Trasplantado renal con infección diseminada por Scedosporium apiospermun: reporte de caso y revisión de la literatura

Rabadán-Márquez, Pablo; Bautista-Vidal, Carlos; España-Navarro, Rodrigo; Rabadán-Márquez, Pablo; Bautista-Vidal, Carlos; España-Navarro, Rodrigo

doi:10.48193/revistamexicanadeurologa.v82i4.786

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Revista mexicana de urología

versión On-line ISSN 2007-4085versión impresa ISSN 0185-4542

Rev. mex. urol. vol.82 no.4 Ciudad de México jul./ago. 2022 Epub 13-Mar-2023

https://doi.org/10.48193/revistamexicanadeurologa.v82i4.786

Casos clínicos

Trasplantado renal con infección diseminada por Scedosporium apiospermun: reporte de caso y revisión de la literatura

Kidney transplant with Scedosporium apiospermun infection: case report and literature review

Pablo Rabadán-Márquez, Redacción/borrador original¹^*
http://orcid.org/0000-0003-1999-858X

Carlos Bautista-Vidal, Redacción/revisión y edición¹

Rodrigo España-Navarro, Redacción/revisión y edición¹

^¹Hospital Regional Universitario de Málaga, Málaga, España.

Resumen

Descripción del caso:

Mujer de 53 años que recibe trasplante renal de donante cadáver, recibiendo terapia inmunosupresora cuádruple secuencial, posoperatorio inmediato con función retrasada del injerto, sin necesidad de diálisis. Ingresa a los dos meses con clínica de dolor ocular, febrícula y mialgias, de aparición súbita. Se realiza resonancia magnética nuclear que describe lesiones ocupantes de espacio en SNC sugerente de proceso infeccioso y pielonefritis difusa del injerto realizándose trasplantectomía. La paciente fallece a las 24 horas de la intervención a pesar de antibioterapia antifúngica. El cultivo del tejido renal reveló el crecimiento de Scedospotum apiospermun

Relevancia:

El caso pone de manifiesto la necesidad del conocimiento y manejo de infecciones de carácter oportunista dado el aumento de pacientes trasplantados con uso de fármacos inmunosupresores.

Implicaciones clínicas:

La infección por Scedosporum apiospermun, un hongo oportunista emergente, ubicuo, se presenta como infección sistémica en pacientes inmunodeprimidos que cursa con hasta un 90% de mortalidad y otras formas localizadas que requiere desbridamiento quirúrgico y tratamiento antifúngico de largo tiempo, voriconazol al menos 3 meses.

Conclusiones:

Si bien la frecuencia de este tipo de infecciones no es muy alta, su potencial morbimortalidad exige una diagnostico diferencial rápido para instaurar tratamiento adecuado.

Palabras clave: Trasplante renal; infección oportunista; Scedosporum apiospermun

Abstract

Case report:

A 53-year-old female with a deceased-donor kidney transplant who was receiving quadruple sequential immunosuppressive therapy, with a delayed graft function in her immediate postoperative period, and no need for dialysis. Two months later, the patient was hospitalized due to sudden eye pain, low grade fever and myalgia. A nuclear magnetic resonance showed space occupying injuries in the CNS, suggesting an infectious process and diffuse graft pyelonephritis, requiring a transplantectomy. The patient died 24 hours after the surgery despite the antifungal therapy. The kidney tissue culture revealed Scedosporium apiospermun growth.

Relevance:

The case highlights the importance of knowing and being able to manage infections in a timely manner, given the growing number of transplanted patients with immunosuppressive therapy.

Clinical implications:

The Scedosporium apiospermun is an emerging, ubiquitous, and opportunistic fungus that causes systemic infections in immunocompromised patients that may produce up to 90% of mortality, and local infections that requires surgical debridement and long-term antifungal treatment with voriconazole for at least 3 months.

Conclusions:

Despite this type of infection not being frequently seen, it demands a quick differential diagnosis and an appropriate treatment, given the potential mortality and morbidity outcomes.

