Justificación

El uso inconsistente e incorrecto del condón masculino en las relaciones sexuales es la causa del 94.1% de los casos de SIDA reportados en México por CENSIDA hasta el 2013; así mismo, en nuestro país actualmente existen 46,338 personas registradas como seropositivas al VIH, a su vez, el número de personas diagnosticadas con SIDA es de más de 164 mil casos, la mayoría de los cuales se contagió a través de la vía sexual (^{CENSIDA, 2013}).

Por lo citado previamente, las prácticas sexuales inseguras en adolescentes y jóvenes representan un problema de comportamiento, el cual resulta en un problema de salud. Al respecto, diversos estudios a nivel internacional han reportado que las relaciones sexuales en jóvenes y adolescentes se llevan a cabo bajo situaciones de riesgo. De acuerdo con ^{Randolph, Pinkerton, Bogart, Cecil y Abramson (2007}) el 48.7% de una muestra de jóvenes reportaron no haber usado condón en sus relaciones sexuales más recientes, argumentando que no se usa el condón debido a creencias desfavorables como "los preservativos reducen el placer durante el coito". En otro estudio, ^{Pons-Salvador, Miralles y Guillen-Salazar (2010}) citaron que, en una muestra de jóvenes universitarios heterosexuales que declaran ser activos sexualmente, más del 20 % no utiliza el condón de forma consistente o siempre, por otro lado el 95% de la misma muestra piensa que es un método eficaz y seguro y el 97% considera que su uso previene el VIH/SIDA. De igual forma, ^{Rengifo-Reina, Córdoba-Espinal y Serrano-Rodríguez (2012}) en un estudio con adolescentes colombianos reportaron que de una muestra de 400 adolescentes, el 63.7% (255) afirmaron haber tenido alguna relación sexual y solo el 19% de ellos (as) (76) usaron algún método anticonceptivo, incluido el condón masculino. ^{García-Vega, Menéndez, Fernández y Cuesta (2012}) indicaron que el 45.5% de la muestra declaró no usar de forma frecuente o no usar nunca el condón masculino en sus relaciones sexuales, las razones para no usar el preservativo fueron el estar bajo los efectos del alcohol (33.3%), que su pareja no quiso usarlo (31.6%), disminución del placer sexual (51%) y no pensar en los riesgos de no usarlo (29%). Amy ^{Herrick, Lisa Kuhns, Suzanne Kinsky, Amy Johnson y Rob Garofalo (2013}) reportaron que ocho de cada 10 jóvenes participantes en su estudio informó tener al menos en una ocasión sexo sin protección y ^{Getachew, Negussie y Gezaheng (2013}), indicaron que de 450 estudiantes de preparatoria el 27,1% tenían antecedentes de relaciones sexuales, de los cuales, la mayoría (70.5%) tenía dos o más parejas sexuales y el 37% nunca ha usado condón y un porcentaje de entre 30 y 31% de jóvenes no usó condón en sus últimas las relaciones sexuales.

En México, otras investigaciones reportaron que entre el 40 y 60 % de los jóvenes y adolescentes usan de forma inconsistente el condón en sus relaciones sexuales (^{Díaz-Loving & Robles, 2009}; ^{Jiménez, 2010}; ^{Uribe, Andrade & Zacarías, 2010}; ^{Padilla & Díaz-Loving, 2011}; ^{Pulido, Carazo, Orta, Coronel & Vera, 2011}). Aunado a lo anterior, existe una dinámica socio-cultural como los valores asociados a la búsqueda de placer sexual y valores machistas presentes en nuestro contexto que acentúan el problema de las relaciones sexuales desprotegidas, en el sentido de que para los adolescentes hombres y mujeres es más importante evitar un embarazo que contraer alguna ITS y muestran creencias erróneas respecto al uso del condón en las relaciones sexuales, además de que el uso inconsistente del condón se asocia al estado subjetivo de "estar enamorado" (Uribe, González & Santos 2011).

