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El consumo de alcohol representa un importante problema de salud pública en el mundo, es señalado como el tercer factor de riesgo de morbilidad, la principal causa de enfermedad en el Pacífico Occidental y las Américas, y el segundo en Europa, ocasionando aproximadamente 2.5 millones de decesos a nivel mundial (Organización Mundial de la Salud, 2011). De acuerdo con la Oficina de las Naciones Unidas Contra la Droga y el Delito (UNODC por sus siglas en inglés) se calcula que la prevalencia anual del consumo de alcohol es del 42%, porcentaje que es 8 veces superior a la prevalencia anual del consumo de drogas ilícitas del mundo (5.0%) (UNODC, 2012).
Concretamente, en México se detectó un aumento del consumo dependiente de alcohol entre 2002 y 2008 (4.1% a 6.2% respectivamente) afectando a casi cinco millones de mexicanos. Las edades de inicio se ubican mayoritariamente (55.2% de la población encuestada lo reportó) antes de los 17 años, situación asociada a la reproducción de patrones de consumo de alcohol de la población adulta (Secretaría de Salud 2008 y 2011), a la baja percepción de riesgo del consumo (Alonso, Del Bosque, Gómez, Rodríguez, Esparza y Alonso, 2009) y puede responder a un conjunto de circunstancias socioculturales, políticas y económicas que conforman el contexto ecológico donde socializa el sujeto (Pons y Buelga, 2011).
Este escenario, muestra que el consumo de alcohol ha servido de paso al uso de otras drogas, desinhibiendo la conducta de los consumidores, haciéndolos más vulnerables de aceptar sustancias como la mariguana y la cocaína y favoreciendo la práctica de conductas desviadas como la violencia, el descuido y maltrato a menores, el abandono laboral y la deserción escolar (Consejo Nacional de Drogas y Comisión Interamericana para el Control del Abuso de Drogas, 2009). Aparte de asociarse con problemáticas denominadas no intencionales como los accidentes vehiculares, caídas, traumatismos, envenenamientos, entre otros (Borges, Mondragón, Cherpitel y Rosovsky, 2003; López, y Rosovsky, 1998; Comisión Nacional Contra las Adicciones, 2011; Mann, Rootman, Shuggi & Adlaf, 2006; OMS, 2011; Secretaría de Salud, Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud y Dirección General de Epidemiología, 2013).
El impacto a la salud por el abuso de alcohol es considerable. A nivel mundial se asocia de manera importante a trastornos neuropsiquiátricos, padecimientos cardiovasculares, cirrosis hepática y diversos tipos de cánceres (OMS, 2011). Asimismo, ocasiona problemas de anemia y en el caso de las mujeres, el consumo de alcohol en el embarazo puede provocar deformidades de cráneo y cara del feto, retardo mental y bajo peso al nacer (CONADIC, 2011). También, se vincula con enfermedades infecciosas como el VIH/SIDA, la tuberculosis e infecciones de transmisión sexual (OMS, 2011).
Ante esta problemática, diversas instancias han desarrollado programas de intervención preventiva, de tratamiento e investigación del consumo de alcohol. Entre los que se pueden mencionar: la Fundación de Investigaciones Sociales, A.C. que ha instituido programas y campañas en la promoción de un cambio cultural con respecto al consumo (FISAC, 2013); en el Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz se creó un Centro de Ayuda al Alcohólico y sus Familiares (CAAF), conjuntamente se diseñan modelos de intervención y se realiza investigación clínica, epidemiológica y social sobre alcoholismo (INP, 2013).