Keyword: Kidney transplant; opportunistic infection; Scedosporium apiospermun

Antecedentes

El incremento de pacientes trasplantados, con el consecuente aumento de morbilidad y mortalidad por infecciones oportunistas de diversa índole debido al uso de fármacos inmunosupresores, donde los hongos siguen cobrando importancia, hacen necesario el conocimiento avanzado para el diagnóstico diferencial y el posterior tratamiento. A continuación, describimos el caso de una de ellas, cuyo resultado hizo replantearse el abordaje de infecciones creadas por hongos.

Caso clínico

Mujer de 53 años, diagnosticada de insuficiencia renal crónica estabilizada, de causa no filiada, de 3 años de evolución. Como antecedente reseñable, destaca el diagnóstico de artritis reumatoide de 10 años de evolución, en tratamiento con corticoides. Debido a la evolución clínica, la paciente precisa terapia renal sustitutiva; recibe diálisis peritoneal durante 16 meses, sustituyéndose por hemodiálisis a causa de episodios de peritonitis recurrentes. Tras 19 meses en hemodiálisis recibió trasplante renal de donante cadáver. La cirugía cursó sin incidencias.

La paciente recibió esquema de inmunosupresión cuádruple secuencial, inducción con baxiliximab, seguido de micofenolato de mofetil, prednisona e introducción tardía de tacrolimus. La evolución cursó con función retrasada del injerto sin necesidad de hemodiálisis, realizándose biopsia renal al séptimo día postoperatorio. Ante el resultado de rechazo celular agudo tipo IIa de BANFF se inicia tratamiento con tres bolos de 80 mg de metilprednisolona y timoglobulina hasta 9mg. Ante la mejoría de la función renal, la paciente fue dada de alta con una creatinina sérica (Cr) de 1,6mg/dl tras 17 días de ingreso.

Dos meses tras la intervención, la paciente ingresó con clínica de dolor ocular, febrícula y mialgias de manera súbita. Se realizó ecografía ocular diagnosticándose panuveítis derecha. La analítica al ingreso mostró leve deterioro de la función renal (Cr 2,4 mg/dl), y elevación de reactantes de fase aguda. Se inició tratamiento con piperacilina-tazobactam, linezolid, fluconazol, trimetoprim/sulfametoxazol, valganciclovir y se desciende dosis de tacrolimus y micofenolato de mofetil. Se realiza ecocardio-transtorácico para descartar endocarditis, cultivo de orina y hemocultivos. Dado la negatividad de pruebas se completó con tomografía computarizada (TC) de cráneo que muestra múltiples imágenes parenquimatosas con probable origen isquémico o séptico. Al tercer día de ingreso, ante el empeoramiento del estado general junto con bradipsiquia y disartria severa se realizó resonancia magnética nuclear (RMN) craneal y punción lumbar. La punción lumbar resultó negativa en cultivos convencionales y la RMN sugirió proceso infeccioso de origen fúngico destacando aspergilosis como posible origen del cuadro (Imagen 1). Pasó al servicio de UCI ante empeoramiento clínico con necesidad de sedoanalgesia, intubación, drogas vasoactivas y hemofiltración para mantener estabilidad hemodinámica iniciándose anfotericina B, isavuconazol, meropenem. Con el diagnóstico por RMN de cuadro cerebral de origen séptico probablemente fúngico y con diagnóstico por TC de pielonefritis difusa del injerto, se decidió realizar trasplantectomía al séptimo día de ingreso. La paciente falleció al décimo día de ingreso sin diagnóstico microbiológico claro, salvo crecimiento de hongos filiformes en cultivo de absceso en injerto renal. El cultivo del absceso del injerto reveló crecimiento de Scedosporium apiospermun.

