Método

Instrumentos

Se utilizó el Cuestionario para la detección de riesgos a la Salud Mental COVID-19 (basado en ^{Arrieta et al., 2017}; ^{Arroll et al, 2010}; ^{Cuevas, Cano, & Morales-Chainé, 2018}; ^{Goldberg et al., 2017}; ^{González, 2015}; ^{Velasco, Ruiz, & Álvarez-Dardet, 2006}; ^{Mitchel et al., 2016}; ^{Morales-Chainé et al., 2019}; ^{Morales-Chainé et al., en prensa [a]}), programado en una plataforma (https://www.misalud.unam.mx/covid19/ desarrollada en Linux®, PHP®, HTML®, CSS®, y JavaScript®) que encripta la información bajo los estándares de seguridad informática de las leyes mexicanas para la protección de datos personales.

El cuestionario está constituido por cuatro secciones: 1) condición por COVID-19 (un reactivo de síntomas y un reactivo de pérdidas); 2) condición socioeconómica y de salud (p.ej., con quién vive, dónde, condición por cuarentena, perfil, sexo, edad, estado civil, escolaridad, ocupación, entidad federativa, instancia de salud y condición de salud física o depresión); 3) condiciones de salud mental (32 reactivos que evalúan: estrés agudo, distanciamiento/enojo, ansiedad generalizada/tristeza, de salud, somatización y evitación; con una escala de respuesta del cero al diez, donde cero representa: “nada” y 10 representa “extremadamente describe lo que siento”; lo cual se transforma en porcentaje promedio de respuesta); y 4) condiciones nominales discretas: consumo explosivo de alcohol (un reactivo con tres opciones de respuesta); y violencia (dos reactivos con opción de respuesta dicotómica: si o no). El cuestionario tiene un alfa de Cronbach de 0.96, comunalidades mayores al 0.30 para todos los reactivos, una varianza explicada del 62%. Para la condición de salud mental, en la Figura 1 se representa la conformación de las seis variables latentes: estrés agudo (siete reactivos; rango de carga factorial: 0.652-0.844), con 81 iteraciones y 31 parámetros (t[21]=65,194.85, p=0.000), un CFI=1.000, TLI=1.000, RMSEA=0.000 (0.000-0.010) y un SRMR=0.001; distanciamiento/enojo (siete reactivos; rango de carga factorial: 0.546-0.864), con 82 iteraciones y 31 parámetros (t[21]=56,293.29, p=0.000), un CFI=1.000, TLI=1.000, RMSEA=0.000 (0.000-0.010) y un SRMR=0.001; ansiedad generalizada/tristeza (seis reactivos; rango de carga factorial: 0.756-0.937), con 60 iteraciones y 25 parámetros (t[15]=91,117.54, p=0.000), un CFI=1.000, TLI=1.000, RMSEA=0.004 (0.000-0.016) y un SRMR=0.001; ansiedad respecto a la salud (cuatro reactivos; rango de carga factorial: 0.778-0.883), con 37 iteraciones y 14 parámetros (t[6]=42,994.87, p=0.000), un CFI=1.000, TLI=1.000, RMSEA=0.000 (0.000-0.000) y un SRMR=0.000; somatización: (cinco reactivos; rango de carga factorial: 0.627-0.726), con 49 iteraciones y 18 parámetros (t[10]=20,656.78, p=0.000), un CFI=1.000, TLI=0.999, RMSEA=0.009 (0.000-0.021) y un SRMR=0.002; evitación: (tres reactivos; rango de carga factorial: 0.692-0.845), con 31 iteraciones y 9 parámetros (t[3]=8,122.74, p=0.000), un CFI=1.000, TLI=1.000, RMSEA=0.000 (0.000-0.000) y un SRMR=0.000.

Figura 1 Modelo de ecuaciones estructurales de las condiciones de salud mental: estrés agudo, ansiedad por la salud, ansiedad generalizada/tristeza, somatización, distanciamiento/enojo y evitación, reportados por las personas participantes del estudio y su nivel de predicción. 

Adicionalmente, en la plataforma, bajo el resguardo del dominio universitario, se: 1) facilita la inmediata derivación con la (el) especialista, 2) calcula datos estadísticos anónimos para monitorear la evolución de la contingencia en términos de su impacto en la salud mental de la población, 3) administra la operación de las actividades de monitoreo; y 4) registra la supervisión de la atención psicológica (ficha de datos generales, resultados del cuestionario, plan de servicios, resumenes de sesión, registro de egreso y seguimiento).