Por su parte, la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2010) ha creado estrategias políticas e intervenciones de base científica dirigidas a la reducción del impacto en la salud pública por el consumo y producción informal de alcohol, la mitigación de las consecuencias negativas, la respuesta de los servicios de salud, entre otros, con el fin de proteger la salud y reducir la ingesta; el Centro Nacional de Prevención de Accidentes, amplió la capacitación en programas de alcoholimetría para atender la problemática del uso nocivo de alcohol (CONADIC, 2011). Del mismo modo, la Secretaría de Salud desarrolla junto con la Central Mexicana de Servicios Generales de Alcohólicos Anónimos, A. C., programas con información sobre el alcoholismo y entre otras acciones, respalda el Programa de tratamiento para consumidores de alcohol (PTCA) implantado en Centros de Integración Juvenil (CIJ), cuyo propósito versa en la disminución o abandono del uso de alcohol, a través de la atención integral a los problemas psicológicos y de salud generados por el consumo. Esto incluye la rehabilitación, reinserción social, apoyo y orientación a los familiares en el mejoramiento del desempeño y calidad de vida de las personas (Franco & Chávez, 2010).
En lo que respecta al PTCA se consideró relevante valorar la eficacia o impacto del programa con el objeto de identificar necesidades del desarrollo del programa (Aubel, 2000, Ballart, 1992; Guzmán, 1991). Asimismo, se puede ofrecer certidumbre a la comunidad sobre las alternativas y eficacia de los programas existentes para atender el uso de sustancias. Del mismo modo, puede resultar una aportación de aspectos relevantes a considerarse en entidades que ofrecen tratamiento para personas con problemas de alcoholismo.
Método
La evaluación del PTCA se llevó a cabo mediante un diseño cuanti-cualitativo, transversal, comparativo y ex post facto. El estudio se realizó en 19 CIJ localizados en los Estados de Baja California Norte, Distrito Federal, Durango, Estado de México, Guadalajara, Hidalgo, Querétaro, Quintana Roo, Sinaloa y Tabasco. A través de un muestreo no probabilístico se reunió un total de 170 pacientes (78.2% hombres y 21.8% mujeres) con una edad promedio de 29 años (±13.5 años), si bien, las edades oscilaron entre los 12 y los 66 años.
En la indagatoria de la experiencia terapéutica participaron 24 psicólogos y 1 médico (7 mujeres y 18 hombres).
El análisis consistió en el análisis no paramétrico Kruskal-Wallis (Pardo y Ruiz, 2002) para determinar si se presentaban diferencias significativas en el estado emocional, de salud, de reinserción social (relación familiar, relación interpersonal e inserción laboral y/o escolar), la capacidad asertiva para resistirse a la oferta de alcohol, la participación en conductas delictivas y la disminución o abstinencia del consumo de alcohol durante los tiempos de permanencia de los pacientes en el tratamiento (Tabla 1); se describen los resultados de la apreciación del paciente en relación a estándares de calidad del servicio.
Por otro lado, se realizó el análisis inductivo con la finalidad de explorar la eficacia del tratamiento y sus posibles necesidades de ajuste y adecuación. Siguiendo el enfoque de Trent (Hancock, 1998; Lacey & Luff, 2001), el estudio incluyó la categorización y codificación de las respuestas de los terapeutas.
Instrumento
Se diseñó la Cédula de Evaluación del Programa para Bebedores (CEPROBE), instrumento auto-aplicable e integrado en su mayor parte por reactivos cerrados y agrupados en diferentes secciones; datos sociodemográficos; patrón de consumo de sustancias en el último mes; apreciación del área emocional, de salud, de integración social, la capacidad asertiva para enfrentar el ofrecimiento de alcohol, la participación en actividades delictivas y la disminución o abstinencia del consumo de alcohol asociadas al PTCA, desde la perspectiva del paciente. Por último, se analizó la opinión de los pacientes acerca del servicio.
Asimismo, se elaboró un cuestionario con preguntas abiertas que exploran la experiencia del personal en la aplicación del programa. De manera general, los cuestionamientos se encauzaron a indagar la experiencia del terapeuta en el desarrollo del tratamiento, los beneficios, las fortalezas y las necesidades de adecuación del programa, así como, los factores que condicionan la adherencia del paciente.
Resultados
Con respecto al patrón de consumo, los mayores porcentajes se situaron en el uso de alcohol (41.7%), tabaco (30.4%) y mariguana (12.8%) durante el mes anterior a la entrevista (Tabla 2).