Imagen 1 RMN de SNC. Abscesos cerebrales

Discusión

Las infecciones por Scedosporium apiospermun se conocen colectivamente como infecciones fúngicas "emergentes". Son variantes de hongos generalmente inocuos que se reconocen cada vez más como un problema en los receptores de trasplantes de órganos sólidos. A menudo son resistentes a múltiples agentes antimicóticos de uso común.¹ La exposición a hongos emergentes generalmente se debe al contacto cutáneo directo y/o la inhalación de fuentes ambientales como el suelo, la vegetación, el agua, las aguas residuales o el aire.² En nuestro caso la paciente residía en ambiente rural y trabajo con ganadería equina, siendo estos datos de interés para diagnostico diferencial.

La mayoría de las infecciones micóticas emergentes ocurren en receptores de trasplantes de riñón.³ El Scedosporun apiospemium causa alrededor del 3% de infecciones fúngicas en paciente postrasplantes, con una mortalidad del 70%.⁴

En el caso presentado, la clínica surgió a los 2 meses postrasplante, aunque en la literatura se describe una mediana de tiempo de aparición de síntomas de 4 meses.⁵ Los resultados de la revisión de la literatura disponible se muestran en la Tabla 1. La forma de aparición más frecuente observada es la lesión cutánea, principalmente como nódulos subcutáneos.⁶^-¹⁵ Existen otras formas de presentación diseminada, con afectación del SNC, que aparece como fiebre y deterioro cognitivo asociado a absceso cerebral,⁴^,⁶^,¹⁶^-¹⁸ con un peor pronóstico, y una mortalidad descrita cercana al 100%.

El debut con síntomas oculares, como en nuestro caso, exige un diagnóstico diferencial con otras patologías como infección por citomegalovirus.¹⁹^,²⁰

Tabla 1 Revisión de la literatura

Autor	Año	Edad	Sexo	Tiempo postransplante	Manifestación clínica	Diagnóstico	Tratamiento	Desenlace	Seguimiento hasta el desenlace.	Intervención quirúrgica
Montejo, M.⁶	2002	62a	M	día+49	Neu	CT, Cultivo drenaje	NA	F	NE	Si
		58a	H	NE	Cut+ Fb	Biopsia lesión	VR+IT	C	NE	No
Leek, R.²¹	2016	41a	H	día+25	Pet	Cultivo drenaje	VR+ TB	F	NE	Si
Torres-Sánchez, M. J.¹⁹
	2017	70a	H	día+77	Oft	Cultivo LCR	VR	F	NE	Si
Sharma, A.²²	2015	40a	H	día+13	Fb	RMN, CT, Cultivo Absceso	VR	F	NE	Si
Farina, C.⁷	2006	58a	H	mes+58	Cut	Biopsia lesión	VR+MC	C	5 años	Si
Ahmed, J.⁸	2004	50a	H	año+4	Cut	Biopsia lesión	VR+IT	C	2.5 año *Recurrencia y retrasplante	Si
Campagnaro, E. L.²³	2002	49a	H	mes+6	Cut+ Test	Cultivo y biopsia de lesión, cultivo absceso testicular	VR+IT+AFB	F	NE	Si
Ghosh, R.⁹	2017	27a	M	mes+18	Cut	Cultivo absceso plantar	VR	C	8 meses	Si
Strunk, T.¹⁰	2014	57a	H	mes+12	Cut	Cultivo y biopsia de lesión, PCR	VR	C	NE	Si
Stoneham, A. C. S.¹¹	2017	48a	H	año+3	Cut	Cultivo y biopsia de lesión	VR	C	¿Cáncer células renales?	Si
Rathi, M.⁴	2014	50a	H	mes+3	Cut+ Fb+ Df	Cultivo de absceso cerebral	VR	C	6m	No
Centellas-Pérez, F. J.¹²	2018	55a	M	mes+4	Cut	RMN, cultivo exudado de lesión	VR	C	NE	Si
Llenas-García, J.¹⁶	2016	75a	M	día+72	Neu	RMN, cultivo biopsia de lesión, PCR	VR+AFB+AN	F	NE	Si
Rogasi, P. G.¹³	2007	59a	M	año+8	Cut	Cultivo y biopsia de lesión, cultivo liquido articular	VR	C	7 meses	Si
Alpaydın, S.¹⁷	2014	39a	M	mes+2	Neu	RMN, cultivo y biopsia absceso cerebral	VR+IT	F	NE	No
Lopes, J. O.¹⁴	1994	45a	H	mes+4	Cut	Cultivo de lesión	IT	C	3 meses	Si
Satirapoj, B.¹⁸	2008	48a	H	año+5	Fb+Neu	RMN, cultivo de absceso cerebral	AFB	F	NE	Si
Miele, P.S.¹⁵	2002	60a	H	mes+3	Cut	Cultivo y biopsia de lesión	IT	C	12 meses	Si