Resultados

A continuación, se presentan los resultados en función del análisis de los datos. En primer término, se muestran los índices de ajuste del modelamiento de ecuaciones estructurales, para identificar la carga factorial de los reactivos de cada variable latente, así como la relación predictiva entre las variables. En seguida, se muestran las distribuciones gráficas de los puntajes obtenidos por las personas participantes, para cada riesgo a la salud mental en función del sexo, ocupación y rango de edad. Finalmente, se presentan también las distribuciones de los puntajes en las condiciones de riesgo a la salud mental, en función de la cuarentena por el COVID-19: síntomas o sospecha de la enfermedad, pérdidas de alguna persona cercana y reporte de enfermedad física, de depresión o posible comorbilidad.

En la Figura 1 se representan las variables latentes en función de su carga factorial, producto del modelamiento de ecuaciones estructurales, derivada de 104 iteraciones con 102 parámetros (t[496] = 387,077.84, p=.000), un CFI = 0.932, un TLI = 0.920, un RMSEA = 0.064 (0.063 - 0.064) y un SRMR = 0.047. Conforme se observa, los niveles de evitación predicen los niveles de estrés agudo (R²=0.683); estos últimos predicen los de ansiedad por la salud (R²=0.938). Los niveles de ansiedad por la salud predicen los de ansiedad generalizada/tristeza y somatización (R²=0.860; y R²=0.813, respectivamente); y la ansiedad generalizada/tristeza predice los niveles de distanciamiento/enojo (R²=0.958).

En la Figura 2 se representa la distribución del puntaje obtenido por las personas en función de los cuartiles para todas las escalas de riesgo a la salud mental: estrés agudo (primer renglón de gráficos), distanciamiento y enojo (segundo renglón de gráficas), ansiedad generalizada/tristeza (tercer renglón de gráficas) ansiedad por la salud (cuarto renglón de gráficos), somatización (quinto renglón de gráficos) y evitación (sexto renglón de gráficos) a partir del sexo, ocupación y rangos de edad de las personas participantes.

Figura 2 Distribución del puntaje en cuartiles para la escala de estrés agudo (primer renglón de gráficos), distanciamiento/enojo (segundo renglón de gráficos), ansiedad generalizada/tristeza (tercer renglón de gráficos), ansiedad por salud (cuarto renglón de gráficos), somatización (quinto renglón de gráficos) y evitación (sexto renglón de gráficos) en función de la condición socioeconómica de las personas participantes: sexo (columna izquierda de gráficos), ocupación (columna intermedia de gráficos) y por grupos de edad (columna derecha de gráficos). Las líneas inferiores y superiores de cada caja representan el percentil 25º y 75º, respectivamente, y la línea horizontal dentro de cada caja representa el percentil 50º (mediana grupal). Las líneas verticales extendidas de la caja representan los valores mínimos y máximos que no son outliers. 

El análisis multivariado indicó que hubo diferencias estadísticamente significativas entre mujeres y hombres respecto a sus niveles de estrés agudo (F[1, 15,333]=512.46, p≤0.000), distanciamiento/enojo (F[1, 15,333]=474.06, p≤0.000), ansiedad generalizada/tristeza (F[1, 15,333]=695.31, p≤0.000), ansiedad por la salud (F[1, 15,333]=401.40, p≤0.000), somatización (F[1, 15,333]=40.45, p≤0.000) y evitación (F[1, 15,333]=235.14, p≤0.000; ver Tabla 2). Todos los promedios para todas las escalas fueron mayores en mujeres que en hombres.

En la misma Tabla 2 se muestran las distribuciones de los puntajes y los resultados del análisis multivariado respecto a la ocupación, que indicaron que hubo diferencias estadísticamente significativas entre las personas que no trabajaban y las que sí estaban empleadas para los niveles de estrés agudo (F[1, 15,333]=342.93, p≤0.000), distanciamiento/enojo (F[1, 15,333]=1110.19, p≤0.000), ansiedad generalizada/tristeza (F[1, 15,333]=1147.17, p≤0.000), ansiedad por la salud (F[1, 15,333]=380.86, p≤0.000), somatización (F[1, 15,333]=217.58, p≤0.000) y evitación (F[1, 15,333]=23.30, p≤0.000).