De acuerdo a los cambios percibidos tras participar en el programa, 83.0% mencionó que su situación emocional había mejorado. En cuanto al estado de salud, 72.0% de los sujetos observaron cambios favorables. En lo que respecta a la interacción social, la tercera parte de los pacientes percibió una mejoría en la relación con la familia, 64.1% mejoró la interacción con otras personas, 55.5% optimizó su integración en el contexto laboral y/o escolar. En cuanto a la capacidad para enfrentar el ofrecimiento de bebidas con alcohol, 87.5% se percató que sus estrategias de afrontamiento eran más eficaces (Gráfica 1). Del mismo modo, 85.0% de los sujetos (60 personas) que habían participado en algún tipo de actividad delictiva y ya no lo hacían, atribuyeron al tratamiento el abandono de esta conducta.
En lo que respecta al uso de alcohol, 48.5% logró la abstinencia, mientras que 47.3% disminuyó el consumo. De igual forma, 64.6% atribuyó al programa el abandono del consumo de sustancias diferentes al alcohol (Gráfica 2)
Los resultados de la prueba de Kruskal-Wallis, reflejaron cambios estadísticamente significativos en diversas áreas de ajuste psicosocial de los pacientes, tales como la presencia de síntomas de ansiedad o depresión, estado de salud, relación familiar e interpersonal, reinserción escolar o laboral, habilidades de comunicación asertiva, presencia de conductas delictivas y, por supuesto, consumo de alcohol y/o drogas (ver Tabla 3).
Estándares de calidad del programa
Al evaluar diversos aspectos relacionados con la calidad del servicio, la mayoría de las personas lo calificó como bueno o excelente. En este sentido, tres de los mayores porcentajes corresponden a las categorías de respeto, cortesía y amabilidad (80.6%), trato brindado al paciente (78.6%) y habilidades y conocimientos del terapeuta (73.5%) [Tabla 4].
Consideraciones generales de los terapeutas para la mejora del tratamiento de personas con problemas de consumo de alcohol
Los terapeutas refirieron que el PTCA es eficaz en la "...remisión de conductas adictivas y cambio por conductas más eficientes...", "...autocuidado...", "...ofrece un grupo de apoyo al paciente..." que le "...va llevando a la reflexión e incremento de habilidades..." asertivas, de autocontrol y relajación. Se refiere que el paciente puede contar con un tratamiento sistematizado "...focalizado y de corto plazo que es claro respecto al objetivo que se busca..." y del que puede obtener cambios desde las primeras sesiones, información veraz sobre "...los daños y consecuencias en su salud..." y le provee de elementos para realizar planes de acción, métodos precisos y orientados hacia sus objetivos.
Se consideró importante la "...formación de grupos homogéneos..." para la mejor integración de los participantes, por ejemplo grupos sólo de mujeres, pues en su experiencia han observado que ellas en ocasiones no logran armonizar con pacientes hombres; grupos de pacientes según tipo sustancias consumidas, sean policonsumidores o sólo usuarios de alcohol; y conjuntos de usuarios jóvenes o adultos. También se destacó la relevancia de contar con espacios adecuados para el trabajo con el grupo y con una actitud flexible, particularmente en la ejecución de sesiones complementarias "...de acuerdo a las necesidades particulares de cada grupo..." y a "...situaciones específicas en los y las pacientes...", incluso la atención "...individual para poder atender en tiempo las necesidades de la población...".
Asimismo, recomendaron trabajar más con la "...percepción de riesgo y motivación..." de los pacientes, debido a que al ser el alcohol una "...droga de uso legal, se normalizan los consumos..." y "...el paciente no ve el abuso de alcohol como un problema...". Igualmente, propusieron acentuar temáticas relacionadas con "... satisfactores cotidianos...", "situaciones de manejo de emociones...", "...postergación de la gratificación...", "...énfasis en el control de pensamientos irracionales asociados al consumo..." y acentuar "...el desarrollo de habilidades de afrontamiento...".
Los terapeutas también expresaron interés por ampliar su capacitación en temas como equidad y género, particularmente la "...intervención específica para mujeres...", integrando actividades en el tratamiento específicos en el caso de ellas, debido a que "...sus condiciones de bebedoras son diferentes en ocasiones...".
