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INTRODUCCIÓN
La osteoporosis es una enfermedad sistémica, metabólica y multifactorial, que se caracteriza por disminución de la masa ósea y deterioro de la microar-quitectura del hueso, que implica un aumento de la fragilidad ósea y de la susceptibilidad a las fracturas1-4. Puede ser primaria o involutiva como resultado del estado pos-menopáusico y/o envejecimiento, o bien, puede ser secundaria a otra enfermedad o al uso de fármacos1,4. La osteoporosis primaria es la más frecuente, dado que la prevalencia de ésta aumenta con la edad y está fuertemente asociada al sexo femenino, en mujeres de 50-59 años se presenta en 15%, y llega a presentarse en 80% de las de 80 años o más, mientras que en hombres de 50 años o más, apenas alcanza 8%5. En México, estas proporciones cobran especial importancia al considerar que, en 2010, poco más de 11 millones de mujeres y 10 millones de hombres adultos mayores habitaban el país6. Aunado a esto, se debe considerar que, se estima que anualmente 30% de los adultos mayores sufren al menos una caída, y que, de éstas, 10% a 15% resultan en una fractura, habitualmente de cadera, la complicación más grave de la osteoporosis por su carácter invalidante y letalidad de más de 50% en el primer año pos-operatorio, en la que, además, se gastan alrededor de 97 mil millones de USD anuales en atención médica en México7,8.
En virtud de lo anterior, los médicos, especialmente los de atención primaria, deben tener la competencia clínica necesaria para manejar esta enfermedad, definiendo como tal, al conjunto de capacidades de reflexión, discriminación entre alternativas, elección, decisión y criterio propio ante situaciones clínicas problemáticas9. No obstante, a la fecha de este reporte, no se conocen estudios en los que se haya evaluado la competencia clínica de médicos para manejar la osteoporosis. Las escasas publicaciones sobre el tema evalúan mediante cuestionarios, los conocimientos sobre esta enfermedad en médicos en formación, graduados y posgraduados, de primer y tercer nivel, y todas señalan desconocimiento entre estos profesionales en México10, Corea11 y Sri Lanka12.
Atendiendo lo anteriormente expuesto, se realizó este estudio con el objetivo de evaluar la competencia clínica de una muestra de médicos mexicanos de atención primaria para el diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis, usando un instrumento ad hoc diseñado y validado ex profeso.
MÉTODO
Diseño, universo, muestra y muestreo
Se llevó a cabo una investigación de diseño transversal en un universo de 23 unidades de medicina familiar del Instituto Mexicano del Seguro Social en la zona metropolitana de Guadalajara, Jalisco, México, del que se tomó una muestra por conglomerados de 5 de éstas, en las que se encontraron adscritos 450 médicos de los que se tomó una muestra probabilística simple de 144 de ellos, empleando la fórmula para el cálculo del tamaño de la muestra en estudios descriptivos de variables cualitativas en universos finitos13, considerando un universo de N = 450, una p = 0.83 (q = 0.17) con base en una prevalencia conocida de desconocimiento de la enfermedad de 83% en médicos mexicanos10, 95% de confianza (Z = 1.96) y 5% de error estándar (d = 0.05), elegidos aleatoriamente usando una tómbola. Se incluyeron médicos de cualquier edad y sexo, de contratación definitiva o temporal, adscritos a los turnos matutino o vespertino, que aceptaron participar en el estudio. Se excluyeron los médicos adscritos al servicio de urgencias o al turno nocturno, así como a los que se encontraron de vacaciones o en periodo de beca o incapacidad laboral durante la recolección de información.
Variables e instrumentos
La variable de estudio fue la competencia clínica del médico para el diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis en cinco dimensiones: 1) Identificación de factores de riesgo, 2) Identificación de datos clínicos, 3) Interpretación de pruebas diagnósticas, 4) Integración diagnóstica, y 5) Utilización de recursos terapéuticos. Adicionalmente, se registraron la edad, el sexo, la categoría laboral, la tenencia de especialidad en medicina familiar y años de experiencia en atención primaria de los participantes para caracterizar demográfica-, académica- y laboralmente a la muestra.
