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Introducción
El doble sistema colector es la variación anatómica más común en el tracto urinario superior en la niñez, con una incidencia reportada de 0.8% y una prevalencia del 4% teniendo una presentación mayor en la población femenina.1,2 Embriológicamente se forma en un fallo en la señalización recíproca entre la yema ureteral y el metanefros. La duplicación incompleta existe cuando hay una bifurcación antes de encontrarse con el metanefros, pudiendo producirse en cualquier punto del uréter.3 En la duplicación completa se encuentran dos yemas ureterales separadas del conducto mesonéfrico con migración al metanefros, pudiéndose realizar una implantación anormal con base a la regla de Weigert-Meyer, la cual determina que el uréter ectópico puede insertarse en cualquier lugar a lo largo de una vía ectópica incluyendo a la estructuras que surgen del canal urogenital y el conducto mesonéfrico.3,4
La presentación clínica de la duplicación ureteral es variada, y depende de su sitio de inserción, si es completo o incompleto, siendo en su mayoría asintomático, y en caso de que de sintomatología sería secundario a afectación de la unión ureteropélvica o en unión ureterovesical, infecciones de vías urinarias de repetición,5 mayor incidencia de litiasis, y en algunos casos incontinencia cuando la implantación es por debajo del esfínter externo.4,6
El diagnóstico requiere una alta sospecha de parte del clínico o cirujano que lo valore, siendo parte esencial los estudios de gabinete, donde pueden ser utilizados, el ultrasonido, la uretrocistografía miccional, gammagrafía, pielografía intravenosa, tomografía computarizada, o resonancia magnética urográfica.4
La pielografía endovenosa es un estudio útil en la demostración del doble sistema colector, sin embargo la realización de la urotomografía puede aportarnos mayor cantidad de datos y además en caso de requerir tratamiento quirúrgico, realizar una adecuada planeación.4
Los hallazgos en los estudios radiológicos pueden mostrar dilatación pielocalicial, dilatación ureteral, con tortuosidad o sin tortuosidad, litiasis, o imágenes quísticas renales.4
Las indicaciones primarias de cirugía son, dolor persistente en flanco, infección de vías urinarias de repetición, fuga urinaria, hematuria.7
El tratamiento de elección es la heminefrectomía, ya sea por laparoscopia, abierta, o asistida por robot, con abordaje transperitoneal o retroperitoneal, con una eficacia de aproximadamente 96.4% en la sintomatología de los pacientes sometidos.7
Las complicaciones son mínimas: infección de la herida, enfisema subcutáneo, dolor postquirúrgico, perforación renal, fuga urinaria, urinoma e infecciones del tracto urinario.7
Caso clínico
Paciente femenino de 24 años de edad, sin antecedentes de importancia, con presencia de dolor lumbar tipo cólico bilateral de dos años de evolución con irradiación región inguinal, manejado con analgésicos y antiespasmódicos, además de infecciones urinarias de repetición. En enero del 2022 con episodio de dolor importante acudió al servicio de urgencias, donde se solicitó ultrasonido que evidenció pielocaliectasia y litiasis renal derecha, además de quiste renal izquierdo. Se egresa con analgesia y tratamiento antibiótico sin mejoría, por lo que acude al servicio de urgencias de nuestra unidad hospitalaria, donde se realiza urotomografía en la que se observa ectasia pielocalicial derecha así como imagen hiperdensa a este mismo nivel de 16.8x15.4 mm de 780 uh compatible con lito, en polo renal inferior izquierdo se aprecia imagen hipodensa con bordes hiperdensos bien delimitados de aproximadamente 88x67 mm sugerente de quiste renal complejo. En un primer tiempo quirúrgico se realiza ureteroscopia flexible derecha y en un segundo tiempo quirúrgico se programa para realizar destechamiento del quiste renal izquierdo por vía laparoscópica, sin embargo, durante el transoperatorio se evidencia presencia de doble sistema colector con exclusión renal parcial izquierda secundaria por lo que se procede a realizar nefrectomía parcial (Imágenes 1, 2 y 3).
Imagen 1 TAC Simple corte coronal: presencia de imagen quística con paredes calcificadas dependiente de polo renal inferior de unidad renal derecha
Técnica
Se realiza acceso con técnica de tres puertos. Con dos puertos de 10 mm, el tercero de 5 mm, por abordaje transperitoneal, se accedió a espació retroperitoneal hasta localizar unidad renal, donde se observó aumento de volumen en polo inferior. Al realizar disección de la cápsula renal, llama la atención la presencia de aumento de volumen en polo inferior con salida de aparente uréter con implantación en tercio superior del segundo sistema colector de polo superior. Se realiza disección hasta poder exponer en totalidad polo inferior renal, y se realiza punción con aguja laparoscópica obteniendo orina con abundante detritus, se drena hasta colapsar aparente pelvis, y se realiza ligadura de sistema colector por encima de la implantación y destechamiento de sistema colector, se procede a revisión de hemostasia y colocación de drenaje pasivo tipo Penrose (Imágenes 4, 5, 6, 7, 8 a 9).
Flecha: polo renal inferior (aparente quiste), circulo: Sistema Colector Inferior, triangulo: Sistema Colector Superior.
Imagen 4 Imágenes de la cirugía laparoscópica con técnica transperitoneal
Discusión
Realizando la búsqueda en las múltiples buscadores de textos médicos incluyendo PubMed, ClinicalKey, Cochrane, se encontró un reporte de caso similar;1 en una mujer de 30 años de edad con cuadro de dolor en flanco derecho de tres meses de evolución con hematuria, donde realizaron cistoscopia, ultrasonido y tomografía , donde se observó un quiste renal derecho de gran tamaño, se realizó marsupialización laparoscópica drenando 2.2 lts., tras seguimiento en dos años, con recurrencia del dolor, observaron un sistema colector no funcional, por lo que realizan heminefrectomía con ureterectomía de polo superior de manera abierta. Realizando una comparativa respecto al caso expuesto no se presentó con hematuria, sin embargo con cuadro álgico de flanco derecho, observándose de misma manera imagen quística en tomografía. En un estudio realizado por el departamento de Glasgow,7 se realizó una revisión sistemática con análisis acumulativo, sobre heminefrectomía en adultos por doble sistema colector, realizando revisión de PubMEd y Ovid (Medline) en septiembre del 2017, donde se eligieron siete estudios publicados, determinando indicaciones quirúrgicas, dolor en flanco (43%), infecciones de tracto urinario recurrentes (23.3%), fuga urinaria (3.3%), hematuria (1.7%) como las más importantes, así como las complicaciones más comunes, siendo la infección de herida, enfisema subcutáneo, fuga urinaria postquirúrgica y urinoma las más destacadas, determinando en la conclusión que existen pocos estudios y series de casos en población adulta, concretando que se requieren que más centros médicos reporten sus resultados sobre heminefrectomía secundaria a duplicación ureteral, siendo en nuestro caso presencia de infecciones de tracto urinarias de repetición, así como dolor en flancos, y en cuestión de complicaciones sin eventos hasta el momento en su postquirúrgico inmediato ni mediato.
