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Introducción
El carcinoma de células escamosas, también conocido como carcinoma epidermoide es una neoplasia genitourinaria poco frecuente, alrededor de 1 % de los cánceres masculinos, con elevada heterogeneidad geográfica asociada a factores socioeconómicos, culturales y genéticos propios de cada región.1,2
Se subdivide al carcinoma de células escamosas según la frecuencia de presentación, siendo más frecuente el de células escamosas tipo usual (48-65%), los menos frecuentes son el papilar, basaloide y verrugoso con una incidencia de 10, 7 y 6%, respectivamente.3
Los factores de riesgo que se asocian al cáncer de pene son la ausencia de circuncisión, fimosis, inflamación crónica, mala higiene, tabaquismo, inmunosupresión, infección por el virus del papiloma humano (VPH), lesiones premalignas y factores epidemiológicos como bajo nivel socioeconómico y educativo.3,4
La presentación clínica es evidente en tumores primarios, lo común es observar una lesión pequeña indolora de aspecto nodular o verrugosa a nivel del glande o el prepucio. El diagnostico se base en la clínica y en los hallazgos histopatológicos que sirven para confirmar el subtipo de cáncer y estratificarlo.3
El tratamiento quirúrgico se basa en el principio de la mayor cantidad de órgano preservado posible y la mayor radicalidad que sea necesaria.5 De modo que, se presentan varias opciones de tratamiento quirúrgico dependiendo el caso. El pronóstico del cáncer de pene radica en el manejo adecuado de los nódulos linfáticos inguinales y pélvicos, donde la herramienta fundamental es la resección quirúrgica.5
Presentación de los casos
Se realizó un estudio retrospectivo de 2 años de carácter descriptivo en el que se hizo una búsqueda de pacientes con diagnóstico definitivo de cáncer de pene en el sistema del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo en el periodo comprendido de abril de 2020 a mayo de 2022. Se identificaron 6 casos diagnosticados de cáncer de pene, que contaban con su historia clínica completa, diagnóstico histopatológico confirmatorio y evolución del tratamiento.
Resultados
La edad promedio al diagnóstico fue de 69 años, con un rango de 50 a 89 años, entre los antecedentes patológicos personales, dos presentaban parkinson, uno tuberculosis pulmonar y uno hipertensión arterial. En relación con el diagnóstico histológico cinco pacientes presentaron carcinoma de células escamosas y uno melanoma nodular.
El patrón histopatológico que se encontró fue moderadamente diferenciado en cinco pacientes y bien diferenciado en un paciente. En cuanto a su localización se encontró que la lesión en el glande fue el común en cuatro individuos, uno en el surco balanoprepucial, uno en el meato uretral y uno en el dorso del pene. Su forma de presentación fue como una masa indurada en dos individuos, indurada y arboriforme en un paciente, arboriforme en un paciente, masa irregular en un paciente y una ulceración con miasis en un paciente.
De acuerdo con la clasificación TNM (Tabla 1), dos pacientes fueron estatificados como T3Nx, uno como T3N1, uno como T3N2, uno como T4 y uno como T4bN3b (Figuras 1 y 2).
Tabla 1 Estadificación: clasificación de TNM
| Clasificación TNM | Descripción | |
|---|---|---|
| Tumor | Tx | Tumor primario no puede ser evaluado |
| T0 | Sin evidencia de tumor primario | |
| Tis | Carcinoma in situ | |
| Ta | Carcinoma no invasivo verrugoso (no destructivo) | |
| T1 | Tumor que invade el tejido conectivo subepitelial | |
| T1a | Sin invasión linfovascular y no es pobremente diferenciado | |
| T1b | Con invasión linfovascular o es pobremente diferenciado | |
| T2 | Tumor que invade el cuerpo esponjoso con o sin invasión de uretra | |
| T3 | Tumor que invade el cuerpo cavernoso con o sin invasión de uretra | |
| T4 | Tumor invade otras estructuras adyacentes | |
| Nódulos linfáticos regionales | Nx | Nódulos linfáticos regionales no evaluables |
| N0 | Nódulos linfáticos inguinales no palpables o visiblemente agrandados | |
| N1 | Nódulo linfático inguinal palpable móvil unilateral | |
| N2 | Nódulos linfáticos inguinales palpables móviles múltiples o bilaterales | |
| N3 | Masa nodal inguinal fija o linfadenopatía pélvica, unilateral o bilateral. | |
| Metástasis | M0 | No metástasis a distancia |
| M1 | Metástasis a órganos distantes |
Ulceración en el dorso del pene con miasis de 7.2 cm x 3.5cm
Figura 1 Paciente con cáncer de pene, evaluación prequirúrgica
Continúa...
