incluyó a 41 pacientes, en el que se compararon los desenlaces quirúrgicos en nefrectomías radicales por abordaje laparoscópico contra nefrectomía abierta. Los autores reportaron que la media del tiempo quirúrgico fue mayor con el abordaje laparoscópico en comparación con el tiempo quirúrgico del abordaje abierto, y por otra parte, el sangrado transoperatorio y la estancia hospitalaria fueron menores en el grupo de abordaje laparoscópico.15
Los resultados de nuestro estudio son semejantes a los reportados por Solís et al., con relación al sangrado transoperatorio al igual que los días de estancia hospitalaria fueron significativamente menores (p ≤0.05) en el grupo de pacientes sometidos a nefrectomía laparoscópica en comparación con el abordaje abierto. Sin embargo, en nuestros pacientes el tiempo quirúrgico fue semejante para ambos grupos. En contraste con el estudio de Pineda-Sotomayor et al., que reportan conversión en 7% debido a dificultad técnica y el sangrado, en nuestro estudio la tasa de conversión fue del 3% y la causa principal fue similar, el sangrado transoperatorio.
En cuanto a la nefrectomía por abordaje laparoscópico mano-asistido, en un estudio retrospectivo publicado por Gutiérrez Sanz-Gadea et al., en el que se analizaron los datos 35 pacientes a quienes se les realizó nefrectomía por este tipo de abordaje; los autores reportaron una media de tiempo quirúrgico de 140 minutos y una media de estancia intrahospitalaria de 5.8 días.14
El tiempo quirúrgico en nuestros pacientes sometidos a nefrectomía mano-asistida fue mayor en comparación con el estudio de Gutiérrez Sanz-Gadea et al., pero la estancia hospitalaria cuantificada en nuestros pacientes fue menor. Es importante mencionar que uno de los beneficios de la nefrectomía por vía laparoscópica mano-asistida, es el hecho de que se trata de una técnica que requiere menor curva de aprendizaje en comparación con el abordaje laparoscópico puro, ya que convierte la mano en otro instrumento permitiendo el tacto y la disección roma digital.14
Existen aspectos que debemos considerar cuando evaluamos estos resultados y son los siguientes: la mayor parte de esta evidencia científica se ha generado en centros hospitalarios considerados de referencia nacional para este tipo de procedimientos, en donde la curva de aprendizaje es mayor; en estos centros de referencia, generalmente este tipo de procedimientos son realizados por equipos quirúrgicos conformados principalmente por urólogos. En nuestro hospital, este tipo de procedimientos son realizados por cirujanos generales, cirujanos oncólogos y por urólogos.
Conclusión
Nuestros resultados son consistentes con la evidencia actual a nivel mundial en cuanto a los beneficios de la nefrectomía laparoscópica sobre la nefrectomía abierta (tiempo quirúrgico, volumen de sangrado transoperatorio, y días de estancia intrahospitalaria). Sin embargo, los estudios a nivel nacional que describen los desenlaces de las nefrectomías por abordaje abierto contra nefrectomía por abordaje laparoscópico, con relación al volumen de sangrado transoperatorio, tiempo quirúrgico y días de estancia intrahospitalaria, son heterogéneos en sus resultados; es importante considerar que estas diferencias son propias de las intervenciones médicas que dependen de la curva de aprendizaje del personal que las realiza.
