Antecedentes

El traumatismo se define como la lesión de un órgano o tejido por acciones mecánicas externas.¹ El trauma renal contuso corresponde a una problemática importante y relativamente frecuente en el servicio de urgencias. El riñón es especialmente vulnerable a lesiones por desaceleración ya que se encuentra fijado únicamente por la pelvis renal y el pedículo vascular.^2,3 Se produce un traumatismo renal en cerca del 1 al 5% de todos los casos de traumatismos. Siendo el riñón el órgano genitourinario y abdominal que resulta lesionado con más frecuencia. En los pacientes con traumatismos renales hay una proporción varones-mujeres de 3:1. Son frecuentes entre la segunda y tercera décadas de la vida. La evaluación multidisciplinaria del traumatismo es clave para prevenir la mortalidad y reducir la morbilidad. La American Association for the Surgery of Trauma (AAST), basada en la tomografía (TC), clasifica a las lesiones en cinco grados. La hematuria es el signo distintivo de la lesión renal, pero no es suficientemente sensible ni específica para diferenciar entre lesiones leves y graves. Las complicaciones más comunes son las tardías como la infección de herida quirúrgica, y la principal complicación temprana es el choque hemorrágico.^4,5

Presentación del caso

Masculino de 16 años que ingresa al servicio de urgencias referido con un cuadro de 48 horas de evolución, al sufrir caída de una bicicleta en movimiento impactando sobre su costado izquierdo contra el pavimento. La exploración física revela presencia de dolor abdominal leve localizado en hipocondrio izquierdo, resistencia muscular involuntaria, sin datos de hematomas, laceraciones o contusiones visibles a la inspección. Hemodinámicamente con tendencia a la taquicardia con una frecuencia cardiaca de 102 lpm, frecuencia respiratoria de 20 rpm,tension arterial de 100/70 mmhg. Se valora tomografía de abdomen con presencia de hematoma perirrenal a tensión aparentemente con pérdida de la continuidad en hilio renal y hematoma en expansión que se sospecha por imagen y por descensos de cifras de hemoglobina seriadas de 14mg/dl basal, 8.2 mg/dl a su llegada al primer hospital de atención, 7.4 mg/dl en el segundo hospital de referencia y prequirúrgico 6.4mg/dl en nuestro hospital (ver Figuras 1, 2 y 3). Se decide su paso a quirófano para control del sangrado. Se realiza laparotomía exploratoria con presencia de hemoperitoneo y hematoma renal izquierdo por lesión de hilio renal con sangrado activo y hematoma en expansión. Se decide realizar nefrectomía izquierda, sangrado transoperatorio 1500 cc. Paciente pasa a unidad de cuidados intensivos recibiendo en total la transfusión de 2 concentrados eritrocitarios y 2 plasma fresco congelado en el perioperatorio.

Figura 1 TAC de abdomen con presencia de hematoma perirrenal a tensión 

Figura 2 TAC de abdomen hematoma perirrenal a tensión aparentemente con pérdida de la continuidad en hilio renal 

Figura 3 TAC de abdomen con hematoma perirrenal en expansión 

Cirugía realizada: Laparotomía exploratoria con nefrectomía izquierda.

Hallazgos intraoperatorios: Presencia de hemoperitoneo, hematoma renal izquierdo y lesión de hilio renal con sangrado activo y hematoma en expansión.

Evolución: Paciente con una corta estancia en unidad de cuidados intensivos, cursa con buena evolución y a los dos días es admitido en unidad de cuidados intermedios, donde continua buena evolución con restauración de la normalidad de sus cifras de hemoglobina y función renal contralateral conservada.

Discusión

La importancia de reconocer lesiones luego de un trauma cerrado de abdomen que pueden no dar síntomas clínicos iniciales agudos, pero sí poner en peligro la vida del paciente al no actuar oportuna y rápidamente. Nuestro paciente mostró características clínicas poco comunes ya que a la exploración física no presentó macro o microhematuria, fracturas costales ni equimosis visibles que sugirieran lesión renal de alto grado según lo reportado por Coccolini et al., que concluyen la presencia de hematuria en el 88-94% de los casos.⁶ En pacientes con traumatismo renal grado I-III el tratamiento no quirúrgico como primera elección es seguro. En caso de trauma renal grado IV, inestabilidad hemodinámica o hemorragia activa, la intervención quirúrgica es necesaria.^6,7 Los estudios de imagen son importantes para establecer el grado de lesión renal, una vez que se estableció trauma renal grado IV en nuestro paciente, se optó por realizar una laparotomía exploratoria teniendo que recurrir a la nefrectomía de acuerdo a los hallazgos encontrados. Esto concuerda con el estudio realizado por Pillay et al,⁸ que establece que el 89% de las lesiones de grado V y el 40% de las lesiones de grado IV requirieron nefrectomías y que todos los pacientes que tuvieron una laparotomía exploradora tuvieron una nefrectomía. Dado que el grupo de nefrectomía se limita a lesiones de alto grado, una tasa del 35% no es sorprendente en este grupo.⁸ El caracterizar y detectar a los pacientes con traumatismo renal mediante la observación de los signos y síntomas es actualmente la conducta a seguir en la mayoría de los traumatismos renales, dado que la generalidad de estas lesiones puede ser leves y se procede de forma conservadora, la mejoría en las pruebas diagnósticas ha disminuido la necesidad de conductas quirúrgicas, se incrementan a su vez las posibilidades de preservación renal.^9,10 Lo que destaca este caso es el imperativo ante cualquier antecedente de trauma contuso o cerrado de abdomen, establecer rápidamente parámetros basales que podamos comparar en el tiempo para ante la primera alteración de ellos, elevar las sospechas de alguna lesión vascular interna. Además, tener en cuenta el estado hemodinámico del paciente con la adecuada evolución de sus signos vitales o parámetros de laboratorio que nos puedan dar indicios tempranos de un choque hipovolémico.

Conclusiones

Cuando hablamos de cirugía de urgencia o de trauma, el tiempo siempre juega un factor importante si de salvar la vida, y no la función del paciente se trata. Por ello el diagnóstico y tratamiento oportuno siempre resultan en éxitos quirúrgicos que preservaron la vida de algún paciente. Mantener un protocolo estricto de detección en el área de urgencias para canalizar rápidamente a estos pacientes al área de quirófano y resolver mediante un control de daños sin fuera el caso, el problema principal, debe ser el objetivo de todo centro de atención de este tipo de padecimientos en general. Nuestro caso de nota el interese de siempre mantener la sospecha diagnostica de un traumatismo de alto grado nos obliga a tener el conocimiento de la cinemática de trauma , en nuestro paciente es el ejemplo claro de el realizar un adecuado algoritmo diagnóstico, y mantener una eficiente comunicación con el servicio de urgencias ya que como en nuestro hospital como en otros , no se cuenta con un cirujano a disposición las 24 horas .cabe destacar como ya lo describimos que nuca presento nuestro paciente datos de inestabilidad hemodinámica, sin embargo pudimos en base a sus laboratorios y estudio de imagen detectar a tiempo una lesión renal de alto grado.