El tratamiento de elección fue la penectomía total más linfadenectomía inguinal bilateral (Tabla 2) en tres pacientes (uno fue tratado con quimioterapia y radioterapia local), a dos se les realizó una penectomía parcial con linfadenectomía (una bilateral y una derecha) y uno se manejó con emasculación completa.
Tabla 2 Recomendaciones para el tratamiento indicado acorde al estadio clínico del cáncer de pene
| Clasificación | Recomendaciones | |
|---|---|---|
| Tumor primario | Tis | Tratamiento tópico con 5-fluorouracilo o imiquimod, ablación láser CO2 o Nd:YAG o revestimiento de glande. |
| Ta, T1a | Escisión local + circuncisión, circuncisión + láser de CO2, Nd:YAG, ablación láser, glandectomía o radioterapia para lesiones <4cm | |
| T1b, T2 | Escisión local extensa con reconstrucción, glandectomía con circuncisión y reconstrucción o radioterapia para lesiones <4cm. | |
| T3 | Penectomía parcial con reconstrucción o radioterapia para lesiones <4cm. | |
| T3 invasión uretra | Penectomía parcial o total con uretrostomía perineal. | |
| T4 | Quimioterapia neoadyuvante | |
| Nódulos linfáticos regionales | N0 | Vigilancia o en >T1 realizar estadificación invasiva de ganglios linfáticos |
| N1/N2 | Linfadenectomía inguinal radical | |
| N3 | Quimioterapia neoadyuvante + linfadenectomía inguinal radical |
CO2: dióxido de carbono, Nd:YAG: neodimio: itrio-aluminio-granate
El seguimiento es limitado debido a que la mayoría de los pacientes tienen un escaso cumplimiento con los controles rutinarios posterior al tratamiento quirúrgico, de los seis pacientes ninguno ha mostrado actividad tumoral recidivante.
En la Tabla 3 se muestran las principales características clínicas de los pacientes.
Tabla 3 Características clínicas de los pacientes con cáncer de pene
| N° Px | Nombre | Edad | Biopsia | TNM | Tipo de lesión | APP | Tratamiento | Evolución |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | A. O | 50 | Carcinoma de células escamosas, moderadamente diferenciado. Infiltrativo con márgenes libres | T3N2 | Masa en surco balanoprepucial, exofítica, indurada | Niega | Penectomía parcial + Linfadenectomía inguinal bilateral | Sin actividad tumoral |
| 2 | C. P | 68 | Carcinoma de células escamosas, moderadamente diferenciado. Infiltrativo, invade de cuerpos cavernosos, esponjo y uretra distal | T3Nx | Lesión en glande y cuerpo distal de pene, indurada | Niega | Penectomía total + Linfadenectomía inguinal bilateral | Sin actividad tumoral |
| 3 | M. R | 78 | Carcinoma de células escamosas, moderadamente diferenciado, signos sugestivos de infección viral por HPV | T3Nx | Lesión en glande y cuerpo distal de pene de características arboriformes | Tuberculosis pulmonar | Penectomía parcial + Linfadenectomía inguinal derecha | Sin actividad tumoral |
| 4 | G. T | 58 | Melanoma nodular, invade cuerpos cavernosos, esponjosos y uretra | T4bN3b | Lesión en glande indurada, arboriforme, abscedada | Niega | Penectomía total + Linfadenectomía inguinal bilateral | Sin actividad tumoral |
| 5 | C. P. C | 71 | Carcinoma de células escamosas, moderadamente diferenciado, invade cuerpo esponjoso, cuerpos cavernosos, uretra y dermis, invasión perineural y linfovascular positiva | T3N1 | Crecimiento irregular tipo masa en meato uretral | Parkinson | Penectomía total + Linfadenectomía inguinal bilateral | Quimioterapia + Radioterapia local |
| 6 | F. J | 89 | Carcinoma de células escamosas moderadamente diferenciado, invade cuerpo esponjoso, cuerpos cavernosos, uretra peneana. | T4 | Ulceración en el dorso del pene con miasis | Parkinson Hipertensión arterial | Emasculación completa | Sin actividad tumoral |
N°Px: número de paciente. APP: antecedentes patológicos personales
Por último, se enviaron biopsias de los ganglios inguinales derechos e izquierdos, superficiales y profundos a patología. En la Tabla 4 se describe cuantas muestras ganglionares se enviaron, cuantas resultaron positivas y se reporta el ganglio con metástasis de mayor tamaño.