Otro análisis multivariado indicó que hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos por rango de edad: 18-19, 20-24, 25-29, 30-34, 35-39, 40-44, 45-49, 50-54, 55-59. 60-64, 65-69, 70-74, 75-79, 80-84 y más de 85, respecto a los niveles de estrés agudo (F[14, 15,333]=14.64, p≤0.000), distanciamiento/enojo (F[14, 15,333]=50.45, p≤0.000), ansiedad generalizada/tristeza (F[14, 15,333]=41.94, p≤0.000), ansiedad por la salud (F[14, 15,333]=11.79, p≤0.000), somatización (F[14, 15,333]=11.91, p≤0.000) y evitación (F[14, 15,333]=4.37, p≤0.000; ver Tabla 2). La prueba Posthoc de Sheffe indicó que las diferencias entre los grupos fueron significativas, principalmente, respecto a la tendencia descendiente entre los promedios de los grupos desde los 18 hasta los 59 años, para todas las condiciones de riesgo a la salud mental, excepto evitación. Para esta última condición, la única diferencia significativa se encontró entre el grupo de 18 a 19 y el de 30 a 34 años.

En las Figuras 3a y 3b se representa la distribución del puntaje obtenido por las personas para todas las escalas de riesgo a la salud mental: estrés agudo (primer renglón de gráficos, Figura 3a), distanciamiento y enojo (segundo renglón de gráficas, Figura 3a), ansiedad generalizada/tristeza (tercer renglón de gráficas, Figura 3a), ansiedad por la salud (primer renglón de gráficos, Figura 3b), somatización (segundo renglón de gráficos, Figura 3b) y evitación (tercer renglón de gráficos, Figura 3b), en función de las condiciones por cuarentena (primera columna de gráficos de la Figura 3a y 3b), síntomas o sospecha de padecer COVID-19 (segunda columna de gráficos de la Figura 3a y 3b), pérdida de familiares o amigos (tercera columna de gráficos de la Figura 3a y 3b) y reporte de enfermedad física, depresión o posible comorbilidad (cuarta columna de gráficos de la Figura 3a y 3b).

Figura 3a Distribución del puntaje en cuartiles para la escalas cuyos análisis multivariados indicaron diferencias significativas en las condiciones de salud mental: estrés agudo (primer renglón), distanciamiento/enojo (segundo renglón) y ansiedad generalizada/tristeza (tercer renglón) en función de encontrarse en cuarentena (primera columna de gráficos) tener o no condiciones por COVID-19 (segunda columna de gráficos), pérdidas por COVID-19 (tercera columna), y de la presencia o comorbilidad de condiciones físicas y depresión (cuarta columna: No [Sin condiciones de salud física o depresión], D [Diabetes], H [Hipertensión], D+H [Diabetes e hipertensión], O [Obesidad], D+O [Diabetes y obesidad], O+H [Obesidad e hipertensión], D+H+O [Diabetes, hipertensión y obesidad], De [Depresión], D+De [Diabetes y depresión], H+De [Hipertensión y depresión], D+H+De [Diabetes, hipertensión y depresión], O+De [Obesidad y depresión], D+O+De [Diabetes, obesidad y depresión], O+H+De [Obesidad, hipertensión y depresión], D+H+O+De [Diabetes, hipertensión, obesidad y depresión]). Las líneas inferiores y superiores de la caja representan el percentil 25º y 75º, respectivamente, y la línea horizontal dentro de cada caja representa el percentil 50º (mediana grupal). Las líneas verticales extendidas de la caja representan los valores mínimos y máximos que no son outliers. Los círculos fuera de los valores mínimos y máximos son outliers. 