Para evaluar la competencia clínica para el diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis, se integraron la teoría y la práctica mediante dos casos clínicos reales que fueron problematizados de acuerdo con indicadores que se refieren a las capacidades relacionadas con el análisis, la síntesis y la crítica clínica9. Los casos fueron condensados y ajustados para los fines del instrumento, para luego ser divididos en fragmentos, uno por cada dimensión a evaluar. Se validó el contenido y constructo del instrumento mediante el método de emparejamiento de ítems con dominios por expertos, según el cual, se entrega a cada juez una lista de categorías e ítems por separado, para que cada uno compare los ítems contra la lista y registre sus opiniones, al colocar al lado de cada ítem el número de categoría al que pertenece según su criterio14. La precisión de estos juicios depende de las características de los jueces y su experiencia, así como de la complejidad, ambigüedad y forma de presentación de la tarea14. Por lo que, en este tenor, se realizaron tres rondas de revisión por cinco expertos: médicos especializados en enfermedades reumáticas con una reconocida trayectoria académica. Se consideró validado cuando se obtuvo una congruencia de 4/5 o 5/5 entre ellos, mientras que la validación de criterio se realizó mediante una prueba piloto en diez médicos en formación de un posgrado en medicina familiar de la Universidad de Guadalajara, elegidos al azar en un hospital, durante la que se ajustó la redacción de los enunciados15.
Se obtuvo un instrumento integrado por 90 enunciados (anexo disponible con el autor) con respuestas de tipo verdadero, falso o no sé, con valores de 1 para cada respuesta correcta, -1 para cada incorrecta y 0 para no sé o nulidad de respuesta, cuyo valor teórico máximo (VTM) fue de 90 puntos distribuidos en las cinco dimensiones que lo integraron: identificación de factores de riesgo 15 puntos, identificación de datos clínicos 15 puntos, interpretación de pruebas diagnósticas 20 puntos, integración diagnóstica 20 puntos, y utilización de recursos terapéuticos 20 puntos. Los resultados de este instrumento ubican al médico de atención primaria evaluado, en uno de cinco niveles de competencia clínica: definido por el azar ≤20 puntos, muy bajo 21-38 puntos, bajo 39-56 puntos, regular 57-74 puntos y alto ≥75 puntos. Estos intervalos de clase fueron definidos empleando la fórmula de Pérez-Padilla y Viniegra-Velázquez16. La fiabilidad del instrumento fue determinada mediante la prueba de Kuder-Richardson, obteniendo una confiabilidad de 91% (KR = 0.91).
Procedimientos y plan de análisis
El instrumento fue aplicado a los médicos de atención primaria que cumplieron con los criterios de selección y fue evaluado por una persona ajena a la investigación. Se obtuvieron estadísticas descriptivas para caracterizar a los participantes y definir su nivel de competencia clínica, posteriormente, se comparó este último entre las unidades médicas utilizando la prueba de Kruskal-Wallis para comparar tres o más medianas. Estas estadísticas se obtuvieron usando Epi Info©.
Consideraciones éticas
Con base en el Reglamento de la Ley General de Salud de México en Materia de Investigación para la Salud, el presente estudio se consideró una investigación sin riesgo, en virtud de que no se realizaron intervenciones sobre los sujetos y se protegió la privacidad de los mismos17.
RESULTADOS
Se estudiaron 144 médicos de atención primaria cuyas características se exponen en la Tabla 1, en la que se observa que no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los médicos según su edad, sexo, tipo de contratación, especialidad y años de experiencia (p > 0.05), de tal modo que se trató de un grupo homogéneo de participantes, susceptibles de evaluación objetiva.
Tabla 1 Características demográficas, académicas y laborales de los médicos
Fuente: Instrumento aplicado. Zona metropolitana de Guadalajara, Jalisco, México.
La evaluación de la competencia clínica global para el diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis reveló que 86.8% de los médicos se encontró en un nivel regular a inferior (Tabla 2). Al comparar las medianas obtenidas en la prueba, tanto por dimensión evaluada como a nivel global de la competencia clínica, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas al comparar al personal médico en función de su unidad médica familiar de adscripción (Tabla 3).
Tabla 2 Nivel de competencia clínica de los médicos por estratos
Fuente: Instrumento aplicado. Zona metropolitana de Guadalajara, Jalisco, México.
