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Introducción
La infección del tracto urinario (ITU) es una de las infecciones bacterianas más frecuentes y es considerada un problema médico muy habitual. El diagnóstico definitivo se alcanza mediante el cultivo de la muestra, siendo el urianálisis una prueba de laboratorio complementaria. La gran variedad de bacterias que pueden causar ITU, junto con el frecuente aumento de resistencias antibióticas, provoca que la elección del tratamiento empírico sea un desafío.1
Los gérmenes ureolíticos se encuentran entre los principales agentes etiológicos de ITU. En este grupo de bacterias destaca la llamada tribu Proteae que engloba los géneros Proteus, Morganella y Providencia. Estos uropatógenos, y en especial Proteus mirabilis, se asocian con ITU complicadas en pacientes cateterizados y/o con anomalías funcionales o anatómicas. Estos gérmenes liberan grandes cantidades de ureasa que hidroliza la urea excretada en orina, desdoblándola en amoniaco y dióxido de carbono y elevando así el pH urinario. A medida que se alcaliniza la orina, los iones comienzan a precipitar favoreciendo la formación de cristales de estruvita (fosfato amónico magnésico) y apatita (fosfato cálcico).2 Estos cristales pueden formar cálculos en túbulos o pelvis renal, o precipitar en el lumen de los catéteres produciendo el bloqueo del flujo urinario.3,4
El tratamiento antibiótico para ITU causadas por Proteus mirabilis resulta complicado debido a su resistencia intrínseca a tetraciclinas, colistina y nitrofurantoína, además de la frecuente producción de β-lactamasas y la sensibilidad intrínseca reducida al imipenem.2 Todo lo anterior obliga a diagnosticar de forma rápida la ITU por esta bacteria, permitiendo dirigir el tratamiento antibiótico para evitar complicaciones en el paciente.5
El objetivo de este estudio fue evaluar la correlación entre la presencia de cristales de estruvita en orina y el diagnóstico de infección urinaria por Proteus mirabilis, con el fin de anticiparse al resultado del urocultivo.
Materiales y métodos
Pacientes
Estudio descriptivo, retrospectivo y transversal realizado en un hospital de área (Sevilla, España) durante un periodo de 24 meses (enero 2020 - diciembre 2021). Se analizaron todas las orinas recibidas para estudio de sedimento urinario y urocultivo de pacientes con sospecha clínica de ITU. Este trabajo cumple con las recomendaciones éticas de la Declaración de Helsinki.6
Se establecieron los siguientes criterios de inclusión: pacientes de cualquier edad y sexo con sospecha clínica de ITU y con estudio, el mismo día, tanto de sedimento urinario como de urocultivo. Se excluyeron los pacientes sin estudio del sedimento urinario o urocultivo, además de las segundas muestras de un mismo paciente.
Análisis de la muestra
Los datos recogidos del urianálisis fueron el pH de la orina y la presencia de nitritos en la tira reactiva. Además, se registró la presencia de leucocitos y cristales de estruvita en el sedimento urinario, el aislamiento bacteriano y el resultado del antibiograma (Tabla 1).
Tabla 1 Resultados recogidos de las muestras de orina
| Componente | Punto de corte | Método |
|---|---|---|
| pH | > 8 | AUTION ELEVEN (Menarini) |
| Nitritos | Positivo | |
| Leucocitos | > 500/campo | UF-5000 (Sysmex) |
| Cristales de estruvita | > 25/campo | |
| Cultivo | > 100 000 UFC/mL | Agar Cromogénico (Condalab) |
| Identificación bacteriana | - | MALDI Biotyper (Bruker Daltonics) |
| Antibiograma | - | VITEK-2 (BioMérieux) |
Análisis estadístico
Los datos fueron analizados estadísticamente mediante el programa MedCalc v.18.9. La sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos de la presencia de cristales de estruvita en orina para el diagnóstico de ITU por Proteus mirabilis fueron analizados mediante la curva de la característica operativa del receptor (ROC).
Resultados
El estudio incluyó 31 496 muestras de orina, de las que 5 896 (19%) presentaron un cultivo positivo (> 100 000 UFC/mL); de estas, en el 3% (186/5 896) se aisló Proteus mirabilis. De los cultivos positivos por este uropatógeno, en el 32% (60/186) se observaron más de 25 cristales de estruvita por campo.