Figura 3b Distribución del puntaje en cuartiles para la escalas cuyos análisis multivariados indicaron diferencias significativas en las condiciones de salud mental: ansiedad por salud (primer renglón), somatización (segundo renglón) y evitación (tercer renglón) en función de encontrarse en cuarentena (primera columna de gráficos) tener o no condiciones por COVID-19 (segunda columna de gráficos), pérdidas por COVID-19 (tercera columna), y de la presencia o comorbilidad de condiciones físicas y depresión (cuarta columna: No [Sin condiciones de salud física o depresión], D [Diabetes], H [Hipertensión], D+H [Diabetes e hipertensión], O [Obesidad], D+O [Diabetes y obesidad], O+H [Obesidad e hipertensión], D+H+O [Diabetes, hipertensión y obesidad], De [Depresión], D+De [Diabetes y depresión], H+De [Hipertensión y depresión], D+H+De [Diabetes, hipertensión y depresión], O+De [Obesidad y depresión], D+O+De [Diabetes, obesidad y depresión], O+H+De [Obesidad, hipertensión y depresión], D+H+O+De [Diabetes, hipertensión, obesidad y depresión]). Las líneas inferiores y superiores de la caja representan el percentil 25º y 75º, respectivamente, y la línea horizontal dentro de cada caja representa el percentil 50º (mediana grupal). Las líneas verticales extendidas de la caja representan los valores mínimos y máximos que no son outliers. Los círculos fuera de los valores mínimos y máximos son outliers. 

Un análisis multivariado indicó que hubo diferencias estadísticamente significativas entre las personas que reportaron estar cuarentena por el COVID-19: sí (n=6,769), parcialmente (n=7,053), o no estar en cuarentena (n=1,513), para los niveles de estrés agudo (F[2, 15,334]=83.55, p≤0.008), distanciamiento/enojo (F[2, 15,334]= 152.70, p≤0.000), ansiedad generalizada/tristeza (F[2, 15,334]= 164.64, p≤0.000), ansiedad con relación a la salud (F[2, 15,334]= 70.69, p≤0.003), somatización (F[2, 15,334]= 21.65, p≤0.003), y evitación (F[2, 15,334]= 17.20, p≤0.003; Ver Tabla 3). Los análisis pos hoc indicaron que, para las condiciones de riesgo por estrés, ansiedad por la salud y somatización las diferencias se encontraron principalmente entre los que no estaban en cuarentena respecto a los dos grupos. Para el distanciamiento, enojo, ansiedad generalizada y evitación las diferencias se encontraron entre las medias de los tres grupos.

En función de alguna condición relacionada con el COVID19 (síntomas, sospecha, diagnóstico de la persona respondiente o de un familiar cercano) 1,227 sí tuvieron alguna condición, mientras que 14,108 no tuvieron ninguna condición. Específicamente, un análisis multivariado indicó que hubo diferencias estadísticamente significativas entre las personas que reportaron síntomas o sospecha de COVID19 y las que no para los niveles de estrés agudo (F[1, 15,534]=904.91, p≤0.000), distanciamiento/enojo (F[1, 15,534]=359.98, p≤0.000), ansiedad generalizada/tristeza (F[1, 15,534]=561.31, p≤0.000), ansiedad por la salud (F[1, 15,534]=1043.17, p≤0.000), somatización (F[1, 15,534]=773.99, p≤0.000) y evitación (F[1, 15,534]=218.52, p≤0.000; Ver Tabla 3).

El análisis multivariado también indicó que hubo diferencias estadísticamente significativas entre las que reportaron alguna pérdida por COVID19 y las que no (1,540 con pérdidas y 13,795 sin pérdidas) para los niveles de estrés agudo (F[1, 15,334]=612.64, p≤0.000), distanciamiento/enojo (F[1, 15,334]=337.84, p≤0.017), ansiedad generalizada/tristeza (F[1, 15,334]=430.19, p≤0.016), ansiedad por la salud (F[1, 15,334]=540.48, p≤0.000), somatización (F[1, 15,334]=211.85, p≤0.000), y evitación (F[1, 15,334]=160.02, p≤0.000; Ver Tabla 3).