Neu: Manifestaciones neurológicas; Cut: Lesión cutánea; Pet: Peritonitis; Oft: Síntomas oftalmológicos; Fb: Fiebre; Df: Disfagia; Test: Masa testicular. NA: No antifúngicos; IT: Itraconazol; VR: Voriconazol; TB: Terbinafina: MC: Miconazol; AFB: Anfotericina B; FC: Fluconazol; AN: Anidalifungina; F: Fallecimiento; C: Curación; NE: No especificado

Para el diagnóstico de la infección se requiere la biopsia de los tejidos afectados, siendo el aspecto histopatológico similar a la infección por Aspergillus,²⁴ mostrando hifas septadas en la tinción de hematoxilina y eosina (Imagen 2). La confirmación se realiza mediante cultivo de las muestras.²⁵ El uso de técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para apoyo al diagnóstico han ofrecido resultados prometedores.¹⁶^,²⁶ Otras herramientas, como la MALDI-TOF (matrix-assisted laser desorption/ionization time of flight) han surgido para la identificación rápida de mohos, capaz de discriminar diferentes especies de Scedosporium.²⁷

Imagen 2 Tinción H-E tejido renal. Hifas tabicadas

No existen opciones de tratamiento óptimas para S. apiospermum ya que presenta resistencia inherente a anfotericina B, así como a tratamientos de una sola línea. De los diferentes antifúngicos testados, los triazoles, especialmente el voriconazol, son los más adecuado. La duración del tratamiento y posología varía en la literatura, los regímenes más usados son de 200 mg al día durante 6-12 meses. El tratamiento combinado de voriconazol más una equinocandina o la terbinafina debe considerarse en infecciones severas o resistentes.⁵⁾ Una de las hipótesis descritas que fundamentan el éxito de esta sinergia es la reestructuración de la pared celular fúngica, incrementando la exposición de beta-glucanos al sistema inmune.²⁸ En el caso de una infección localizada, la extirpación precoz del tejido afectado se asocia a un mejor pronóstico según los recogido en varios casos.⁸^-¹¹^,¹³^-¹⁵⁾ Dada la baja casuística recogida en la literatura y la baja colonización de mohos “emergentes” no hace rentable esta recomendación.²⁹

En nuestro caso, se realiza trasplantectomía (Imagen 3) cuyo análisis histopatológico arrojó la posibilidad de aspergilosis, iniciando tratamiento con anfotericina B e isovuconazol; este último agente no ha sido aprobado para el tratamiento de la escedosporiosis por la FDA pero los datos in vitro sugieren que puede tener una buena actividad.²⁵

Imagen 3 Injerto renal previa a trasplantectomía

Conclusión

A pesar de la baja frecuencia de las infecciones micóticas emergentes, la importancia de su sospecha clínica, un diagnóstico y tratamiento precoz exigen de herramientas diagnósticas rápidas en centros especializados para pacientes trasplantados de órganos sólidos.

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Recibido: 07 de Julio de 2021; Aprobado: 07 de Julio de 2022

^*Autor de correspondencia: Pablo Rabadán-Márquez. Av. de Carlos Haya, 84, 29010 Málaga, España. Correo electrónico: pablo.rabadan.marquez@gmail.com

Citación: Rabadán-Márquez P., Bautista-Vidal C., España-Navarro R. Trasplantado renal con infección diseminada por scedosporium apiospermun: reporte de caso y revisión de la literatura. Rev Mex Urol. 2022;82(4):pp: 1-10.

Financiación: No se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo este artículo

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses

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