Analizando más detalladamente todas las muestras que presentaron más de 25 cristales de estruvita por campo en el sedimento urinario, el 54% (60/112) fueron orinas con aislamiento de Proteus mirabilis, en el 20% (22/112) se aislaron otras bacterias uropatógenas (8 Enterococcus sp., 4 Morganella morganii, 4 Klebsiella sp., 2 Providencia stuartii, 2 Escherichia coli y 2 Staphylococcus saprophyticus) y el 27% (30/112) restante presentaron cultivo negativo o mixto.
La sensibilidad y especificidad de la presencia de cristales de estruvita en el sedimento urinario para el diagnóstico de una ITU por Proteus mirabilis es del 32,3% y 99,8% respectivamente, con un valor predictivo positivo del 53,6% y un valor predictivo negativo del 99,6%. El número de falsos positivos fue de 52, mientras que el de falsos negativos fue de 126.
Respecto a los parámetros bioquímicos de las orinas con presencia de Proteus mirabilis, 54/60 (90%) presentaron un pH ≥ 8. Esta tendencia es similar a la presencia de leucocitos en el sedimento urinario, de manera que en 50/60 (83%) se observó una concentración superior o igual a 500 leucocitos por campo. La presencia de nitritos en orina fue dispar, ya que en 30 muestras fueron positivos mientras que en el resto fueron negativos.
El grupo de antibióticos con mayor resistencia adquirida en nuestra población fue el de los aminoglucósidos (50%), seguido de los β-lactámicos (40%). Se detallan las resistencias bacterianas en la tabla 2.
Tabla 2 Principales resistencias de Proteus mirabilis en orinas con cristales de estruvita
| Grupo de antibióticos | Resistencia al grupo (%) | Antibiótico | Resistencia individual (%) |
|---|---|---|---|
| Aminoglucósidos | 50 | Amikacina | 23 |
| Gentamicina | 30 | ||
| Tobramicina | 30 | ||
| β-lactámicos | 40 | Ampicilina | 40 |
| Piperacilina | 30 | ||
| Fluoroquinolonas | 33 | Ciprofloxacino | 33 |
| Levofloxacino | 27 | ||
| Cotrimoxazol | 40 | ||
| Fosfomicina | 20 |
Discusión
Los resultados de este estudio coinciden con otros trabajos que indican que Proteus mirabilis es la bacteria ureolítica que se relaciona con mayor frecuencia con la formación de más de 25 cristales de estruvita por campo en orina, por lo que la observación de esta cristaluria puede orientar el diagnóstico de una ITU por Proteus mirabilis. En cambio, la alta especificidad y el alto valor predictivo negativo obtenidos en este estudio hacen que la ausencia de estos cristales en orina permita descartar, con gran probabilidad, la infección urinaria por Proteus mirabilis. Además, los parámetros bioquímicos que se relacionan con más frecuencia con la presencia de esta bacteria en orina son el pH alcalino (superior o igual a 8) y la presencia de abundantes leucocitos en el sedimento.
Otras especies de la tribu Proteae, como son Morganella morganii y Providencia stuartii, son también productoras de ureasa y dan lugar a la formación de cristales de estruvita en orina. Estos gérmenes, en cambio, se aíslan con menor frecuencia en orina, como se observa en los resultados de este trabajo.7
En general, la mayoría de las cepas de Proteus mirabilis han sido sensibles a antibióticos de uso común. Sin embargo, en los últimos años, el manejo de la ITU por esta bacteria se ha complicado debido al desarrollo de resistencia a muchos antimicrobianos. Esto ocurre con antibióticos como cotrimoxazol, trimetoprim, ciprofloxacino, ceftriaxona y fosfomicina, a los que Proteus mirabilis es cada vez más resistente. El tratamiento recomendado actualmente para una ITU por Proteus mirabilis es amoxicilina/clavulánico, cotrimoxazol o fluoroquinolonas. En caso de infección sistémica o grave se recomienda aztreonam, piperacilina/tazobactam o cefalosporinas de tercera generación. Estos antibióticos pueden ser prescritos, de forma empírica, en casos de sospecha de ITU por Proteus mirabilis, teniendo en cuenta siempre las tasas de resistencia locales.2,8
Conclusiones
La presencia de más de 25 cristales de estruvita por campo en el sedimento urinario, junto con leucocituria superior o igual a 500 leucocitos por campo y un pH superior o igual a 8 se relaciona, en la mayoría de los casos, con una ITU por Proteus mirabilis. La presencia de cristales de estruvita permite orientar el diagnóstico de ITU por Proteus mirabilis, previo al resultado del urocultivo, mientras que la ausencia de esta cristaluria prácticamente descarta la infección por esta bacteria ureolítica.