Finalmente, el análisis multivariado indicó que hubo diferencias significativas entre los grupos sin enfermedad física o depresión y aquellos que padecían algún problema o comorbilidad (grupos: No [Sin condiciones de salud física o depresión: n=10,820], D [Diabetes: n=228], H [Hipertensión: n=400], D+H [Diabetes e hipertensión: n=78], O [Obesidad: n=1,810], D+O [Diabetes y obesidad: n=126], O+H [Obesidad e hipertensión: n=298], D+H+O [Diabetes, hipertensión y obesidad: n=111], De [Depresión: n=960], D+De [Diabetes y depresión: n=22], H+De [Hipertensión y depresión: n=55], D+H+De [Diabetes, hipertensión y depresión: n=9], O+De [Obesidad y depresión: n=312], D+O+De [Diabetes, obesidad y depresión: n=34], O+H+De [Obesidad, hipertensión y depresión: n=48], D+H+O+De [Diabetes, hipertensión, obesidad y depresión: n=24]) para los niveles de estrés agudo (F[15, 15,334]=89.04, p≤0.000), distanciamiento/enojo (F[15, 15,334]=144.94, p≤0.000), ansiedad generalizada/tristeza (F[15, 15,334]=166.67, p≤0.000), ansiedad por salud (F[15, 15,334]=108.40, p≤0.000), somatización (F[15, 15,334]=52.08, p≤0.000) y evitación/tristeza (F[15, 15,334]=27.63, p≤0.000; Ver Tabla 3). Los análisis pos hoc indicaron que las diferencias en los niveles de estrés, distanciamiento/enojo, ansiedad generalizada, ansiedad por la salud y somatización se encontraron, principalmente, entre los grupos con un solo padecimiento (por ejemplo, diabetes) y aquellos que reportaron depresión o depresión asociada al resto de las condiciones físicas (por ejemplo, diabetes y depresión). Para el caso de la evitación las diferencias se encontraron solo entre los grupos que reportaron depresión u obesidad con depresión y los grupos sin padecimientos, o con un padecimiento como la diabetes, la hipertensión u la obesidad.

Discusión

El objetivo del trabajo fue describir el nivel de riesgo a la salud mental en función de las condiciones socioeconómicas (sexo, empleo/desempleo y edad) y las relacionadas con la pandemia por COVID-19: permanecer en cuarentena, síntomas o sospecha de COVID19, las pérdidas de personas cercanas y el reporte de enfermedades físicas, depresión o posible comorbilidad.

En primer lugar, se esperaba que los niveles de riesgo a la salud mental fueran similares a los observados ante otros eventos traumáticos para la vida de las personas o las condiciones amenazantes en general. Así, en la tercera fase sanitaria por COVID-19 en México, los hallazgos indicaron que se encontraron condiciones bajas y moderadas de estrés agudo, distanciamiento, enojo, ansiedad, tristeza (^{Arrieta et al., 2017}; ^{Goldberg et al., 2017}), somatización y evitación (^{Lazarus & Folkman, 1984}; ^{Moos, 1995}; ^{Velasco, Ruiz, & Álvarez-Dardet, 2006}), correspondientes a las observadas durante las etapas intermedias de reacción que las personas tienen ante un evento amenazante (^{Zhue et al., 2020}).

En particular, se detectaron condiciones de evitación que explicaron los niveles de estrés agudo esperados ante los eventos amenazantes y sucesos traumáticos, de forma similar a lo reportado ^{Cuevas et al., 2018} durante el sismo de 2017 o por ^{Morales-Chainé et al., en prensa[a]}; y ^{Xiang et al. (2020)}, ya durante el primer mes de la pandemia por COVID-19. El estrés agudo reportado por las personas participantes estuvo representado por pensamientos recurrentes de que van a enfermar, por pesadillas sobre la enfermedad, preocupación constante, reacciones físicas desagradables, culpa, incertidumbre y miedo (^{Cuevas et al., 2018}; ^{Goldberg et al., 2017}; ^{Morales-Chainé et al., en prensa [a]}; ^{Morales-Chainé et al., en prensa [b]}), todo ello característico a las condiciones esperadas ante un evento que rebasa las capacidades propias de las personas (^{Lazarus & Folkman, 1984}). Pero lo hallazgos actuales parecen indicar también que el estrés agudo, durante la tercera fase de la contingencia sanitaria, parece haber explicado el reporte de ansiedad relacionada con la salud física en las personas. Así las condiciones de estrés agudo promueven el miedo de las personas a lo que les pudiera pasar, preocupación por su salud en general, a padecer ciertos dolores, molestias físicas, y miedo a tener alguna enfermedad grave (^{Velasco et al., 2006}), de forma similar a lo reportado por ^{Li et al. (2020a)}, y ^{Morales-Chainé et al. (en prensa [a]}).