La literatura científica actual a nivel internacional también reporta que los factores que se asocian, predicen o tienen efectos directos en el uso del condón en las relaciones sexuales en jóvenes y adolescentes son diversos. Al respecto, Hubach, Dodge, Goncalves, Malebranche, Reece, Van Der Pol, Martínez, Schnarrs, Nix y Fortenberry (2013) citaron que, para un grupo de jóvenes de españoles, la intención del uso del condón predice de manera importante su uso durante las relaciones sexuales. En otro estudio con jóvenes, ^{Farmer y Meston (2006}) indican que las actitudes favorables hacia el condón, la comunicación sexual con la pareja y la auto eficacia predicen el uso el condón en un grupo de jóvenes adolescentes. De la misma forma, ^{Grossman, Hadley, Brown, Houck, Peters, y Tolou-Shams (2008}) reportan que la percepción de ventajas en el uso, la comunicación acerca del uso del condón con la pareja sexual, y la percepción de vulnerabilidad hacia el VIH se vinculan con el uso del condón; Por otro lado ^{Heeren, Jemmott, Mandeya y Tyler (2009}) citan que las creencias de comportamiento y normativas así como la percepción de control y habilidad de uso del condón predicen el uso en las relaciones sexuales de jóvenes; ^{Valencia y Canaval (2012}) reportaron que tanto la intención de usar el condón en una relación sexual como la alta auto eficacia en su uso son factores predisponentes para el uso habitual del condón en jóvenes universitarios. ^{Sander, Leif, Arjan, Bos, Matheus, y Hein de Vries (2013}) indican que el conocimiento de cómo usar el condón, las actitudes favorables hacia este y la norma subjetiva también predicen el uso; ^{Giménez-García, Ballester-Arnal, Gil-Llario, Cárdenas-López, y Duran-Baca (2013}) indican en su estudio que el predictor principal del uso del condón en parejas jóvenes es la percepción de auto eficacia; ^{Senn, Scott-Sheldon y Carey (2014}) reportaron que las actitudes más favorables hacia el uso del condón con una pareja no primaria predicen su uso con parejas no primarias o informales. La comunicación con la pareja respecto a la importancia del uso del condón es una variable que predice el uso del condón en jóvenes según ^{Moyo, Levandowski, MacPhail, Rees, y Pettifor (2008}); de igual forma, ^{Manlove, Ikramullan y Terry-Humen, (2008}) reportaron que los factores asociados con una mayor consistencia del uso del preservativo incluyeron entre otros, las actitudes más positivas hacia el uso del condón y las mayores tasas de uso del preservativo se observan en los jóvenes que perciben que sus parejas quieren usar condones y en aquellos capaces de comunicar su deseo de usar condones con sus parejas; ^{Getachew, Negussie y Gezahegn Tesfaye (2013}) reportan en su estudio con estudiantes de preparatoria que quienes se perciben altamente susceptibles y altamente auto eficaces son más propensos a utilizar el condón en sus relaciones sexuales.

Respecto al uso de modelos explicativos estructurales, ^{Eggers, Aar, Bos, Matehews y Hein de Vries (2013}) probaron dos modelos socio cognitivos para evaluar que tanto éstos tienen efectos directos sobre el uso del condón en estudiantes adolescentes, y reportan que los estudiantes que tienen conocimientos sobre cómo usar el condón tienden a usarlo en sus relaciones sexuales, pero el conocimiento debe ser mediado por la actitud favorable, la influencia social, o norma subjetiva y la percepción de auto eficacia.

Como se ha mostrado, en nuestro país, los estudios sobre los factores psicosociales asociados al uso del condón en adolescentes y jóvenes han sido escasos y fragmentados, por lo que en el estudio que aquí se reporta se plantearon como objetivos investigar sistemáticamente los factores actitudinales e interpersonales, que inciden en el uso del condón en las relaciones sexuales en una muestra de adolescentes y a partir de ello elaborar modelos estructurales que muestren las interrelaciones y los efectos directos e indirectos de dichos factores sobre la frecuencia del uso del condón.

Método

Instrumento

Se diseñó un cuestionario conformado por cuatro preguntas que evaluó prácticas sexuales y frecuencia de uso del condón en la actividad sexual. Las preguntas fueron las siguientes: ¿En tu primera relación sexual usaste condón? con opciones de respuesta sí - no.