Tabla 3 Comparación del nivel de competencia clínica entre médicos según unidad médica
| Competencia o dimensión | VTM | Unidades médicas | Valor de p (Kruskal-Wallis) |
|||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| A (n = 29) |
B (n = 31) |
C (n = 14) |
D (n = 28) |
E (n = 42) |
||||||||
| Mediana | Intervalo | Mediana | Intervalo | Mediana | Intervalo | Mediana | Intervalo | Mediana | Intervalo | |||
| Identificación de factores de riesgo | 15 | 7 | 2 a 16 | 9 | 0 a 18 | 8 | 2 a 14 | 10 | 4 a 18 | 6 | 3 a 14 | 0.38 |
| Identificación de datos clínicos | 15 | 3 | -6 a 22 | 7 | -8 a 20 | 10 | 6 a 20 | 3 | -2 a 22 | 5 | 2 a 21 | 0.06 |
| Interpretación de pruebas diagnósticas | 20 | 8 | -6 a 22 | 10 | -12 a 22 | 10 | 2 a 17 | 10 | -6 a 20 | 8 | 4 a 17 | 0.59 |
| Integración diagnóstica | 20 | 11 | -10 a 20 | 13 | -12 a 20 | 14 | 2 a 20 | 11 | -2 a 20 | 11 | 2 a 21 | 0.37 |
| Utilización de recursos terapéuticos | 20 | 8 | -4 a 17 | 7 | -4 a 17 | 11 | 6 a 19 | 10 | -6 a 20 | 7 | 3 a 17 | 0.11 |
| Competencia global | 90 | 34 | -6 a 75 | 45 | -24 a 90 | 54 | 26 a 74 | 57 | 13 a 85 | 35 | 3 a 74 | 0.53 |
VTM: Valor teórico máximo. Fuente: Instrumento aplicado. Zona metropolitana de Guadalajara, Jalisco, México.
DISCUSIÓN
Este es el primer estudio conocido por los autores en el que se evalúa la competencia clínica para el diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis en médicos mexicanos de atención primaria, mismo que, además, aporta un instrumento validado y fiable para su evaluación en diversos escenarios clínicos, a través del cual se reveló que sólo 13.2% de una muestra representativa de médicos de seguridad social de atención primaria de la zona metropolitana de Guadalajara, Jalisco, México, la tercera más poblada y económicamente importante de este país19, contó con un nivel aceptable de competencia clínica para el manejo de la osteoporosis en primer nivel. Lo que implica una posible serie de errores de diagnóstico, control y tratamiento de esta enfermedad que no han sido evaluados, y que tendrían repercusiones desconocidas sobre la salud de los usuarios de los servicios sanitarios de la delegación en cuestión del Instituto Mexicano del Seguro Social, y sobre la economía de esta institución en particular y del estado en general, que deberían evaluarse en futuros estudios.
En este sentido, si bien los autores no encontraron precedentes en cuanto a la evaluación per se de competencias clínicas para el manejo de la osteoporosis en particular, existen algunos estudios que denuncian problemas educativos relacionados con esta enfermedad en médicos de atención primaria alrededor del mundo. Estudios realizados en México10, Corea11 y Sri Lanka12 demuestran desconocimiento de esta enfermedad en proporciones de 89.7%10, 92.0%11 y 92.4%12, respectivamente, en médicos de primer nivel, sin diferencia estadísticamente significativa al compararlos con médicos de tercer nivel11. Además, los hallazgos de este tipo no se limitan a cuestiones teóricas, en tanto que, en Estados Unidos de América20 se evidenció que sólo 2% de las mujeres con fracturas vertebrales recibían diagnóstico previo de osteoporosis, y que entre las que lo recibían, sólo 36% se encontraban en tratamiento adecuado. De modo que, los hallazgos de este estudio se suman a las evidencias prexistentes en torno al aparente desconocimiento e incompetencia de los médicos de atención primaria para el diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis en el mundo, que, dicho sea de paso, se ha demostrado de forma distinta en cada ocasión, dificultando la comparación objetiva de los resultados obtenidos entre una y otras. En este sentido, dejando de lado los resultados generales en cuanto a la competencia clínica global de los participantes, la novedad de este estudio se encuentra en la exploración de ésta en las distintas áreas que componen este constructo, como la identificación de factores de riesgo, la identificación de datos clínicos, la interpretación de pruebas diagnósticas, la integración diagnóstica y la utilización de recursos terapéuticos, que en todos los casos demostraron medianas aproximadamente iguales a la mitad del valor teórico máximo de cada subescala, sin diferencias estadísticamente significativa entre los participantes de las distintas unidades médicas que fueron objeto de investigación.