Adicionalmente, la ansiedad por el estado de salud parece provocar también niveles de ansiedad generalizada, tristeza (^{Zandifar & Badrfam, 2020}) y somatización, es decir, sentirse nervioso, ansioso, incapaz de controlar preocupaciones, inquietud, dificultad para relajarse, poco interés o placer por hacer cosas, sensaciones de decaimiento, depresión, sentirse sin esperanzas (^{Arrieta et al., 2017}; ^{Goldberg et al., 2017}; ^{Li et al., 2020a}; ^{Morales-Chainé et al., en prensa [a]}; ^{Xiang et al., 2020}), pensar constantemente en el padecimiento de alguna una enfermedad física grave y comportamientos como explorarse físicamente de forma constante, leer sobre enfermedades graves, comentar los posibles síntomas con otros, quedarse en cama, tomarse la temperatura, el pulso y automedicarse (^{Velasco et al., 2006}).

Consecuentemente, los hallazgos actuales parecen indicar que la ansiedad generalizada y la tristeza promueven condiciones de distanciamiento y enojo en las personas, esto es, de pérdida de interés, sentirse distante de los demás, dificultad para sentir afecto, deseo de hacer cosas para hacerse daño, dificultad para dormir, enojo y dificultad para poner atención (^{Arrieta et al., 2017}; ^{Goldberg et al., 2017}), de forma equivalente a como lo reportaron ^{Morales et al., en prensa [a]} y ^{Zandifar & Badrfam, 2020}) ya durante los primeros meses de la pandemia por COVID-19. Así, las condiciones de salud mental reportadas por las personas participantes, aunque bajas, se encontraron presentes durante el periodo de valoración en la fase 3 de la pandemia por COVID-19; sin embargo, los niveles de riesgo a la salud mental variaron en función de la situación socioeconómica, por cuarentena, las sospechas o diagnóstico por COVID-19, las pérdidas de personas cercanas o la condición física, depresión o comorbilidad entre diversos padecimientos.

En particular, los riesgos relacionados con la salud mental durante la fase tres de la pandemia por COVID-19, variaron en función del sexo de las personas (^{Cuevas et al., 2018}; ^{Morales-Chainé et al., en prensa [b]}); es decir, las mujeres, muy probablemente por su condición psicosocial (^{Velasco et al., 2006}), mostraron mayor vulnerabilidad a presentar condiciones relacionadas con el estrés agudo, distanciamiento/enojo, ansiedad generalizada/tristeza, ansiedad por la salud física, somatización y evitación, que los hombres, ante situaciones en que las que se podría percibir que han sido rebasadas sus capacidades de afrontamiento (^{Lazarus & Folkman, 1984}; ^{Moos, 1995}). También, respecto a la condición socioeconómica, las personas que no trabajaban, durante la fase 3 de la pandemia, reportaron estrés, distanciamiento, enojo, ansiedad, somatización y evitación, bajos pero mayores que quienes si lo hacían (^{Goldberg et al., 2017}), de forma similar a lo reportado por ^{Morales et al. (en prensa [b])}, durante la fase 1. Así las condiciones por sexo y el contar o no con un empleo se relacionan, como un contexto psicosocial, con los niveles de riesgo a la salud mental durante la fase 3 de la pandemia por COVID-19. Los hallazgos del estudio también parecen indicar una condición de riesgo en función de la edad de las personas; en específico, el estrés agudo, el distanciamiento, el enojo, la ansiedad generalizada, de salud, y la somatización fueron más altos entre las personas menores de 29 años y entre los mayores de 65; en el caso de este último conjunto de personas, los índices de evitación también fueron mayores que para aquellas que se encontraban en el rango de los 30 a los 64 años de edad. Así, no trabajar, ser menor de 29 o mayor de 65 años o ser mujer parecen ser condiciones sociales asociadas a un mayor riesgo a la salud mental, ante eventos que amenazan o rebasan las capacidades de las personas (^{Cuevas et al., 2018}). Ello promueve la identificación de variables contextuales y de género que tienen relación con los riesgos a la salud mental y que deberían favorecer la atención integral a la salud desde el nivel comunitario y el primer nivel de atención (^{Velasco et al., 2006}); es decir, considerar tales contextos favorecería la prevención así como la interrupción en la progresión los trastornos severos, así como una reducción en la brecha de atención que existe en México. Cabe agregar que, la forma en que influye la situación de vida derivada también de las condiciones de salud física, depresión, posible comorbilidad, así como el mantenerse en cuarentena, tener sospecha, diagnóstico por COVID-19 o pérdidas de personas cercanas, promovió índices altos de riesgo a la salud mental (^{Goldberg et al., 2017}).