¿En tus relaciones sexuales usas el condón?, ¿Has tenido relaciones sexuales con parejas ocasionales? ¿En tus relaciones sexuales con parejas ocasionales has usado el condón? éstas tres preguntas con cinco opciones de respuesta ordinal donde 1 = Nunca y 5 = Siempre.

Así mismo, se elaboró un cuestionario con 70 reactivos con cinco opciones de respuesta de tipo ordinal del 1 al 5, donde 1 es totalmente en desacuerdo y 5 es totalmente de acuerdo. Después de eliminar las respuestas de aquellos participantes que no contestaron todas las preguntas, se realizó un análisis factorial de componentes principales con rotación ortogonal. Enseguida se seleccionaron los factores que agruparon cuatro o más reactivos con cargas mayores a .40. Así se obtuvieron cinco factores que en su conjunto explican el 37% de la varianza y suman un total de 40 reactivos.

Los factores o dimensiones de la escala fueron los siguientes:

1.- Asertividad para el uso del condón, definida como una habilidad para comunicar de forma oportuna y directa a la pareja la necesidad de usar condón durante la relación sexual, incluye preguntas como: Puedo exigirle a mi pareja que usemos condón en cualquier actividad sexual; Puedo explicarle a mi pareja los riesgos de tener actividad sexual sin condón; Tengo confianza de pedir a mi pareja usar condón en la actividad sexual.

2. Sumisión sexual, refiere a la aceptación de las decisiones de la pareja sobre las prácticas sexuales con el fin de complacerla sexualmente, por ejemplo: La mujer (el hombre) debe complacer a su pareja cuando le pida tener relaciones sexuales; Para que mi pareja me quiera más debo tener relaciones sexuales con él (ella); Si mi pareja desea tener relaciones sexuales y yo no, trato de complacerle.

3. Baja percepción de riesgo sexual o de contraer alguna ITS por tener relaciones sexuales sin el uso del condón, ejemplo: Yo no me contagio de VIH- SIDA; Los hombres (y mujeres) adolescentes no toman en cuenta las infecciones de trasmisión sexual (ITS); Los hombres (y mujeres) adolescentes creen que las ITS no son tan graves.

4. Enamoramiento o vínculo amoroso y afectivo a la pareja sexual, el cual incluye preguntas como: Comúnmente pienso en la persona de la cual estoy enamorada (o); Me siento enamorado (a) y en libertad de tener relaciones sexuales con mi pareja; Accedería a tener relaciones sexuales con mi pareja, porque la (lo) amo.

5.- Aceptación del uso del condón en las relaciones sexuales, que incluye reactivos sobre el agrado de amigos, pareja y personal para el uso del condón en las relaciones sexuales, ejemplos: Usar condón en la actividad sexual es excitante; A mi pareja le agrada usar condón; A mis amigos (as) les agrada usar condón.

Posteriormente se realizó un análisis de fiabilidad de cada uno de los factores con base en el modelo alfa de Cronbach para determinar la consistencia interna de los factores (ver Tabla 1).

Tabla 1 Validez y confiabilidad de la Escala de factores psicosociales en las relaciones sexuales 

Resultados

De acuerdo a los resultados obtenidos en los análisis estadísticos, la edad promedio del debut sexual de los participantes fue 15.4 años (DE = 1.22) para el grupo de hombres y de 16.0 años (DE = 1.01) para el grupo de mujeres, esta diferencia es estadísticamente significativa (p=.000).

Respecto a la pregunta ¿usaste condón en tu primera relación sexual? El 68.8% de los hombres respondió que sí y el 31.2% respondió que no; en el grupo de mujeres el 73.7% respondió que sí y el 24.2% respondió que no, el 2.1% no contestó.

El grupo de hombres reportó mayor cantidad de parejas sexuales 2.8 (DE= 2.240) a diferencia del grupo de mujeres, que reportó un promedio de 1.5 parejas sexuales (DE= 1.130) esta diferencia resultó ser estadísticamente significativa (p= .000), los hombres a diferencia de las mujeres tienen un mayor número de parejas sexuales.