Además, resaltaron situaciones que han detectado que influyen en la permanencia del paciente en el PTCA. Uno de las que se mencionó fue "...la incorporación de la familia al tratamiento de forma simultánea...", sobre todo cuando el ambiente familiar es desfavorable o prevalece el consumo de alcohol al interior de la misma. Del mismo modo, se señalaron otros aspectos como la limitada solvencia económica de los pacientes; la incompatibilidad de horarios con los planes de los programas y la presión de instancias escolares, legales, laborales o familiares para que la persona acuda a tratamiento.
Discusión
Las personas que participaron en el estudio dan cuenta de que el PTCA constituye un programa eficaz para tratar el consumo de alcohol y los riesgos asociados a su uso. La mayor parte de los participantes en el programa lograron cumplir su meta de disminución o abstinencia total del consumo de alcohol. Asimismo, de acuerdo con lo referido por los pacientes el PTCA favoreció su integración en la esfera laboral, escolar y en la vinculación positiva con la familia, habilita la capacidad de las personas para enfrentar el ofrecimiento de sustancias, disminuye la participación en actividades delictivas y reduce problemas de tipo emocional y de salud. El uso de alcohol es una circunstancia que surge por diferentes situaciones en la vida de los sujetos y requiere de una atención integral, que vaya más allá de querer persuadir a las personas para lograr la abstinencia. En este sentido el Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas (2010), señala que el tratamiento para el uso de drogas demanda diversos servicios que cubran las necesidades de cada paciente y pueden ir desde la intervención médica, psicológica y social, hasta las vocacionales. Por su parte Valdes-Stauber (2003), ratifica que un trabajo de desintoxicación alcohólica sin la motivación adecuada para el cambio de la conducta de consumo puede considerarse como una intervención empobrecida.
En lo que respecta a la evaluación de la calidad del servicio, los pacientes consideraron que el PTCA les ofrece un servicio de calidad, perciben una atención adecuada, consideran que la información que se les proporciona es clara y verídica. Asimismo, el costo del servicio y el traslado al CIJ les pareció accesible.
Por otro lado, el personal operativo realizó aportes para mejorar la calidad del PTCA y que también pueden ser considerados por otras instancias que se dedican a atender el mismo problema. Por destacar algunos, se señala la importancia de formar grupos de pacientes homogéneos y en su caso, considerar la intervención individual. Además se propusieron sesiones complementarias para pacientes que lo requieran, aspectos que también recomienda el Instituto Nacional para el abuso de Drogas (NIDA, 2010; 2008).
En cuanto a la adherencia al tratamiento, dos aspectos señalados fueron, por un lado, el involucramiento de los familiares en el tratamiento, situación que el CONADIC e INPRF (2013) resaltan. Por otro lado, se sugirió trabajar para incrementar la percepción de riesgo del consumo de alcohol. Debido a ello, Uribe, Verdugo y Zacarías (2011) exhortan el trabajo diferenciado en hombres y mujeres en cuanto a la percepción de los efectos y consecuencias negativas del alcohol y otras sustancias.
De acuerdo con los resultados, se puede concluir que el PTCA es eficaz en la rehabilitación de personas que tienen problemas con su forma de beber. En este sentido el NIDA (2008), señala que los tratamientos para usuarios de sustancias pueden mitigar los daños orgánicos derivados del consumo e incidir en el comportamiento de los usuarios, ayudándoles a recuperar el control sobre sus vidas. No obstante, resulta necesario a la postre efectuar evaluaciones que incluyan otros aspectos que completen el conocimiento del curso de los programas, incluyendo entrevistas a pacientes, al grupo de personas que intervienen en el proceso de tratamiento, sea médico, psicólogo, psiquiatra u otro y de manera más ambiciosa la observación del proceso de tratamiento grupal que si bien, requiere de mayores recursos y tiempo, no se descarta la posibilidad de llevarlos a cabo, particularmente el análisis de diferencias entre hombres y mujeres.