Las situaciones de orden amenazante o estresante ligadas a la pandemia por COVID-19, como permanecer total o parcialmente en cuarentena (^{Zandifar & Badrfam, 2020}), la alta posibilidad de padecer dicha enfermedad, estar diagnosticada con ella o la pérdida de personas cercanas, se asociaron con los niveles de riesgo a mayor estrés agudo, distanciamiento emocional, enojo, ansiedad generalizada, tristeza, ansiedad por la condición de salud física, somatización y evitación (^{Morales-Chainé et al., en prensa [a]}). Resáltese la presencia de la evitación como estrategia de afrontamiento y determinante de la existencia de un trauma vicario, en específico, durante la pandemia COVID-19, de forma similar a lo reportados por ^{Li et al. (2020a)}. Pero, en el estudio actual, se extienden los hallazgos, si se considera que estos sugieren que las personas que reportaron algún tipo de comorbilidad entre padecimientos físicos o depresión tuvieron índices de riesgo alto a desarrollar condiciones de riesgo a la salud mental. La comorbilidad reportada involucra padecer diabetes, hipertensión y obesidad, padecer depresión o comorbilidad entre esta condición mental y las físicas mencionadas. Así, se puede afirmar que las personas reportaron más riesgo de ver afectada la salud mental, cuando se encontraban en cuarentena (^{Zandifar & Badrfam, 2020}), tenían sospecha o diagnóstico por COVID19, o habían perdido alguna persona cercana, de forma similar a lo observado en la primera etapa de la pandemia (^{Ho et al., 2020}; ^{Mortensen et al., 2010}); y en la tercera (^{Morales et al., en prensa [a]}); ^{Li, Wang et al. (2020)} también encontraron este tipo de evaluaciones cognitivas negativas (p. ej., ansiedad y tristeza profunda; como lo sugirió ^{Yang et al., 2020}) dentro de las semanas posteriores al inicio de la contingencia sanitaria por COVID-19. Pero los hallazgos actuales parecen indicar riesgos en función de padecer alguna comorbilidad entre la diabetes, hipertensión y obesidad, o padecer depresión, o comorbilidad entre ella y las primeras enfermedades.

En general, lo reportado en el actual estudio coincide con el pronóstico respecto al desarrollo del estrés postraumático. ^{De Camargo (2010)} definió que las personas se mantienen activas en las semanas inmediatas de haber iniciado un evento amenazante o estresante, permitiéndoles mantener un cierto nivel de equilibrio fisiológico (^{Lazarus & Folkman, 1984}; ^{Moos, 1995}), denominando a esta fase como de resistencia; pero, parece existir una progresión de la evitación, como estrategia de afrontamiento, hacia la presencia de síntomas por estrés agudo, una transición del estrés agudo hacia niveles de ansiedad (^{Zandifar & Badrfam, 2020}), tristeza (^{Arrieta et al., 2017}) y somatización. Parece observarse una progresión de la ansiedad generalizada y tristeza hasta el distanciamiento y el enojo, todo ello durante la tercera fase de la pandemia por COVID-19 (^{Morales-Chaine et al., en prensa [a]}). Dichas condiciones podrían constituir la transición de la fase de alarma (^{De Camargo, 2010}) diferenciada por un estado de alerta y evaluación del suceso traumático, a la fase de resistencia representada por tales indicadores de estrés agudo; pero que, en circunstancias de afrontamiento poco eficiente y a largo plazo, derivaría hasta la fase de agotamiento, determinada por el cansancio, insomnio, fatiga, falta de concentración, reacciones cardiovasculares, metabólicas, endócrinas, problemas emocionales, gastrointestinales, e infartos cardiacos o cerebrovasculares (^{Lazarus & Folkman, 1984}; ^{Moos, 1995}). Por ello, estudios de seguimiento deberán continuar el análisis de la evolución y progresión hacia o la interrupción de tales condiciones de estrés postraumático y de salud mental (^{Arrieta et al., 2017}; ^{Zandifar & Badrfam, 2020}).