La frecuencia del uso del condón en las relaciones sexuales de los hombres, en promedio fue de 3.98 (DE= 1.146) y para el grupo de mujeres el promedio fue de 3.88 (DE= 1.332). (p.= 393) en este aspecto no se encontraron diferencias significativas por sexo, en ambos grupos el promedio sugiere inconsistencia en el uso del condón.

Las correlaciones de Pearson entre todas las variables mostraron que en el grupo de hombres, la asertividad sexual tuvo una asociación positiva con el uso del condón y la asertividad sexual (r= 233, p < .001) así como con la variable de aceptación del uso del condón (r= 245, p< .001). En el grupo de mujeres, estas mismas variables correlacionaron positivamente, uso del condón y asertividad sexual (r= 169, p< .001) y uso del condón - aceptación (r= 309 p< .001). La asertividad y aceptación del uso del condón tuvieron relaciones positivas tanto en hombres como en mujeres.

El análisis de regresión múltiple de la frecuencia del uso del condón, explicó 10.8 % de la varianza total, y tres de las escalas presentaron coeficientes de regresión significativos: aceptación del uso del condón, asertividad sexual y enamoramiento.

En el grupo de mujeres, la regresión múltiple de la frecuencia del uso del condón explicó el 13.8 % de la varianza total. Las escalas con coeficientes de regresión significativos fueron: aceptación del uso del condón, enamoramiento y asertividad sexual.

Se elaboraron dos modelos estructurales, uno para hombres y otro para mujeres sobre la frecuencia de uso del condón en las relaciones sexuales. El modelo para hombres (ver Figura 1) presentó un buen ajuste a los datos como lo revelan los siguientes indicadores X² = 4.641; p= .2000; gl = 3) RMSEA = .046; NFI = .969; IFI =. 989; RFI= .879.

Figura 1 Modelo de efectos directos e indirectos de la asertividad sexual, aceptación del uso del condón y enamoramiento en el uso de condón en relaciones sexuales de hombres N= 256. 

En este modelo los efectos directos entre todas las variables fueron significativos, así como la correlación entre la asertividad sexual y la sumisión sexual.

La asertividad sexual mostró una influencia notable en las relaciones sexuales protegidas como lo revelan los siguientes resultados, ya que presentó un efecto directo, así como un efecto indirecto a través de la aceptación del uso del condón sobre la frecuencia de su uso. Además, un efecto negativo indirecto a través del enamoramiento.

Los efectos negativos directos e indirectos de la asertividad asociados al enamoramiento son contrarrestados por la suma de sus efectos directos e indirectos positivos sobre la frecuencia del uso del condón.

La sumisión sexual contribuye al enamoramiento como lo indica su efecto directo positivo (R= .289) pero negativamente con asertividad sexual (R= .328).

El modelo del uso del condón para el grupo de mujeres (ver Figura 2) es muy similar al de los hombres puesto que involucra a las mismas variables pero difiere en la magnitud de los efectos directos entre las variables y la correlación entre asertividad y sumisión sexual. Este modelo presentó, también, índices de ajuste adecuados: X² = 4.641; p= .2000; gl = 3; RMSEA = .046; NFI = .969; IFI =. 989; RFI= .879.

Figura 2 Modelo de los efectos directos de la asertividad, aceptación del uso del condón y enamoramiento sobre el uso de condón en relaciones sexuales en mujeres adolescentes n=267. 

Al igual que en el modelo para los hombres, la asertividad sexual y la aceptación del uso del condón en las relaciones sexuales del grupo de mujeres, tienen un efecto directo positivo sobre el uso del condón; pero en este modelo el efecto directo de la asertividad sexual es menor y el efecto de la aceptación del uso del condón es mayor que en el grupo de hombres.