En este escenario, por el contrario, existen numerosas publicaciones que reportan resultados de diversas intervenciones educativas de diferente índole para mejorar las prácticas clínicas en torno al manejo de la osteoporosis en médicos de atención primaria21-27, las cuales, si bien han informado mejoras estadísticamente significativas sobre las prácticas clínicas para el tratamiento de esta condición, ninguna ha logrado abatir completamente las malas prácticas o reducirlas a un 5% de error máximo aceptable en términos epidemiológicos, situación que ha sido explorada por otros autores a través de métodos cualitativos28, dilucidando que, los errores en este terreno, se pueden atribuir a confusiones respecto al uso de medicamentos, las similitudes entre el tratamiento de la osteoporosis y el de otras condiciones de salud, la dificultad en la lectura e interpretación de guías de práctica clínica que son referidas como poco didácticas, problemas para traducir los hallazgos de artículos científicos a la práctica clínica, y el énfasis dado a la prevención primaria de las enfermedades por sobre la prevención secundaria durante la formación de pre y posgrado en medicina28. Aspectos que, al parecer, no han sido considerados en las intervenciones documentadas para mejorar las prácticas clínicas para el manejo de la osteoporosis en primer nivel21-27.
Así pues, es admisible pensar que es posible que exista un problema generalizado en la formación de médicos sobre el diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis10-12,20-27, que podría ubicarse en los currículums o las técnicas didácticas empleadas durante la formación de pre y posgrado y educación continua18,28, que habrían de explorarse en el futuro dada la importancia económica, epidemiológica y social de esta condición1-8. En este tenor, dado el contexto descrito, tal argumento parece no estar influenciado por las limitaciones propias de este estudio, que circunscriben los resultados obtenidos a un lugar y tiempo específicos, ni a los potenciales sesgos de sistematización que pudieron haber ocurrido durante el desarrollo de la investigación, pese a que se implementaron estrategias de control de calidad por pares para asegurar el correcto llenado de las bases de datos.
CONCLUSIONES
Se puede concluir que, el nivel de competencia clínica de los médicos mexicanos de atención primaria para el manejo de la osteoporosis en el Instituto Mexicano del Seguro Social, en la zona metropolitana de Guadalajara, Jalisco, México, es inadecuado en más del 85% de los evaluados. Lo que, en esencia, concuerda con la literatura internacional prexistente10-12,20-27, que refiere problemas educativos similares, como desconocimiento y malas prácticas clínicas, en torno a esta condición en proporciones similares o superiores a la observada en este estudio, lo que lleva a suponer un problema generalizado. Si bien, estos problemas son susceptibles a ser disminuidos mediante diversas intervenciones educativas según la literatura existente21-27, no llegan a abatirse, por lo que los futuros estudios nacionales al respecto, habrán no sólo de revalorar la competencia clínica de los médicos de atención primaria para el manejo de esta condición como en el presente caso, sino que deberán documentar intervenciones educativas o de otra índole que tomen en consideración las áreas de oportunidad identificadas por las investigaciones precedentes28, para mejorar su efectividad más allá de valores de "p" significativos, y lograr prevalencias mínimas.
CONTRIBUCIÓN INDIVIDUAL
• CECP, MJOV, MGLBB, ACMM, MACB y MAZG:
Contribuyeron por igual en la concepción, diseño, redacción, recolección de datos y análisis de información de la investigación de la que se derivó el presente reporte.
• MAZG: Redactó el presente manuscrito y condujo el proceso editorial, con el visto bueno y aprobación de CECP, MJOV, MGLBB, ACMM y MACB para cada borrador hasta la obtención de la versión final y las galeradas.