Las condiciones de estrés agudo, distanciamiento, enojo, ansiedad generalizada, tristeza, ansiedad por la salud física, somatización y evitación, como las identificadas en el presente estudio, parecen ser el resultado de la contingencia sanitaria por COVID-19, la sospecha o padecer COVID-19, por las pérdidas familiares directas o cercanas o a la vulnerabilidad por la condición de ser mujer, de no trabajar, por grupo de edad, pero también de las condiciones de comorbilidad entre la diabetes, la hipertensión, la obesidad y la depresión. Las condiciones de salud mental parecen ser resultado de un conjunto de eventos amenazantes que puede jugar un papel traumático a mediano plazo, dado que representa un riesgo de vida similar a otros eventos que producen un TEPT (^{Carlson, 2014}; ^{Goldberg et al., 2017}). Dado que se observan reacciones emocionales, cognitivas y conductuales, en la fase 3 de la contingencia sanitaria, será necesario realizar el seguimiento en etapas posteriores a la actual, para valorar y prevenir el TEPT (^{Yang et al., 2020}), así como para difundir estrategias efectivas de prevención e intervención en el nivel comunitario y en el primer nivel de atención y con base en la evidencia científica (^{Arrieta et al., 2017}; ^{Li, Wang, Xue, Zhao, & Zhu, 2020}).

Las situaciones asociadas a la pandemia por COVID-19, como las abordadas en el actual estudio, parecen constituir eventos traumáticos para las personas, de forma similar a los que se presentan en condiciones de violencia extrema, o fenómenos perturbadores (^{Ho et al., (2020)}. La detección temprana y oportuna de riesgos permitirá promover formas efectivas para enfrentar las situaciones percibidas como amenazantes y que rebasan las capacidades de las personas (^{Goldberg et al., 2017}). La identificación precoz de riesgos a la salud mental también contribuye a la eficiente toma de decisiones para interrumpir la progresión de los primeros síntomas hacia desencadenar trastornos mentales de severidad y alto costo para su atención (^{Arrieta et al., 2017}). Es necesario desarrollar e implementar estrategias de evaluación, manejo y seguimiento de las condiciones de salud mental con base en la evidencia empírica (^{OPS, 2017}; ^{Wang, Pan, Wan, Tan, Xu, & Ho, 2020}) para reducir los riesgos a través de técnicas que impactan a las personas, a distancia (^{Xiang et al., 2020}; ^{Zhue et al., 2020}).

El actual estudio replica la efectividad de una herramienta segura de detección de riesgos a la salud mental, válida (^{Arrieta et al., 2017}; ^{Cuevas et al., 2018}; ^{Goldberg et al., 2017}), durante la pandemia por COVID-19, basada en la aplicación a través de teléfonos inteligentes, que permite evaluar la salud mental a distancia (Morales-Chaine et al., en prensa [a]), para derivar en el manejo psicosocial de los riesgos, también de forma remota (como lo recomiendan ^{Xiang et al., 2020} y ^{Zhang, Ho, Fang, Lu, & Ho, 2014}). Con ello, se pretende contribuir con estrategias de corte algorítmico respecto a la evaluación oportuna, el manejo efectivo conforme los niveles de riesgo y el seguimiento de las condiciones de salud en el marco de una vinculación efectiva entre los niveles de intervención (^{Arrieta et al., 2017}; ^{Goldberg et al., 2017}). Las recomendaciones consisten en la atención psicológica a distancia (^{Zhue et al., 2020}) con base en la evidencia científica para manejar el estrés, la ansiedad y el TEPT.

Por lo tanto, estudios posteriores, también deberán evaluar las estrategias de psico-educación a distancia que promueven la salud mental, desde el nivel comunitario y primer nivel de atención (^{Arrieta et al., 2017}), a través de su entendimiento, sus características y su evolución. Las estrategias de manejo de la salud mental deberán llevarse a cabo en un contexto socio- político-económico eficiente para la prevención de los problemas asociados con el riesgo de enfermar y que reduzcan la brecha de atención médica y psicológica que actualmente existe en México como en el mundo (^{Arrieta et al., 2017}; ^{Morales-Chainé, López, Martínez, Martín del Campo, 2019}). Resulta fundamental considerar el marco de tiempo en el que se evalúan, manejan y monitorean las condiciones de salud mental.