Tabla 4 Informe histopatológico de los ganglios de los pacientes que se sometieron a linfadenectomía
| Paciente | Ganglios linfáticos | Número de ganglios estudiados | Presencia de metástasis | Metástasis de mayor tamaño | Estadio patológico |
|---|---|---|---|---|---|
| A. O | Derechos | 13 | 0 positivos | Mayor a 2.5 cm | N2 |
| Izquierdos | 16 | 3 positivos | |||
| G. T | Derechos | 5 | 3 positivos | Mayor a 2 cm | N3b |
| Izquierdos | 4 | 2 positivos | |||
| C. P. C | Derechos | 15 | 1 positivo | Mayor a 1 cm | N1 |
| Izquierdos | 5 | 1 positivo |
Discusión
De acuerdo con los resultados de la presente investigación, la edad promedio de aparición del cáncer de pene en nuestros pacientes fue entre los 50 y 89 años; esto coincide con la evidencia más actual, la misma que reporta una edad promedio de entre los 50 a 70 años, sin embargo, algunos pacientes sobrepasan este límite superior de edad reportado en investigaciones previas.2,6 En cuanto a la incidencia en países como Estados Unidos y algunos de Europa, la incidencia es baja bordeando el 0.4 a 0.6%, mientras que en naciones de América del Sur, Asia y África es alrededor de 1 a 2% de los cánceres masculinos.1,6,7
Al hablar de los factores de riesgo, varios estudios coinciden en la ausencia de circuncisión infantil, la presencia de fimosis, mala higiene del pene, tabaquismo e infección por VPH pueden ser potenciales factores asociados en la etiopatogenia de esta enfermedad,2,3,7 en nuestro estudio se reportó la presencia de infección por VPH en un paciente, la falta de aseo y antecedentes de balanopostitis en el resto.
En cuanto a la presentación clínica, es común observar una lesión pequeña de aspecto nodular, verrugosa, fungoide o ulcerativa localizada a nivel del glande o el prepucio que en ocasiones es acompañada de sangrado y secreción seropurulenta fétida asociada a una infección bacteriana.(8) Generalmente es indolora por lo que muchos pacientes no acuden a consulta y lo hacen de forma tardía cuando presentan dolor e impedimento para la micción.2,3 El examinador debe evaluar la ingle y pelvis sospechando en un patrón metastásico, ayudándose de la palpación, valorando masas inguinales, su localización, movilidad o fijación de los ganglios. En la actualidad no se cuenta con biomarcadores favorables de rutina para el carcinoma epidermoide; se investiga el uso de biomarcadores plasmáticos, asociados a la proliferación, marcadores relacionados al VPH, p53 y marcadores citogenéticos.9
Las estrategias para conservar la mayor cantidad de órgano posible son pilares en el tratamiento.5 En nuestros individuos la penectomía total más linfadenectomía inguinal bilateral fue el método más usado seguido de la penectomía parcial con linfadenectomía. En general la amputación será acorde al grado y ubicación de la lesión, el optar por la linfadenectomía inguinal bilateral será esencial en el tratamiento del cáncer de pene con metástasis ganglionar.5,10 En el carcinoma de células escamosas in situ se recomienda la microcirugía de Mohs, misma que consiste en la disección del tumor con la preservación máxima de tejido sano mediante supervisión microscópica transoperatoria de los bordes hasta obtener márgenes negativos del tejido resecado.11,12 No obstante, la evidencia actual revela que en la última década se ha incrementado el uso de la penectomía parcial o completa y se recomienda como manejo definitivo en tumores primarios debido a que el procedimiento microquirúrgico de Mohs aumenta el riesgo de recurrencias y la mortalidad.8,13 El enfoque terapéutico se basa en la estatificación clínica de los nódulos linfáticos (Tabla 2).