Discusión

De acuerdo con los resultados obtenidos en éste estudio, la asertividad sexual tiene un efecto directo sobre el uso del condón, lo que coincide con lo reportado por ^{Grossman, Hadley, Brown, Houck, Peters, y Tolou-Shams, (2008}); ^{Moyo, Levandowski, MacPhail, Rees, y Pettifor (2008}); por ^{Sander, Leif, Arjan, Bos, Matheus, y Hein de Vries (2013}), éstos resultados enfatizan que la habilidad para comunicar a la pareja sexual la necesidad de usar condón favorece de forma directa su uso (^{Farmer y Meston, 2006}; Grossman, Hadley, Brown, Houck, Peters y Tolou-Shams, 2008; ^{Manlove, Ikramullan y Terry-Humen, 2008}), así como la intención de usarlo en una relación sexual futura, (^{Hubach, Dodge, Goncalves, Malebranche, Reece, Van Der Pol, Martínez, Schnarrs, Nix y Fortenberry, 2013}).

En este estudio asumimos que la asertividad sexual es un factor protector respecto a las conductas sexuales de riesgo, así como un elemento importante en el desarrollo de habilidades psicosociales, particularmente para uso del condón en las relaciones sexuales, lo anterior en concordancia con lo propuesto por ^{Santos-Iglesias (2010}). En este caso, la asertividad sexual mostró tener una influencia notable en las relaciones sexuales protegidas, al mismo tiempo que genera un efecto directo en la variable enamoramiento, lo que puede explicarse tomando en cuenta la sensación de protección y seguridad que proporciona la pareja, sin embargo, la pasión que conlleva el enamoramiento provoca desatención y descuido en las medidas protectoras, según lo reportado por ^{Uribe, González y Santos (2011}), así mismo, en el presente estudio, el enamoramiento actúa como un mediador del efecto de la asertividad y el uso del condón, no obstante, la suma total de los efectos directos e indirectos de la asertividad sexual sobre el uso del condón es positiva.

Es de resaltar que en los modelos presentados tanto en hombres como en mujeres, la asertividad sexual se relaciona de manera inversa con la sumisión sexual, la cual es entendida como la aceptación de las decisiones de la pareja sobre las prácticas sexuales con el fin de complacerla sexualmente. Si se considera a la sumisión sexual como una actitud desfavorable que pone en riesgo la integridad de las personas entraría en la categoría de conductas de victimización y coerción sexual. Al respecto existen investigaciones que han demostrado que la asertividad sexual está asociada de manera negativa a los acercamientos y encuentros sexuales no deseados (^{Schry & White, 2013}). Ahora, si se considera la sumisión sexual como un factor derivado del enamoramiento, esta misma actitud - la sumisión sexual- podría ubicarse como un elemento que afecta la toma de decisiones para el uso de medios de protección sexual, sobre este aspecto se ha encontrado que individuos con mayor asertividad sexual tienden a usar más el condón masculino y tienen creencias más favorables hacia éste (^{Stoner, Norris, George, Morrison, Zawacki, Davis, & Hessler, 2008}).

De acuerdo a los modelos desarrollados en este estudio, la aceptación del uso del condón tiene efecto directo y significativo sobre el uso del mismo en las relaciones sexuales, este hallazgo es similar a lo reportado por ^{Manlove, Ikramullan y Terry-Humen, (2008}); ^{Sander, Leif, Arjan, Bos, Matheus y Hein de Vries (2013}), haciendo énfasis en la norma subjetiva como predictora del uso del condón en las relaciones sexuales.

Concluimos que el uso del condón en las relaciones sexuales de adolescentes está vinculado al desarrollo de habilidades asertivas así como a percepciones positivas y aceptación del uso del condón en las relaciones sexuales, por lo que recomendamos que dentro de cualquier programa dirigido a jóvenes que promueva el uso del condón se consideren estas variables.

Reconocemos que el comportamiento sexual de los y las adolescentes es multidimensional o multifactorial, por lo que asumimos que los modelos aquí presentados, aportan elementos explicativos respecto a las variables que generan efectos directos en el uso del condón en una muestra específica de adolescentes aunque no pretenden ser definitivos, por lo que es recomendable continuar con el uso de estas técnicas de análisis de datos en muestras similares y en diversas regiones geográficas, que tomen en cuenta las diferencias de género e importancia de examinar el contexto donde interactúan los y las adolescentes.