Los tratamientos sistémicos en estadios avanzados se basan en esquemas de quimioterapia a base de cisplatino con o sin metotrexato, con una tasa de respuesta del 70% o bien se puede agregar 5-fluorouracilo con lo que se ha logrado resultados modestos, con tasas de remisión parcial o completa hasta un 30%.
En estudios previos reportados, autores coinciden que a nivel mundial el tipo de lesión más frecuente es el carcinoma de células escamosas moderadamente diferenciado (95%).2,3,8 Nuestros resultados muestran que la mayoría de los casos corresponden a carcinoma escamoso y sólo uno fue tipo melanoma, lo que confirma que la estirpe histológica más común es el carcinoma epidermoide o de células escamosas; así mismo, en cinco de los pacientes se evidenció diferenciación moderada del tejido y en uno solo la diferenciación fue total. Las lesiones exofíticas por lo general son indoloras, pero se asocian a secreción purulenta;3 y más del 80 % son localizados a nivel del glande y prepucio.8 De igual manera se encontró que la zona más común en donde aparecieron las lesiones fue en el glande en cuatro pacientes y el tipo de lesión más común fueron induradas y arboriformes (exofíticas) y en un solo caso fue una úlcera.
Es importante mencionar que la principal preocupación en el tratamiento de los pacientes con cáncer de pene es que la metástasis oculta no puede detectarse sólo con la exploración física o con métodos no invasivos, como ecografía, tomografía o resonancia magnética. La vigilancia de los ganglios linfáticos regionales resulta imprescindible para estratificar el riesgo de que la enfermedad reaparezca en el futuro a partir de una enfermedad micrometastásica no detectada, ya que los pacientes con enfermedad clínicamente negativa en el momento del diagnóstico (N0) tienen un riesgo de micrometástasis hacia ganglios linfáticos de aproximadamente 25%.14
Consecuentemente, la linfadenectomía temprana en pacientes N0 ofrece una mayor supervivencia a largo plazo en comparación con la linfadenectomía tardía, con una supervivencia de los pacientes superior al 90% con la linfadenectomía temprana e inferior al 40% con la linfadenectomía para pacientes con recidiva regional.14 Así mismo, estudios han evidenciado que los pacientes con escaso cumplimiento a los controles posoperatorios y al seguimiento clínico tienen una mayor supervivencia específica del cáncer si se someten a una disección de los ganglios linfáticos inguinales en intervalos tempranos (en el mismo ingreso o en un plazo de 2 meses) en comparación con los pacientes que se someten a una disección tardía de los ganglios linfáticos.15 En el caso de nuestros pacientes, algunos factores que se analizaron para realizar el tratamiento quirúrgico fue una baja escolaridad alcanzada, nivel socioeconómico bajo y dificultad para viajar a la capital para sus controles posoperatorios, ya que la mayoría de los pacientes residen en provincias lejanas a la capital.
Conclusión
A pesar de que el cáncer de pene es una patología poco frecuente, la presencia de lesiones primarias y factores de riesgo orientan a un diagnóstico precoz, el reconocer lesiones in situ evita consecuencias como deformidad peneana y alteraciones en la micción debido a la invasión de uretra, tejido conectivo y linfovascular. Finalmente, debido al estigma asociado a esta enfermedad y a su tratamiento quirúrgico que consiste en la penectomía parcial o total es necesario la participación de un equipo de atención psicológica y social para el seguimiento del paciente.
